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16.02.03 / 00:15
Heft 04/2003 Zahnmedizin
Wenn die Nase tropft

Akute und chronische Rhinosinusitis

Entzündliche Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen sind in den vergangenen Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Dies ist vor allem auf die Häufigkeit dieser Erkrankungen zurückzuführen. Für den Zahnarzt ist das Thema rund um die Nebenhöhlen spannend.




Alleine die Prävalenz der chronischen Rhinosinusitis (CRS) übersteigt nach Angaben des National Institute of Health (NIH) in den USA die der Volkskrankheiten „Arthritis“ und „Hypertonie“ [Kaliner et al. 1997]. In Deutschland wurde zwischen Juli 2000 und Juni 2001 bei 8 940 000 Patienten die Diagnose „Sinusitis“ und bei 219 000 die Diagnose „Polyposis nasi“ gestellt, die rund 12 000 000 Verordnungen nach sich zogen [Bachert et al. 2002].

Die CRS bedingt dabei nicht nur eine hohe Morbidität und somit direkte Kosten für Diagnostik und Therapie, sie ist auch für immense Kosten durch Folgeerscheinungen, wie die Arbeitsunfähigkeit der Betroffenen, welche auch im National Health Survey für den Berichtszeitraum 1994 in Amerika mit 85 000 000 Tagen angegeben wurde, verantwortlich [Kaliner et al. 1997]. Es muss daher davon ausgegangen werden, dass die Rhinosinusitis in westlichen Industrienationen zu den häufigsten Erkrankungen der dort lebenden Menschen zählt und erheblichen volkswirtschaftlichen Schaden verursacht.

Akute Rhinosinusitis

Definition:

Die akute Rhinosinusitis wird als Entzündung der Nebenhöhlen mit einem begleitenden Symptomkomplex definiert, der mit bis zu vier Krankheitsepisoden pro Jahr von weniger als acht Wochen Dauer bei Erwachsenen beziehungsweise weniger als zwölf Wochen bei Kindern andauert [International Rhinosinusitis Advisory Board 1997; Kaliner et al. 1997].

Ätiologie und Manifestationsformen:

Die akute bakterielle Rhinosinusitis entsteht in der Regel als Superinfektion aus einer viralen Infektion der oberen Atemwege, wobei eine Infektionsdauer von mehr als sieben bis zehn Tagen auf die Entwicklung einer Sinusitis hinweist [Rudack et al. 1998a]. Als Erreger der akuten viralen Rhinitis kommen als Auslöser in erster Linie Rhino-, Corona-, Influenza- und Adenoviren in Frage [Meyer-Breitling et al. 1990]. Die akute bakterielle Rhinitis wird vor allem durch Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Staphylococcus aureus bedingt, während Anaerobier vergleichsweise selten vorkommen [Meyer-Breitling et al. 1990] (vergleiche Erregerspektrum). Durch die physiologisch bestehenden Kommunikationen zwischen Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen werden entzündliche Prozesse fortgeleitet. Ob es im Rahmen einer akuten Rhinitis zu einer symptomlosen Begleitaffektion der Nebenhöhlen kommt, oder sich eine klinisch manifeste, akute Sinusitis entwickelt, hängt von verschiedenen Umständen ab. Als prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer Sinusitis gelten vorbestehende anatomische Stenosen im Bereich der Ostien wie auch des so genannten osteomeatalen Komplexes, Immunsuppression oder Immunschwächen verschiedener Genese, Eindringen von Wasser beim Schwimmen beziehungsweise solide Nasenfremdkörper [Messerklinger 1972; Hinni et al. 1992; Rudack et al. 1998a]. Die Intubationsrhinosinusitis stellt sich in der Regel nach vier- bis fünftägigernasotrachealer Intubation ein und wird als nosokomiale Infektion insbesondere bei abwehrgeschwächten Patienten gefürchtet [Caplan et al. 1982; Deutschman et al. 1986]. Ebenfalls rhinogen entsteht die Barosinusitis, die bei Druckschwankungen beim Fliegen oder Tauchen durch eine akute Abschottung der Nebenhöhlenausführungsgänge verursacht wird [Bolger et al. 1990].

Nicht rhinogene, akute Sinusitiden entstehen am häufigsten odontogen – durch radikuläre oder follikuläre Zysten, apikale Parodontitiden, infizierte, pulpitische oder gangränöse Zahnwurzelspitzenentzündungen oder aber Wurzelgranulome im Bereich der Oberkieferseitenzähne [Maresch et al. 1999]. Odontodentogene akute Kieferhöhlenentzündungen sind in der Regel durch Mund-Antrum-Fisteln bedingt (wie nach Zahnextraktionen und Wurzelspitzenresektionen), wobei die Infektion über eine nachfolgende oro-antrale Keimverschleppung entsteht.

Die akuten hämatogenen Sinusitiden manifestieren sich meist nur im Rahmen schwerster Allgemeinerkrankungen [Caplan et al. 1982; Clayman et al. 1991].

