zm-online
01.03.05 / 00:15
Heft 05/2005 Medizin
Oft eine Diagnosefalle

Achtung Endokarditis

Gefährdete Patienten und ihre Ärzte sowie Zahnärzte müssen an Endokarditis denken, denn die frühzeitige Diagnose einer Endokarditis rettet Klappen und Leben!




Die Endokarditis ist eine entzündliche Erkrankung der Innenwand des Herzens (Endokard), die besonders in der Umgebung der Herzklappen durch die Besiedlung mit Bakterien oder Pilzen entsteht. Gelegentlich breitet sich die Entzündung auch auf Areale des übrigen Endokards oder der Innenwand einer großen Arterie aus. Unbehandelt ist die Endokarditis fast immer tödlich. Wenn sie zu spät diagnostiziert wird, treten lebensbedrohliche Komplikationen auf – wie Embolien – und es kann zu einer vollständigen Zerstörung der Herzklappe mit Entwicklung einer schweren Herzschwäche und sogar zum Tod kommen. In der Gesamtbevölkerung schwankt die Häufigkeit zwischen zehn und 50 Erkrankungsfällen pro eine Million Menschen pro Jahr. Unter den in Kliniken aufgenommenen Patienten liegt die Erkrankungshäufigkeit zwischen eine bis fünf pro 1 000 Patienten. Bei gefährdeten Patienten liegt die Häufigkeit jedoch deutlich höher.

Die Herzklappenoperation bei einer Endokarditis ist in folgenden Fällen erforderlich:

• bei Herzschwäche aufgrund einer schweren Schlussunfähigkeit (Insuffizienz) der durch die Endokarditis zerstörten Herzklappe,

• im Falle einer unkontrollierten Infektion mit Fieber und Entzündungszeichen für mehr als eine Woche nach Beginn der Antibiotika-Therapie,

• wenn eine bedeutsame Schlussunfähigkeit (Insuffizienz) der befallenen Herzklappe vorliegt,

• bei Abszess-Bildung durch Ausdehnung der Infektion in das umliegende Gewebe,

• bei großen Vegetationen (mehr als ein Zentimeter) mit bereits eingetretener Embolie.

“Nach Bypass-Operationen, nach dem Einsetzen eines Schrittmachers oder Defibrillators, nach Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp, Mitralsegelprolaps ohne Schlussunfähigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz) besteht kein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis."

Bakteriämie

Eine normale Herzinnenwand ist weitgehend resistent gegen die Ansiedlung von Bakterien. Erst wenn es durch besondere Bedingungen zu einer Schädigung kommt, bilden sich kleine Blutgerinnsel im Bereich der Herzklappen, an denen sich Bakterien festsetzen und zu einer Entzündung (Endokarditis) und Zerstörung der Klappe führen können. Diese mit Bakterien und Entzündungszellen durchsetzten Blutgerinnsel bezeichnet man als Vegetationen. Bei verschiedenen Eingriffen kann es zum Einschwemmen von Bakterien in die Blutbahn kommen. Die häufigsten Erreger unter den Bakterien sind die Streptokokken, die zunächst den Mund- und Rachenraum besiedeln. Häufig sind auch die Staphylokokken, die besonders bei Klappenträgern zu verheerenden Folgen führen, und die Enterokokken (Escherichia coli). Schon beim Zähneputzen können Bakterien mittels Gingivaläsionen in die Blutbahn eindringen. Auch bei gesunden Personen kommt es täglich mehrmals zum Auftreten einer wechselnden Anzahl von Bakterien im Blut. Solange die Herzinnenwand normal ist, werden diese Bakterien wieder aus dem Kreislauf entfernt und können sich nicht an den Klappen absetzen. Bei Patienten, die hingegen Defekte an den Herzklappen haben, können sich Bakterien dort an kleinen Blutgerinnseln einnisten. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn durch Eingriffe besonders viele Bakterien im Blut auftreten. Sie siedeln sich an diesen Defekten an, führen zu einer Entzündung und – falls nicht rechtzeitig eine Therapie eingeleitet wird – zu einer Zerstörung der Herzklappe. So kommt es zum Beispiel bei zahnärztlichen Eingriffen, die mit Zahnfleischbluten einhergehen, etwa bei Zahnsteinentfernung oder Zahnextraktionen, bei Operationen oder Eingriffen in den oberen Luftwegen, Entfernung der Mandeln oder auch Polypen zum Auftreten einer bedeutsamen Zahl von Bakterien, die ausreicht, um sich an geschädigten Herzklappen abzusetzen. Das erklärt, warum es so wichtig ist, dass Risikopatienten sich einer sorgfältigen Zahnhygiene unterziehen, und zwar mit täglich mindestens zweimaligem Zähneputzen einschließlich der Anwendung von Zahnseide oder Interdentalbürsten zur Reinigung der Zahnzwischenräume. Damit kann die Bakterienlast vermindert werden.

