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16.09.11 / 00:10
Heft 18/2011 Zahnmedizin
Differentialdiagnostik einer hyperplastischen Gingivitis

Akute myeloische Leukämie




Eine 40-jährige Patientin stellte sich mit diffusen Zahnschmerzen im gesamten Mundbereich und Fieber bei ihrem Hauszahnarzt vor, der aufgrund einer entzündlich imponierenden Gingivaschwellung eine orale antibiotische Therapie mit Clindamycin® verordnete. Eine professionelle Zahnreinigung wurde nicht durchgeführt. Nachdem es in den Folgetagen zu einer deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Erbrechen und weiter ansteigender Körpertemperatur gekommen war, stellte sich die Patientin in der internistischen Notaufnahme eines peripheren Krankenhauses vor. In einer dort durchgeführten computertomografischen Untersuchung von Schädel und Hals zeigten sich multiple Granulome im Kieferbereich. Zusätzlich fielen in der laborchemischen Untersuchung neben einer Kreatininerhöhung von 6 mg/dl eine ausgeprägte Leukozytose von 160/nl und ein Thrombozytopenie von 30/nl auf. Die Patientin wurde zur weiteren Therapie an die Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Regensburg überwiesen.

Mit dem klinischen Verdacht auf eine beginnende Sepsis wurde die Patientin auf der operativen Intensivstation aufgenommen. Bei der klinischen Untersuchung präsentierte sich die 40-jährige Patientin in reduziertem Allgemein- und gutem Ernährungszustand mit desolatem Zahnstatus und hyperplastischer, geröteter Mundschleimhaut vor allem im Bereich der marginalen Gingiva. Diese war vulnerabel und wies eine erhöhte Blutungsneigung auf (Abbildung 1). In einer ergänzend durchgeführten Panoramaschichtaufnahme zeigten sich multiple nicht erhaltungswürdige Zähne als potentielle Infektherde (Abbildung 2). Schwerwiegende Vorerkrankungen, Allergien, eine regelmäßige Medikamenteneinnahme oder eine B-Symptomatik wurden von der Patientin verneint. Vergrößerte Lymphknoten konnten nicht palpiert werden. Die nochmals durchgeführte laborchemische Untersuchung bestätigte die bereits auswärts diagnostizierte Leukozytose (148/nl) und Thrombozytopenie (30/nl). Zusätzlich wurde im Differenzialblutbild ein hoher Blastenanteil manifest, woraufhin die Patientin bei Verdacht auf eine akute Leukämie umgehend in der Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie vorgestellt wurde. Dort konnte mittels Knochenmarkpunktion eine akute myeloische Leukämie vom myelomonozytären Typ (Fab M4) diagnostiziert werden (Abbildungen 3, 4 und 5), woraufhin eine chemotherapeutische Behandlung über Cytarabin, Daunorubicin und Mitoxantron eingeleitet wurde.

Diskussion

Eine Rötung respektive Schwellung der Gingiva ist in der Mehrzahl der Fälle auf ein inflammatorisches Geschehen als Folge einer insuffizienten Mundhygiene zurückzuführen [Gallipoli und Leach, 2007]. Auch bei unserer Patientin imponierte ein desolater Zahnstatus als mutmaßliche Ursache der Mundschleimhautveränderungen. Eine kalkulierte antibiotische Therapie zeigte jedoch keinerlei Erfolg. Auf eine professionelle Zahnreinigung wurde zum damaligen Zeitpunkt verzichtet. Ebenso ließ das Fehlen einer schmerzhaften Lymphknotenvergrößerung, wie sie im Rahmen einer massiven akuten Gingivitis regelhaft zu finden ist, einen entzündlichen Prozess als Ursache der Beschwerden unwahrscheinlich erscheinen. Zu den oralen Kardinalsymptomen einer akuten Leukämie werden Nekrosen beziehungsweise Ulzerationen, eine Gingivahyperplasie und eine vermehrte Blutungsneigung gezählt. Liegen – wie bei unserer Patientin dokumentiert – zwei der drei Leitsymptome vor, muss eine Leukämie differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden [Hellwig et al., 2009]. In Zusammenschau der laborchemischen Parameter kam daher eine hämatologischonkologische Grunderkrankung in Betracht.

Differenzialdiagnostisch muss bei einer Gingivahyperplasie neben einer entzündlichen oder einer neoplastischen Genese auch eine Medikamentennebenwirkung durch Einnahme von beispielsweise Antiepileptika, Immunsuppressiva oder Kalziumantagonisten [Samarasinghe, 2004] bedacht werden. Des Weiteren kann eine Gingivahyperplasie auch in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder systemischen Erkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus, Sarkoidose, Morbus Crohn) beobachtet werden [Gallipoli und Leach, 2007; Hellwig et al., 2009]. Unter Leukämie (griechisch: weißes Blut) versteht man Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, die erstmals 1845 von Virchow beschrieben wurden. Hierbei unterscheidet man chronische Verlaufsformen (CLL – chronisch lymphatische Leukämie, CML – chronisch myeloische Leukämie) von akuten Leukämien (ALL – akute lymphatische Leukämie, AML – akute myeloische Leukämie). Während die akute lymphatische Leukämie vorwiegend bei Kindern diagnostiziert wird, beträgt das mediane Erkrankungsalter bei der akuten myeloischen Leukämie 63 Jahre bei einer Inzidenz von 3/100 000. Zu den ätiologischen Risikofaktoren von akuten Leukämien zählen neben der Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen oder Chemikalien (Benzol, Zytostatika) vor allem hereditäre Faktoren (Trisomie 21) und hämatologische Vorerkrankungen (myelodysplastisches Syndrom, aplastische Anämie, myeloproliferatives Syndrom) [Herold, 2006]. Keine dieser Ursachen konnte jedoch bei unserer Patientin eruiert werden.