Klinische Manifestation und Erscheinungsbild:

Im Erwachsenenalter kommt es in absteigender Reihenfolge zu Erkrankungen des Sinus maxillaris, ethmoidales, frontalis und sphenoidalis [Messerklinger 1972]. Im Kindesalter ist die Manifestation vom Entwicklungszustand der Nasennebenhöhlen abhängig, so dass hier ist in erster Linie vor allem bei kleineren Kindern das Siebbeinzellsystem involviert ist (Infektion postnatal möglich, häufiger jedoch ab dem zweiten Lebensjahr) [Maurer et al. 1999]. Erkrankungen der Kieferhöhlen werden ab dem vierten Lebensjahr, der Stirnhöhle ab dem sechsten und der Keilbeinhöhle ab dem achten Lebensjahr beobachtet [Maurer et al. 1999].

Bei den rhinogenen Sinusitiden ist die Nasenatmungsbehinderung ein Hauptsymptom. Typisch sind meist starke Schmerzen über der/den jeweilige(n) Nebenhöhle(n) der homolateralen Gesichtshälfte, eine Hyperästhesie im Bereich der Nervenaustrittspunkte, eine Schmerzverstärkung beim Bücken, gelegentlich aber nur Druck- und Völlegefühle. Eine Ausnahme macht dabei die Sinusitis sphenoidales, deren Schmerzen häufig in die Schädelmitte und den Hinterkopf ausstrahlen. Darüber hinaus bestehen oft allgemeine Krankheitszeichen, wie Abgeschlagenheit und Fieber, aber auch systemische Entzündungszeichen (Leukozytose, erhöhte Blutsenkung, CRP-Anstieg).

Diagnostik:

Endoskopisch ist neben einer Schleimhautrötung und einer inflammatorischen Schwellung der Nasenmuscheln eine „Eiterstraße“ im mittleren Nasengang typisch.

Abstrich:

Die Leitlinien bei „Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege“ empfehlen eine mikrobiologische Diagnostik bei wiederkehrenden Beschwerden (Versagen einer kalkulierten Therapie), bei akuten Komplikationen einer akuten Sinusitis, bei Infektionen von Früh- und Neugeborenen sowie immunsupprimierten Patienten oder Haushaltsangehörigen (Herpesviridae) [Expertengruppe der Dt. Ges. f. Hygiene und Mikrobiologie 2000]. Als Methode der Wahl gilt dabei die Nebenhöhlenpunktion, die zum Beispiel als transnasale Kieferhöhlenpunktion jedoch aus klinischer Sicht erst nach erfolgloser, kalkulierter Antibiose gerechtfertigt ist [Expertengruppe der Dt. Ges. f. Hygiene und Mikrobiologie 2000]. Eine Alternative stellt die gezielte endoskopische Materialgewinnung aus dem mittleren Nasengang dar, wobei bei diesem Vorgehen Fehlinterpretationen durch Interferenzen mit der physiologischen Nasenflora möglich werden.

Bildgebung:

Die weitere apparative Diagnostik umfasst Übersichtsröntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen in okzipitofrontaler und okzipitomentaler Projektion, die konventionelle Tomographie, Aund B-Mode Sonographie und die (bevorzugt coronare) Computertomographie. Für eine akute Sinusitis spricht bei klinischen Beschwerden eine Spiegelbildung im Röntgenbild oder eine homogene Verschattung der Nasennebenhöhlen (Abbildung 2) [Dobson et al. 1996]. Schleimhautpolster (randständige Verschattungen) gelten dagegen als unspezifisch und werden auch häufig bei symptomlosen Personen zufällig nachgewiesen. Sonographische Untersuchungen können insbesondere beim Vorliegen eines Kieferhöhlenempyems hilfreich sein, ihre Aussagekraft jedoch ist insbesondere bei Kleinkindern umstritten [Dobson et al. 1996]. Ist im Rahmen einer akuten Rhinosinusitis eine Komplikation aufgetreten (wie orbitale Komplikationen), sollte umgehend eine Computertomographie coronaler und axialer Schnittführung unter Einschluss des Hirnschädels erfolgen [Caplan et al. 1982; Clayman et al. 1991]. Dadurch können ossäre Defekte oder Destruktionen, Mukozelen und intrakranielle Raumforderungen, aber auch deren Beziehung zur Sinusitis beurteilt werden.

Erregerspektrum:

Die nicht im Krankenhaus erworbene bakterielle Rhinosinusitis wird in bis zu 75 Prozent der Fälle durch Pneumokokken und Haemophilus influenzae verursacht (Abbildung 3) [Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership 2000; Frazier et al. 1986; Meyer-Breitling et al. 1990]. Weitere Erreger sind verschiedene andere Strepptokokken spp. (wie Streptococcus pyogenes, Peptostreptokokken), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobakterien, Enterobakterien, Klebsieella spp., P. aeruginosa und gelegentlich auch Legionella spp. [Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership 2000]. Die virale Rhinosinusitis wird insbesondere durch Rhinoviren, Para-/Influenzaviren und Adenoviren verursacht [Meyer-Breitling et al. 1990; Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership 2000] Bei den akuten Mykosen der Nasennebenhöhlen spielen insbesondere Aspergillus spp., Zygomyzeten, Phaeohyphomyzeten, hyaline Schimmelpilze, Sporothrix spp. und Mikrosporidien eine Rolle.