Auch bei Operationen im Bereich der Speiseröhre, des Magens und des Darms oder auch der Blase können so viele Bakterien in die Blutbahn geraten, dass sie sich an vorgeschädigten Herzklappen ansiedeln und Vegetationen bilden können.

Risikopatienten

Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben, eine Endokarditis zu entwickeln, sind vor allem Patienten, deren Herzinnenwand schon vorerkrankt war.

• Dieses sind angeborene Herzfehler oder erworbene Herzklappenerkrankungen sowie Patienten nach biologischem oder künstlichem Herzklappenersatz.

• Auch Patienten mit angeborenen Veränderungen der Herzklappen, zum Beispiel mit Mitralklappenprolaps und mit Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz), leben mit einem deutlich erhöhten Risiko, eine Endokarditis zu entwickeln.

• Sehr stark gefährdet sind heroinabhängige Patienten, besonders im Bereich der rechten Herzabschnitte,

• Patienten mit operierten Herzklappen (wiederhergestellte Herzklappen, biologische oder Kunststoff-Klappen siehe auch oben),

• Patienten, die schon eine Endokarditis durchgemacht haben,

• Patienten mit angeborenen Herzfehlern, die mit bläulicher Hautfärbung (zyanotisch) einhergehen, wie einem Ventrikelseptumdefekt, Aortenstenose, Pulmonalstenose, offenem Ductus arteriosus Botalli, Patienten mit rheumatischen oder nicht-rheumatischen erworbenen Herzfehlern, wie Mitralstenose, Mitralinsuffizienz, Aortenstenose, Aorteninsuffizienz und Patienten mit einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie.

• Patienten mit Tetralogie von Fallot oder mit systemisch pulmonalen Shunts haben ein hohes Endokarditis-Risiko.

Nach Bypass-Operationen, nach dem Einsetzen eines Schrittmachers oder Defibrillators, nach Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp, Mitralsegelprolaps ohne Schlussunfähigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz) besteht kein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis.

Medizinische Eingriffe, die eine Endokarditis- Prophylaxe mit Antibiotika erfordern, sind:

• zahnärztliche Eingriffe, die mit Zahnfleisch- Blutungen einhergehen, zum Beispiel Zahnsteinentfernung, Zahnextraktion, Zahnimplantation, Wurzelbehandlung

• Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie)

• chirurgische und diagnostische Eingriffe im Bereich der Atemwege, im Speiseröhren- Magen-Darm-Bereich, Blasen-, Harnwegsund Genitaltrakt

