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01.02.12 / 12:00
Heft 03/2012 Der aktuelle klinische Fall
Sjögren-Syndrom

Autoimmun bedingte Xerostomie




Markus Hullmann, Martin Gosau, Florian Weber, Torsten E. Reichert

Eine 50-jährige Patientin wurde uns durch den behandelnden zahnärztlichen Kollegen aufgrund einer seit mehreren Jahren bestehenden Xerostomie bei bekannter rheumatoider Arthritis vorgestellt. Neben einer Austrocknung der Mundschleimhäute mit entsprechenden Sprech- und Schluckbeschwerden gab die Patientin ein Fremdkörpergefühl im Bereich der Augen an.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich das Oberflächenrelief der Lippen und der Zunge infolge der verminderten Speichelsekretion vergröbert (Abbildung 1). Die Zähne wiesen eine starke Abrasion okklusal beziehungsweise inzisal auf. Zusätzlich fanden sich Zahnhalsfüllungen im Seitenzahngebiet als Zeichen einer erhöhten Kariesanfälligkeit (Abbildung 2). Eine Schwellung oder Druckdolenz der großen Speicheldrüsen ließ sich nicht nachweisen. Ein Speicheltest objektivierte die reduzierte Sekretionsleistung der Speicheldrüsen mit einer Speichelfließrate unter 0,7 ml/min (Normwert 1 ml/min), nachdem die Patientin angehalten worden war, fünf Minuten auf einem Paraffinstück zu kauen und den gebildeten Speichel in einen Messbehälter zu geben. Mithilfe von pH-Indikatorstreifen konnte außerdem eine niedrige Pufferkapazität nachgewiesen werden (normaler pH unter Stimulation kleiner 7,0 bis 7,2). Unter Verwendung des Schirmer-Tests konnte die verminderte Sekretionsleistung der Glandulae lacrimales nachgewiesen werden. Aufgrund der Symptomkombination aus Keratokonjunktivitis sicca und Xerostomie wurde ein Sjögren-Syndrom angenommen. Zur Objektivierung der Diagnose erfolgte die Exstirpation von drei Glandulae labiales mit dem Ziel der histopathologischen Aufarbeitung über eine vertikale Schnittführung im Bereich des Unterkiefervestibulums (Abbildungen 3 und 4).

Im histopathologischen Bild ließ sich eine Fibrose des Interstitiums des Speicheldrüsenparenchyms mit kleinfokalen, lymphoplasmazellulären, periduktal akzentuierten Infiltraten erkennen (Abbildung 5). Der pathologische Befund einer chronischen, lokal sklerosierenden Sialadenitis war gut mit einer Autoimmun-Sialadenitis vereinbar.

Die Therapie erfolgte symptomorientiert mit Augentropfen und Speichelersatz. Zusätzlich wurden frühzeitige präventive zahnärztliche Maßnahmen empfohlen, um eine Progredienz der Zahnabrasionen und weiteren Kariesbefall zu verhindern.

Diskussion

Das Sjögren-Syndrom stellt eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung der Bindegewebe mit einer Prävalenz von 0,2 Prozent in der erwachsenen europäischen Bevölkerung dar [Hansen und Dörner, 2010]. 90 Prozent der Erkrankten sind Frauen. Für das Erkrankungsalter werden zwei Erkrankunsgipfel – einmal zwischen dem 20. und dem 40. und nach dem 50. Lebensjahr – beschrieben [Kassan und Moutsopoulos, 2004]. Charakteristisch für das Krankheitsbild ist eine lymphozytäre Infiltration der Gewebe exokriner Drüsen. Dies führt zu einer Dysfunktion der Speichel- und der Tränendrüsen mit einer daraus resultierenden Hyposekretion und Ausbildung einer Keratokonjunktivitis sicca und einer Xerostomie. Bei einem Drittel der Patienten findet sich zusätzlich eine extraglanduläre Manifestation. Hierzu gehören die Autoimmunhepatitis, die interstitielle Pneumonie und die interstitielle Nephritis [Hansen und Dörner, 2010].