Komplikationen:

Unter den schweren Komplikationen sind die im Bereich der Orbita (Periostitis der Orbita, subperiostaler Abszess, periorbitales Ödem, Orbitalphlegmone) wegen der anatomischen Nachbarschaft der Augenhöhle zu den Nasennebenhöhlen am häufigsten (Abbildung 4) [Hytonen et al. 2000; Schramm et al. 1978]. Aber auch endokranielle Komplikationen (Epiduralabszess, Subduralabszess, Hirnabszess, Rhinogene Sinus-cavernosus-Thrombose, Meningitis) wurden bei etwa drei Prozent der in Universitätskliniken stationär behandelten Patienten mit schwerer Rhinosinusitis beobachtet [Clayman et al. 1991]. Hinweise auf eine beginnende/eingetretene endokranielle Komplikation geben verschiedene klinische Zeichen, wobei in absteigender Häufigkeit persistierendes Fieber (58 Prozent), starke Kopfschmerzen (42 Prozent), kognitive Störungen (29 Prozent), Nackensteifigkeit (16 Prozent) und Hirnnervenparesen (N. trigeminus, N. facialis (zwölf Prozent)) auftreten [Clayman et al. 1991]. Darüber hinaus sind die Osteomyelitis der flachen Schädelknochen und die Säuglingsoberkieferosteomyelitis gefürchtet [Hytonen et al. 2000].

Therapie:

Symptomatische Therapie

Bei der beginnenden akuten Rhinosinusitis kann in Abwesenheit systemischer Entzündungszeichen ein alleiniger symptomatischer Therapieversuch mit abschwellenden Nasentropfen oder so genannten „hohen Einlagen“ (mit Sympathikomimetika getränkte Wattebäusche, die im mittleren Nasengang eingelegt werden) ohne antibiotische Therapie erfolgen. Lokale, physiokochemische Therapiemaßnahmen (Wärmeanwendung mit Dampfinhalationen, Rotlicht, Mikrowelle) kommen ebenfalls zur Anwendung. Obwohl sich die vorgenannten Maßnahmen in der klinischen Praxis bewährt haben existiert jedoch kein Wirkungsnachweis auf evidenzbasierten Richtlinien für die akute Rhinosinusitis [Bachert et al. 2002].

Medikamentöse Therapie:

Bei schwereren Verlaufsformen mit systemischen Entzündungszeichen, bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen oder dem begründeten Verdacht auf eine bakterielle Nebenhöhleninfektion sollte umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie nach erwartetem Erregerspektrum erfolgen. Die primäre orale Antibiotikatherapie umfasst als Mittel der Wahl Aminopenicilline (wie Amoxicillin dreimal 1000 Milligramm) oder Cephalosporine der zweiten Generation (wie Cefuroximaxetil zweimal 250 Milligramm) über eine Therapiedauer von sieben bis zehn Tagen. In der HNOärztlichen Praxis werden jedoch auch mit guten Erfolgen Cotrimoxazol und Doxycyclin als preisgünstigere Alternativen eingesetzt. Bei Verdacht auf Infektionen mit Problemkeimen (wie Staphylococcus aureus, Moxarella catarrhalis, Pseudomonas spp.), die schon zum Teil durch die Cephalosporine der zweiten Generation erfasst werden, können Aminopenicilline mit Beta-Lactamasehemmstoffen beziehungsweise Fluorochinolone erforderlich werden [Meyer-Breitling et al. 1990; Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership 2000; Expertengruppe der Dt. Ges. f. Hygiene und Mikrobiologie 2000]. Bei komplizierten Verläufen oder dem Versagen der kalkulierten antibiotischen Therapie sollte eine Erreger- und Resistenzbestimmung erfolgen (vergleiche Abstrich).

Als adjuvante Therapeutika werden häufig Sekretolytika eingesetzt, wobei bislang kein evidenzbasierter Wirkungsnachweis durch Studien für die akute Rhinosinusitis erfolgt ist. Analgetika (insbesondere COX-Hemmer) können in Abhängigkeit von der Stärke der klinischen Symptomatik begleitend zur Schmerzbehandlung angewendet werden [Bachert et al. 2002].

Operative Therapie:

Operative Maßnahmen sind insbesondere bei Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen (Persistenz der Beschwerdesymptomatik) beziehungsweise bei Komplikationen der akuten Rhinosinusitis indiziert. Zur Sicherung des kausalen Zusammenhangs zur Rhinosinusitis und zur Operationsvorbereitung ist immer eine bildgebende Diagnostik erforderlich.