Im Rahmen der akuten myeloische Leukämie entwickelt sich eine klonale maligne Transformation einer multipotenten myeloischen Stammzelle mit daraus resultierendem, deutlich erhöhtem Anteil von unreifen Blasten im peripheren Blut. Entsprechend der von der Transformation betroffenen Zelllinie wird die akute myeloische Leukämie in diverse Subtypen entsprechend der FAB (French-American-British)-Klassifikation eingeteilt (Tabelle 1) [Herold, 2006].

Klinisch manifestiert sich die akute myeloische Leukämie in einer hämatopoetischen Insuffizienz (Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie) als Ausdruck einer Verdrängung des physiologischen Knochenmarks durch die Blasten. Zusätzlich können Knochenschmerzen, eine Lymphadenopathie oder diffuse Organinfiltrationen (Nieren, Haut, ZNS und mehr) beobachtet werden [Hermann et al., 2002]. Bis zu 40 Prozent der Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie präsentieren eine erhöhte Blutungsneigung der oralen Schleimhäute. Schleimhautulzerationen beziehungsweise eine Gingivahyperplasie, wie sie auch bei unserer Patientin diagnostiziert wurde, finden sich bei rund 25 Prozent der Patienten [Hou Gl et al., 1997]. Patienten mit den FAB-Subtypen M4 und M5 weisen sogar in bis zu zwei Dritteln der Fälle eine Gingivahyperplasie auf [Dreizen et al., 1983]. Darüber hinaus stellt bei fünf Prozent der Patienten eine Gingivahyperplasie die Erstmanifestation einer akuten myeloischen Leukämie dar [Demirer et al., 2007].

Diagnostisch ist bei einer akuten myeloischen Leukämie neben dem Differenzialblutbild insbesondere eine Knochenmarkbiopsie von entscheidender Bedeutung, mit deren Hilfe eine Zuordnung analog zur FAB-Klassifikation anhand von zytogenetischen, molekulargenetischen und immunologischen Parametern erfolgen kann [Hermann et al., 2002].

Die Therapie der akuten myeloischen Leukämie gliedert sich in zwei Strategien: erstens eine kausale Behandlung der blastären Zellen über eine Induktionschemotherapie mit Remissionsraten von bis zu 80 Prozent, an die sich eine Konsolidierungstherapie über zwei Jahre gegebenenfalls mit Durchführung einer allogenen Stammzelltransplantation anschließt, zweitens eine symptomorientierte Behandlung der Patienten im Sinne einer Infektionsprophylaxe beziehungsweise -therapie oder einer Substitution von Blutbestandteilen (Erythrozyten-, Thrombozytenkonzentrate). Die damit erzielbaren Fünf-Jahres-Überlebensraten variieren hierbei zwischen 20 und 60 Prozent vor allem in Abhängigkeit vom Zytogenetiktyp und weiteren Risikofaktoren (initiale Leukozytenzahl 20/nl, Lactatdehydrogenase 700 U/L, Alter 60 Jahre, Allgemeinzustand), die die Prognose zusätzlich verschlechtern [Herold, 2006].

Dr. Tobias Ach
Priv.-Doz. Dr. Dr. Martin Gosau
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
Tobias.Ach@klinik.uni-regensburg.de

Dr. Michael Rechenmacher
Klinik und Poliklinik für Hämatologie und
Internistische Onkologie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg

Fazit für die Praxis

• Bei einer Hyperplasie der Gingiva muss neben einer inflammatorischen Genese auch das Vorliegen einer systemischen Erkrankung oder eine Medikamentennebenwirkung bedacht werden.

• Das Vorliegen einer B-Symptomatik im Sinne von Fieber, Nachtschweiß und ungewolltem Gewichtsverlust (zehn Prozent des Körpergewichts in sechs Monaten) kann Zeichen eines malignen Geschehens sein.

• Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Leukämie ist die Anfertigung eines Differenzialblutbilds im Rahmen der Diagnosefindung von entscheidender Bedeutung.


Tabelle: FAB-Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie
FAB-Subtyp Bezeichnung Zytogenetische Abberationen
M0
akute myeloische Leukämie mit minimaler Differenzierung
M1
akute myeloische Leukämie ohne Ausreifung
M2
akute myeloische Leukämie mit Ausreifung t(8;21)
M3 akute Promyelozyten-Leukämie
(APL)
t(15;17)
M3v akute Promyelozyten-Leukämie,
mikrogranuläre Form
t(15;17)
M4
akute myelomonozytäre
Leukämie
M4Eo
akute myelomonozytäre
Leukämie mit Eosinophilie
inv(16)
M5a
akute Monoblasten-Leukämie
M5n akute Monozyten-Leukämie
M6
akute Erythroleukämie
M7
akute Megakaryoblasten-
Leukämie




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