Erste Symptome der Erkrankung

Wenn es zu einer Besiedlung der Herzklappen mit Bakterien gekommen ist, zum Beispiel nachdem ein Zahn ohne Antibiotika- Prophylaxe gezogen wurde, tritt in den meisten Fällen Fieber auf. Das Fieber ist das erste und wichtigste Anzeichen für eine sich entwickelnde Endokarditis. Temperaturen zwischen 38°C und 39°C, oft verbunden mit Frieren, Schüttelfrost und nächtlichem Schwitzen, sind die ersten Anzeichen. Darüber hinaus können allgemeine Beschwerden wie Schwäche, Erschöpfung, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sowie Gelenkund Muskelschmerzen auftreten. Wenn es zu einer bedeutsamen Zerstörung der Herzklappen gekommen ist, kann es als Zeichen der Herzschwäche zu Atemnot sowie zu Schwellungen der Beine kommen. Ein alarmierendes Symptom sind Blutgerinnsel (Embolien), die sich in Form von Schlaganfällen, Sehstörungen, Gefühlsstörungen im Arm oder in den Beinen, Brust- oder Flankenschmerzen oder durch Blut im Urin ausdrücken können. Diese Embolien enthalten Bakterien und Blutgerinnsel und stellen abgebrochene Anteile der Vegetationen dar, die in der Blutbahn fortgeschwemmt werden. In der Haut können stecknadelkopfgroße, manchmal auch linsengroße, häufig schmerzhafte Knötchen mit bläulich-rötlicher Farbe auftreten, meistens an den Fingern, Handflächen und Fußsohlen. Auch dabei liegen kleine bakterielle Embolien zugrunde. Gelenkschmerzen sind häufige Begleitsymptome, ebenso Rückenschmerzen. Sie können durch Ansiedlungen von Bakterien in der Wirbelsäule verursacht sein.

Embolien können bei der Hälfte der Patienten auftreten und sind nicht selten ein erstes Anzeichen. Deshalb sollte bei Patienten mit Herzklappenfehlern, die einen Schlaganfall oder eine Embolie erleiden, immer eine Endokarditis ausgeschlossen werden.

Die beste Strategie: Vorbeugung

Damit es erst gar nicht zu einer Endokarditis kommt, ist bei allen gefährdeten Patienten eine Endokarditis-Prophylaxe bei entsprechenden Eingriffen, die mit einer Bakterieneinschwemmung ins Blut verbunden sind, erforderlich! Die Prophylaxe besteht in der vorbeugenden Gabe von Antibiotika.

Zusammenfassung

Die Endokarditis ist eine sehr ernst zu nehmende, schwerwiegende Erkrankung, die mit einer hohen Komplikationsrate verbunden ist. Bei rechtzeitiger Diagnosestellung hingegen kann durch eine gezielte, hoch dosierte, intravenöse Antibiotikatherapie unter engmaschiger kardiologischer, klinischer und echokardiographischer Kontrolle die Komplikationsrate gesenkt und die Endokarditis erfolgreich behandelt werden. Wird dadurch die Zerstörung der Herzklappe verhindert, kann eine sonst erforderliche Herzoperation vermieden werden.

Die Vorbeugung der Endokarditis hat einen hohen Stellenwert. Sie besteht in einer sorgfältigen Zahn- und Mundhygiene und der vorbeugenden Gabe von Antibiotika immer dann, wenn mit dem Eintreten von Bakterien in die Blutbahn zu rechnen ist.

Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf
Deutsche Herzstiftung
Vogtstraße 50
60322 Frankfurt am Main

Die Geschichte der Ruth K.

Die 65-jährige Ruth K. erkrankt um Weihnachten herum an einem grippalen Infekt mit Bronchitis. Da alle in der Umgebung die Grippe haben, führt sie dies ebenfalls auf die Grippe zurück. Sie erholt sich nicht. Sie leidet unter nächtlichen Schweißausbrüchen und Rückenschmerzen, die sie auf die Wechseljahre zurückführt.