Zur Behandlung eines Kieferhöhlenempyems stehen zwei Typen der interventionellen Therapie zur Verfügung, die nach Abschwellen in Lokalanästhesie erfolgen können:

1. die scharfe Punktion über den unteren Nasengang,

2. die stumpfe Punktion über das natürliche Ostium im mittleren Nasengang (Assimakopoulos et al. 2001). Darüber hinaus besteht bei therapieresistenter Sinusitis frontalis die Option einer entlastenden Beckschen Bohrung [Berendes 1978]. Zur Sicherheit sollte vor einem solchen Eingriff immer eine seitliche Stirnhöhlenaufnahme zur Beurteilung der Tiefenausdehnung des Sinus angefertigt werden, um Verletzungen der Hinterwand beziehungsweise des Frontalhirns zu vermeiden. Das Punktat sollte möglichst unter sterilen Bedingungen gewonnen und in jedem Fall einer mikrobiologischen Begutachtung zugeführt werden.

Alle Komplikationen im Verlauf einer Rhinosinusitis erfordern eine umgehende Herdsanierung im Bereich der Nasennebenhöhlen über eine endonasal-endoskopische Operation oder einen Zugang von außen [Messerklinger 1972; Stammberger 1999; Stennert 2001]. Das Angehen der eigentlichen Komplikation sollte in Abhängigkeit von der Lokalisation in enger Zusammenarbeit mit den beteiligten Disziplinen (Neurochirurgie, Augenheilkunde, Kieferchirurgie) erfolgen.

Akut-rezidivierende und subakute Rhinosinusitis

Die subakute Rhinosinusitis ist die Manifestation persistierender minimaler bis mäßiger Entzündungszeichen der Nasennebenhöhlen, die längere Perioden andauern können. Häufige Symptome der subakuten Sinusitis sind klarer oder muköser post nasal drip (posteriore Rhinorrhoe), anhaltende nasale Obstruktion und Husten, die sich typischerweise in der Nacht verstärken [International Rhinosinusitis Advisory Board 1997]. Oft tritt kein oder intermittierend nur schwaches Fieber auf [Dohlman 1994]. Die akut-rezidivierende Rhinosinusitis ist definiert als Entzündung der Nebenhöhlen mit einem begleitenden Symptomkomplex, bei der pro Jahr mehr als vier akute Krankheitsepisoden auftreten, wobei sich außerhalb dieser Perioden eine vollständige Rückbildung der Symptomatik zeigt [Bachert et al. 2002].

Detaillierte immunologische Befunde fehlen zu diesen Typen von Rhinosinusitiden, so dass es zurzeit nicht möglich ist, festzulegen, ob es sich bei diesen beiden Verlaufsformen um Vorphasen einer chronischen Rhinosinusitis oder um eigenständige Krankheitsbilder handelt.

Chronische Rhinosinusitis

Definition:

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) bei Erwachsenen wird als Erkrankung definiert, die Symptome und klinische Zeichen einer Nasennebenhöhlenentzündung über mehr als acht Wochen erzeugt oder bei der es zu mehr als vier Episoden einer akuten Sinusitis im Jahr kommt, die länger als zehn Tage andauern, und bei der sich permanente Veränderungen im CT auch vier Wochen nach Abschluss einer adäquaten medikamentösen Therapie ohne Hinweis auf eine zwischenzeitliche erneute akute Infektion nachweisen lassen [Kennedy 2000; Kaliner et al. 199; International Rhinosinusitis Advisory Board 1997]. Bei Kindern verlängert sich die definitionsgemäß geforderte Erkrankungsdauer auf zwölf Wochen pro Jahr [Kaliner et al. 1997; International Rhinosinusitis Advisory Board 1997].

Klinisches Erscheinungsbild:

Die Symptome der chronischen Rhinosinusitis sind in absteigender Häufigkeit Nasenatmungsbehinderung, postnasal drip, Cephalgien, trockene Schleimhäute (Dry upper respiratory tract syndrome: DURTS) und asthmatische Beschwerden (siehe Abbildung 5) [Damm et al. 2002]. Die Lebensqualität ist bei fast allen Patienten durch diese Erkrankung hochgradig reduziert [Damm et al. 2002].

Ätiologie und Pathophysiologie:

Eine Vielzahl von Hypothesen wurden zu den pathophysiologischen Vorgängen bei der CRS aufgestellt, die anatomische Variationen, Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, Allergien und Umwelteinflüsse neben anderen Ursachen umfasst [Bachert et al. 1998]. Eine der wichtigsten Hypothesen wurde von Messerklinger als Konzept der „Aufgehobenen Drainage und verminderten Ventilation der Nebenhöhlen“ beschrieben und später von Stammberger weiterentwickelt und popularisiert [Messerklinger 1972; Stammberger 1986]. Hiernach entstehen die meisten Nasennebenhöhlenerkrankungen durch rhinogene Infektionen. Daher wird die chronische Rhinosinusitis bis heute vielfach als ein entzündlicher Prozess verstanden, der durch einen gestörten Abfluss und Minderventilation der Nasennebenhöhlen infolge einer bakteriellen oder viralen Infektion entsteht [Messerklinger 1972; Stammberger 1999]. Die Ursache der rezidivierenden Infektionen stellen nach dem Konzept von Messerklinger [Messerklinger 1972] Stenosen in Ausführungsgängen der Nasennebenhöhlen dar, die besonders häufig ihren Ausgang im Bereich des so genannten osteomeatalen Komplexes (mittlerer Nasengang und anatomisch enge Strukturen des vorderen Ethmoids) nehmen. Für die Entstehung der chronischen Sinusitis wird danach eine fortschreitende Obstruktion durch Vernarbungen im osteomeatalen Komplex (OMK) angenommen. Dies hat eine Abschottung der dahinter liegenden Nasennebenhöhlen zur Folge, wodurch es über verbesserte Wachstumsbedingungen zur gesteigerten Virulenz von saprophytären Keimen und erneuten Infektionen kommen soll [Messerklinger 1972; Stammberger 1986]. Das heute gültige Therapiekonzept der so genannten funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) beruht auf der operativen Beseitigung von Obstruktionen im osteomeatalen Komplex [Stammberger 1986; Stammberger 1999; Damm et al. 2001a].

Die von Messerklinger entwickelte Hypothese beschreibt im Wesentlichen den Pathomechanismus von rezidivierenden Infektionen der Nasennebenhöhlen, die bei allen Formen der chronischen Rhinosinusitis, auch bei den hyperplastischen Formen mit Nasenpolypen, durch Verlegung des OMK im fortgeschrittenen Stadium auftreten [Brook 1989]. Er charakterisiert insgesamt jedoch nur einen Teilaspekt der entzündlichen Abläufe, da wir auch nach operativer Sanierung der Entzündung und Erweiterung der anatomischen Stenosen häufig mit Rezidiven der CRS konfrontiert werden, die langfristige antiphlogistische Behandlungen mit topischen und systemischen Kortikosteroiden erforderlich machen [Damm et al. 1999a]. Daher kann die Entstehung der CRS nicht alleine auf „Infektionen“ zurückgeführt werden. Besonders deutlich wird dies bei der so genannten chronisch-hyperplastischen Verlaufsform mit Nasenpolypen (CHS/NP), wobei die Histologie dieser Untergruppe der CRS in 80 bis 90 Prozent der Fälle eine markante Gewebeeosinophilie zeigt [Stoop et al. 1993]. Daher muss hier von einer Interaktion mit weiteren entzündlichen Mechanismen ausgegangen werden, wie sie bei Allergien, Asthma oder der Aspirinsensitivität auftreten [Damm et al. 1999a; Bachert et al. 1998].

Chronische Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen

Im Gegensatz zur akuten Sinusitis ist die Bedeutung der bakteriellen Infektion bei subakuter und chronischer Sinusitis weniger sicher [Bachert et al. 1997]. Bei der chronischen Kieferhöhlenentzündung treten anaerobe Bakterien alleine oder als Mischinfektion mit anaeroben, fakultativ anaeroben, beziehungsweise aeroben Keimen (insbesondere Staphylococcus aureus) auf [Brook 1989; Penttila et al. 1997]. Parallel kommt es meistens auch zu einer Miterkrankung der vorderen Ethmoidalzellen und somit zu einer fortschreitenden Verlegung des osteomeatalen Komplexes [Messerklinger 1972; Stammberger 1986]. In den Schleimhäuten und den Sekreten der Patienten mit bakterieller Rhinosinusitis finden sich hauptsächlich neutrophile Granulozyten mit einem geringen Anteil an Eosinophilen, Mastzellen, oder Basophilen [Jahnsen et al. 1995]. Neben dem neutrophilen Infiltrat der Schleimhäute beobachtet man bei der chronischen Kieferhöhlenentzündung auch eine Anreicherung von mononukleären Zellen zusammen mit einer Hyperplasie der Becherzellen und der submukösen Drüsen, ein subepitheliales Ödem beziehungsweise eine Fibrose unterschiedlichen Ausmaßes [Jyonouchi et al. 2000]. Wichtigster Anteil der mononukleären Zellen sind T-Lymphozyten, die häufiger als CD8+- (Suppressor/zytotoxische T-Zellen) als CD4+-Subtyp (Helfer-T-Zellen) in Erscheinung treten, insbesondere bei ausgeprägter Gewebefibrose [Kamil et al. 1998]. Hohe Konzentrationen von Histamin und verschiedenen Leukotrienen (Ca, D4, and E4, Prostaglandin D) wurden im Sekret von Patienten mit CRS nachgewiesen und als Mastzellbeziehungsweise Basophilen-Aktivierung interpretiert [Georgitis et al. 1995]. Untersuchungen der Gewebezytokinkonzentrationen haben sich bei diesen Erkrankungen auf den neutrophilen Charakter der Entzündung konzentriert [Doyle et al. 1991]. Bei der chronischen Sinusitis maxillaris exprimieren extravaskuläre, polymorphonukleäre Zellen (PMN) proinflammatorische Zytokine (wie IL-1â m-RNA), gleichzeitig kommt es zu einer Hochregulierung von vaskulären Adhäsionsfaktoren (ICAM-1, E-Selektin) auf endothelialen Zellen [Tokushige et al. 1994]. Die humorale Immunantwort richtet sich auch gegen Lipopolysaccharide-( LPS)-Antigene der Erreger [Harada et al. 1988].

Chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen

Klinisch zeigen sich Nasenpolypen als blassgrau gestielte Ausstülpungen, die meistens vom mittleren Nasengang ausgehen und ausschließlich als chronische Krankheitsbilder auftreten [Damm et al. 1999a] (Abbildung 6). Unter dem Begriff „nasal polyps“ werden insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum alle Formen von Nasenpolypen zusammengefasst, wie die chronisch-hyperplastische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CHS/NP) oder der solitäre antrochoanale Polyp [Bachert et al. 1997]. Die histologische Aufarbeitung lässt eine grobe Auftrennung in eosinophile und neutrophile Polypen zu, wobei Nasenpolypen auch mehr ödematösen beziehungsweise fibrotischen Charakter besitzen können [Bachert et al. 1997; Damm et al. 1999a].

Chronisch hyperplastische Rhinosinusitis mit Polypen

(CHS/NP)

Polyposis nasi bedeutet das Auftreten von Polypen in der Nasenhaupthöhle. Meist besteht gleichzeitig eine chronische Rhinosinusitis, wobei die Nasenpolypen nur die „Spitze des Eisberges“ darstellen (siehe Abbildung 7) [Damm et al. 1999a]. Die Ätiologie der CHS/NP ist bis heute ungeklärt, obwohl unzählige Hypothesen zur Pathophysiologie geäußert wurden [Mygind 1990]. Das Vorhandensein hyperplastischer, geschwollener Mucosa verursacht die nasale Obstruktion. Polyposis nasi et sinuum ist ein Synonym für die chronisch hyperplastische Sinusitis mit Nasenpolypen. Insgesamt sollen etwa vier Prozent der Bevölkerung an Nasenpolypen leiden [Bachert et al. 1998]. Die CHS/NP gilt als multifaktorielles Krankheitsbild, das in bis zu 25 Prozent der Fälle mit einer Acetylsalicylsäureintoleranz, bis zu 40 Prozent mit einem intrinsischem Asthma und bis zu acht Prozent mit der zystischen Fibrose assoziiert auftreten kann [Bachert et al. 1998]. Als Samter’s Trias beziehungsweise Widal-Trias wird die Form der CHS/NP bezeichnet, die mit einem Asthma bronchiale und Aspirin-Intoleranz vergesellschaftet ist [Zeitz 1988]. Während einige Autoren immunologische Mechanismen, wie etwa eine Allergie gegen inhalative Allergene oder gegen Bakterienbestandteile, ätiologisch in Betracht ziehen, wird von anderen die Acetylsalicylsäure-( ASS)-Intoleranz in den Vordergrund gestellt [Simon et al. 1997]. Nach heutigem Kenntnisstand muss man davon ausgehen, dass eine Reihe von verschiedenen ätiologischen Faktoren die Formation der vorwiegend eosinophilen Nasenpolypen induzieren können und die CHS/NP daher nicht als einheitliches Krankheitsbild verstanden werden darf [Damm et al. 1999a]. Bis heute stehen daher sowohl zur Ätiologie als auch zu den exakten Pathomechanismen viele Fragen offen [Bachert et al. 1998].

Zum histologischen Bild der diffusen CHS/NP gehört neben Ödem und Fibrose eine markante Gewebeeosinophilie in 65 bis 90 Prozent der Fälle, der eine zentrale Bedeutung für die Pathogenese zugeschrieben wird [Stoop et al. 1993]. Gleichzeitig infiltrieren auch Makrophagen, mononukleäre Zellen, dendritische Zellen, Basophile und Lymphozyten die Polypen [Stoop et al. 1993]. Blutgefäße sind vermindert, ebenso oftmals die Zahl der Drüsen bei dem geschädigten Epithel [Stoop et al. 1993]. Infolge einer chronischen Entzündungsreaktion ist die Anzahl der antigenpräsentierenden Zellen, wie etwa der Makrophagen oder der dendritischen Zellen, erhöht. Auch das Epithel selbst wird teilweise MHCKlasse-II positiv und funktioniert dann als antigenpräsentierender Zellverband [Jahnsen et al. 1999].