Da seit vielen Jahren eine leichte bis mittelgradige Undichtigkeit der Aortenklappe (Aorteninsuffizienz) bei ihr bekannt ist, wird vom Hausarzt eine einfache Ultraschalluntersuchung des Herzens veranlasst, die keine Änderung der Aorteninsuffizienz zeigt. Die Schüttelfröste lassen jedoch nicht nach, Ruth K. fühlt sich schlapp und allgemein beeinträchtigt. Die Rückenschmerzen nehmen zu, so dass sie den Hausarzt erneut aufsucht. Ihm fällt die starke Beeinträchtigung der Patientin auf: Er überweist sie in die kardiologische Ambulanz des Herzzentrums zur Beurteilung und transösophagealen Untersuchung. Dabei findet sich eine Vegetation, das heißt ein mit Bakterien und Entzündungszellen durchsetztes Blutgerinnsel im Bereich der Aortenklappe. Die sofort bestimmten Entzündungsmarker zeigen eine starke Erhöhung des CRP. In den ebenfalls sofort angelegten Blutkulturen wachsen Streptokokken der Viridans-Gruppe. Damit ist die Diagnose der Aortenklappen- Endokarditis gesichert. Die Patientin wird entsprechend der Antibiotika-Testung mit hohen Dosen von Antibiotika intravenös stationär behandelt. Obwohl die Infektion auf die Antibiotika gut anspricht und sich die Entzündungsmarker bessern, nimmt die Aorteninsuffizienz zu, so dass Ruth K. sich akut einer Herzklappenoperation unterziehen muss. Die Rückenschmerzen werden ebenfalls durch eine Kernspin-Untersuchung der Wirbelsäule abgeklärt. Sie lassen sich auf eine weitere Komplikation der Endokarditis, nämlich durch eine Verschleppung von Bakterien in die Wirbelsäule, zurückführen.

Ruth K. wird erfolgreich operiert. Zurzeit ist sie in der Anschlussheilbehandlung. Die Entzündungsmarker sind alle normalisiert, und die Schmerzen in der Wirbelsäule sind ebenfalls verschwunden. Es ist noch einmal gut gegangen. Aber dieser günstige Ausgang wird in diesem Stadium der Erkrankung nicht von vielen Patienten erreicht. Deshalb: Die frühzeitige Diagnose rettet Klappen und Leben!

INFO

Vier Schritte

Die vier Schritte zur raschen Diagnose und optimalen Therapie der bakteriellen Endokarditis:

1. Schritt: Bei allen Patienten mit angeborenen oder erworbenen Herzfehlern oder nach Herzoperationen, die Fieber und unklare Beschwerden entwickeln, immer an Endokarditis denken! Den Verdacht erst dann aufgeben, wenn eine Endokarditis eindeutig ausgeschlossen ist.

2. Schritt: Bei Fieber, das länger als drei Tage anhält, immer Entzündungsmarker im Blut, wie CRP (C-reaktives Protein), und Blutbild bestimmen.

3. Schritt: Wenn das CRP erhöht ist, immer zwei Blutkulturen anlegen! Keine Antibiotikagabe vor Abnahme der Blutkulturen! Der Hausarzt kann keine Blutkulturen abnehmen. Er muss den Patienten dafür in geeignete Labors oder Kliniken überweisen.

4. Schritt: Wenn Blutkulturen ein Bakterienwachstum zeigen, sollte der Patient zur kardiologischen Betreuung in der Klinik zur weiteren Diagnostik und Behandlung aufgenommen werden. Neben der sorgfältigen klinischen Untersuchung, bei der auf Hinweise auf Embolien in der Haut, den Bindehäuten und den Augen sowie auf neue Herzgeräusche geachtet wird, muss immer eine Ultraschalluntersuchung von außen (so genanntes transthorakales Echokardiogramm) und ein Schluckechokardiogramm (so genanntes transösophageales Echokardiogramm) durchgeführt werden! Dabei wird nach Vegetationen, Hinweisen auf Abszesse, Klappenzerstörung und Schlussunfähigkeit der Klappe gesucht.

Die Antibiotikagabe in die Vene, die sich nach den Ergebnissen der Blutkulturen richtet, ist im Regelfall für vier Wochen erforderlich. Außerdem muss die Notwendigkeit für eine Klappenoperation abgeklärt werden.

Ein Merkblatt zum Thema Endokaditis ist anzufordern bei:

Deutsche Herzstiftung Vogtstraße 50, 60322 Frankfurt am Main, info@herzstiftung.de.



Mehr zum Thema


Anzeige