Das Auftreten einer Gewebeeosinophilie wurde seit Mitte des letzten Jahrhunderts nicht selten mit einer allergischen Reaktion gleichgesetzt, so dass auch die Ursache von Nasenpolypen in einer Atemwegsallergie gesehen wurde. Seitens der Immunregulation wird heute dem Zytokin IL-5 eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und Unterhaltung der „Eosinophilie“ bei der chronischhyperplastischen Rhinosinusitis zugeschrieben [Bachert et al. 1998]. Dieses Zytokin kann das Überleben von Eosinophilen im Gewebe verlängern und besitzt gleichzeitig starke chemotaktische Eigenschaften für diese Zellen. Darüber hinaus sind aber auch andere Zytokine, Chemokine und Wachstumsfaktoren (RANTES, Eotaxin, IL-1â, TNFá, IL-6, IL-13 und GM-CSF) an der Entzündungsreaktion beteiligt [Damm et al. 2000a; Hamilos 2000; Bachert et al. 2000; Mygind et al. 2000]. Das weitgehende Fehlen von IL-4 in Nasenpolypen, dem Schlüsselzytokin der Typ-I-Allergie,spricht heute aus immunologischer Sicht gegen deren „allergische“ Ätiologie [Damm et al. 2000a; Damm et al. 1999b; Bachert et al. 1998]. Auch epidemiologische Daten unterstützen eine allergische Genese von Nasenpolypen nicht, da allergische Sensibilisierungen nur bei etwa 50 Prozent der Patienten mit der CHS/NP nachweisbar sind [Damm et al. 2000b]. Da die Sensibilisierungsrate bei der CHS/NP die der Normalbevölkerung signifikant übersteigt, könnte die allergische Rhinitis als Co-Faktor in Erscheinung treten, wobei die Interaktion zwischen diesen beiden Krankheitsbildern über gemeinsame inflammatorische Teilstrecken (wie über die Th2-Zytokine IL-5 oder IL-13) entstehen kann [Damm et al. 2000b].

Neueste Daten zeigen jedoch, dass die Ursache der CHS/NP bei der Mehrzahl der Patienten möglicherweise auf eine überschießende Reaktion gegen die im nasalen Microenvironment der Schleimhaut lebende Keimflora, die im Wesentlichen durch verschiedene Pilze, Bakterien und deren Produkte (wie Enterotoxine) charakterisiert wird, zurückzuführen sein könnte [Bachert et al. 2000; Damm et al. 2001b]. Weitere Untersuchungen sind jedoch notwendig, um die vorgenannten Hypothesen zu konsolidieren.

Antrochoanal Polyp

Der antrochoanale Polyp wird als Polyp definiert, der sich in der Kieferhöhle bildet und durch das akzessorische Ostium in die Nasenhaupthöhle wächst, sich aber durch seine Lokalisation von der Polyposis nasi unterscheidet [Stammberger 1999]. Histologisch ist er durch die Infiltration verschiedener Entzündungszellen, vor allem neutrophiler Granulozyten, Stromaödem und einer Reduktion der Drüsen in der Submukosa gekennzeichnet [Mygind 1990, Min et al. 1995]. In den Homogenisaten dieser Polypen wurde kein IL-5-Protein gefunden [Rudack et al. 1998b]. Stattdessen konnten erhöhte Konzentrationen der proinflammatorischen Zytokine IL-1b IL-6 und IL-8 beobachtet werden [Rudack et al. 1998b]. Es könnte daher möglich sein, dass sich Choanalpolypen nicht nur histologisch, sondern auch durch ihr Zytokinmuster von beidseitigen eosinophilen Polypen differenzieren lassen.

Allergic fungal sinusitis

Die „Allergic fungal sinusitis“ wurde 1983 von Katzenstein et al. beschrieben [Katzenstein et al. 1983]. Dieses Krankheitsbild ist von invasiven und nicht invasiven Formen (wie Myzetom, indolente mykotische Rhinosinusitis) der Mykosen des Nasennebenhöhlensystems abzugrenzen [Streppel et al. 1999]. Es handelt sich definitionsgemäß um „eine allergische Reaktion eines immunkompetenten Wirts gegen Allergene von Pilzen, die in der Nase wachsen“ [Kuhn et al. 1998]. Dieses Krankheitsbild wird bisher nur durch klinische, mikrobiologische und histologische Parameter definiert. Der typische intraoperative Befund zeigt NP und braune bis dunkelgrüne Schleimmassen in den Nasennebenhöhlen [Kuhn et al. 1998]. Die histologische Untersuchung zeigt in der HE-Färbung extramuköses Exudat des so genannten „allergischen Schleims“, eine starke Eosinophilie und Charcot-Leyden Kristalle [Ponikau et al. 1999]. Die CT-Bilder zeigen den allergischen Schleim als hyperdense Regionen. Im Allergietest lässt sich eine Hypersensitivität gegen Schimmelpilze nachweisen (umstritten) [Ponikau et al. 1999]. Die mikrobiologische Kultur weist eine Schimmelpilzbesiedelung der Nase/Nebenhöhlen nach (häufig Aspergillus spp., Penicillium spp., Bipoalaris spp.) [Ponikau et al. 1999].

Diagnostik: Die Basisdiagnostik bei der chronischen Rhinosinusitis umfasst eine Endoskopie der Nasenhaupthöhlen und eine Schnittbildgebung. Neben einer Computertomographie (coronar und axial) kann auch eine Kernspintomographie erfolgen, die bei bestimmten Fragestellungen (wie Mykosen) zusätzliche Informationen erbringt. Die Aussagekraft von konventionellen Röntgenaufnahmen ist bei der CRS eher als gering einzustufen, so dass deren Indikation im Wesentlichen nur noch bei der akuten Sinusitis beschränkt wird. Die Zusatzdiagnostik umfasst die Allergiediagnostik, mikrobiologische Untersuchungen, Nasenzytologie, Saccharintest, elektronenmikroskopische Untersuchungen (Ausschluss Zilienfunktionsstörung) sowie Schleimhautbiopsien (Differentialdiagnose invertiertes Papillom).

Therapie: Zur Therapie der chronischen Rhinosinusitis stehen medikamentöse und operative Strategien zur Verfügung. Die Indikation für eine operative Therapie ergibt sich erst nach erfolgloser konservativer Vortherapie.

Medikamentöse Therapie

Zur topischen Steroidtherapie finden sich 14 placebokontrollierte Doppelblindstudien in der Literatur, die alle über eine signifikante Wirkung auf die untersuchten Symptome beziehungsweise die Rückbildung der Nasenpolypen in der Verumgruppe berichteten. Die Rückbildung der Polypen wurde meistens durch den Vergleich von endoskopischen Befunden ermittelt. Da keine dieser Studien mit bildgebenden Verfahren gearbeitet hat, kann der Einfluss der lokalen Steroidtherapie auf die Entzündungsreaktion in den Nebenhöhlen zurzeit nicht beurteilt werden.

Im Vergleich zu unzähligen Studien zur Antibiotikawirksamkeit bei der akuten Sinusitis finden sich in der gesamten Literatur nur zwei Untersuchungen zur Effektivität von systemischen Steroiden, die mit bildgebenden Verfahren gearbeitet haben [Damm et al. 1999c]. In einer Studien haben wir die Wirksamkeit einer über 14 Tage absteigenden oralen Fluocortolon-Medikation (Gesamtdosis von 700 Milligramm) zusammen mit einer topischen Steroidgabe bei Patienten mit ausgedehnter CHS/NP untersucht. Die Rückbildung der Entzündung in der Nase und den Nebenhöhlen wurde durch einen digitalen Vergleich der Befunde auf Kernspintomogrammen vor und nach Ende der Therapie analysiert. Zusammenfassend konnten im Mittel 40 Prozent der entzündlichen Veränderungen zurückgebildet werden, wobei es bei keinem Patienten zu einer 100-prozentigen Rückbildung kam. Das Zurückbleiben von inflammatorischem Gewebe, insbesondere in der Siebbeinregion, ist häufig der Ausgangsort des erneuten Aufflammens der Entzündung nach Absetzen der antiphlogistischen Therapie.

Operative Therapie

Bleibt eine dauerhafte Besserung der Beschwerden im Anschluss an eine konservative Therapie aus, ist ein chirurgisches Vorgehen bei der CRS indiziert.

Die funktionelle, endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie basiert auf den Arbeiten von Messerklinger [Messerklinger 1972]. Das Ziel der Operation ist die Wiederherstellung des mukoziliären Transports und der Ventilation der Nasennebenhöhlen. Seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde eine große Zahl von Modifikationen bei der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie beschrieben, die wesentlichen Techniken stammen dabei von Messerklinger, Wigand, Stammberger, Kennedy und Stennert [Messerklinger 1994; Stammberger 1999; Wigand 1981; Kennedy 1985; Stennert 2001]. Postoperativ sind jedoch insbesondere bei ausgedehnten, chronischen Rhinosinusitiden (Erkrankung von mehreren Nasennebenhöhlen), der CHS/NP oder bei Patienten mit Analgetikaintoleranz langfristige antiphlogistische Therapiemaßnahmen (topische Steroide) zur dauerhaften Kontrolle der Entzündungsreaktion in den oberen Atemwegen notwendig.

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
(Direktor Univ.-Prof. Dr. E. Stennert)
Universitätsklinikum zu Köln,
Josef Stelzmann Str. 9, 50931 Köln

Korrespondenz:
Priv. Doz. Dr. med. Michael Damm
Hals-Nasen-Ohren-Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9, 50931 Köln
E-Mail: michael.damm@uni-koeln.de

Abkürzungen im Text und Abbildungen

DURTS = Dry upper respiratory tractsyndrome

spp. = Spezies

OMK = osteomeataler Komplex

FESS = funktionelle, endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie

CHS/NP = chronisch-hyperplastischen Sinusitis mit Nasenpolypen

PMN = polymorphonukleäre Zellen

IL = Interleukin

ICAM-1 = Intercellular adhesion molecule

E-Selektin = Adhäsionsmolekül

RANTES = Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed and Secreted



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