Das Sjögren-Syndrom kann isoliert oder mit anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (beispielsweise rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes) assoziiert auftreten. Das klinische Erscheinungsbild ist durch eine Vergrößerung der Glandula Parotis oder der submandibulären Drüsen in 20 bis 30 Prozent der Fälle bei gleichzeitiger Reduktion des Speichelflusses gekennzeichnet. Zusätzlich werden Arthralgien und Fatigue beobachtet. Eine Raynaud-Symptomatik mit Minderperfusion der Akren kann ebenfalls auftreten [Kassan und Moutsopoulos, 2004]. Intraoral findet sich eine vermehrte Neigung zur Karies insbesondere im Bereich des Zahnhalses, der Schneidekanten und der Zahnhöcker. Aufgrund der Mundtrockenheit bestehen ein erhöhtes Risiko einer Candidainfektion und oftmals Probleme beim Schlucken und Sprechen. Patienten mit Sjögren-Syndrom weisen ein 18-fach erhöhtes Risiko zur Ausbildung eines Non-Hodgkin-Lymphoms gegenüber der Normalpopulation auf [von Bültzingslöwen et al., 2007]. Die Ursache hierfür wird in einer chronischen Antigen-Stimulation gesehen, die zur lymphoiden Entartung insbesondere der B-Zellreihe führt [Zenone, 2011].

Als mögliche Trigger des Erkrankungsausbruchs werden Östrogendefizite und Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus oder HCV diskutiert [Mariette und Gottenberg, 2010].

Die Diagnose stützt sich auf eine ausführliche Anamnese, die Klinik sowie spezifische Laborparameter und schließlich den histopathologischen Befund. Dazu gehören die subjektiven Symptome Mundtrockenheit und trockene Augen sowie die objektivierbaren Parameter Speichelflussrate, Tränensekretionsrate, Biopsie der Speicheldrüsen (hierfür bieten sich die kleinen Speicheldrüsen der Unterlippe aufgrund der guten Erreichbarkeit und des geringen Risikoprofils an), Testung auf Autoantikörper gegen das Sjögren-Syndrom-assoziierte Antigen-A (anti-SS-A, anti-Ro) oder Antigen-B (anti-SS-B, anti-La) (Tabelle 1).

Neue Ansätze der Therapie stützen sich auf die Hemmung der Typ-I-Interferon-Sekretion oder eine Hemmung der B-Zellaktivität, sind aber noch nicht zur klinischen Anwendung gereift [Mariette und Gottenberg, 2010]. Die bislang etablierten Verfahren sind vor allem symptomorientiert (Tabelle 2). In der Behandlung der oralen Symptome steht eine regelmäßige Kontrolle des Zahnstatus bei erhöhter Kariesneigung und verstärkter Parodontalschädigung aufgrund des Verlusts der Spülfunktion, des Säurepuffers und der antimikrobiellen Eigenschaften des Speichels im Zentrum. Als Intervall zur zahnärztlichen Kontrolle werden drei Monate angegeben [Fox und Liu, 2006]. Präventive Maßnahmen, wie eine regelmäßige Fluoridierung des Zahnschmelzes, sind wesentlich.

Neben handelsüblichen fluoridhaltigen Zahnpasten können bei fortgeschrittener Hyposalivation Fluoridgele und höher konzentrierte Fluoridpasten mit einem Gehalt von 0,4 bis 1,25 Prozent verwendet werden. Die Patienten sollten initial dazu angehalten werden, schleimhautirritierende Substanzen wie Kaffee, Alkohol oder Nikotin zu meiden. Mundtrockenheit verursachende Medikamente (beispielsweise Histamine, Anticholinergika) sollten reduziert oder abgesetzt werden [Thanou-Stavraki und James, 2008]. Wichtig zur Prävention oraler Infektionen und zur Verbesserung des Patientenbefindens ist die Applikation von Speichelsubstituten, die als Sprays, Mundspülungen oder Gele angeboten werden. Eine regelmäßige Flüssigkeitszufuhr mit zucker- und säurefreien Getränken kann bereits eine deutliche Verbesserung der Xerostomie erreichen. Daneben ist eine Stimulation der Restfunktion der Speicheldrüsen entscheidend. Dies kann über einfache Mittel wie zuckerfreie Kaugummis oder komplexere Methoden wie eine Elektrostimulation erfolgen [Mavragani und Moutsopoulos, 2007]. Als medikamentöse Supportiva stehen verschiedene cholinerge Agonisten zur Verfügung (Pilocarpin und Cevilmeline), die eine erhöhte Salivation bewirken können. Pilocarpin wirkt dabei über eine Stimulation der muskarinergen M3-Acetylcholinrezeptoren und fördert neben dem Speichelfluss auch die Sekretionsleistung der Tränen- und Schweißdrüsen. Die Applikation erfolgt dabei systemisch durch orale Gabe von Pilocarpin in einer Dosis von 5 mg viermal/Tag. Nebenwirkungen der Behandlung sind direkt auf den cholinergen Effekt des Medikaments zurückzuführen und umfassen Nausea, Kopfschmerzen, verstärktes Schwitzen, Bauchschmerzen, erhöhten Harndrang und Palpitationen [Porter et al., 2004].

Im Falle einer auftretenden Candidainfektion ist eine topische antifungale Therapie indiziert. Diese kann mithilfe von nystatinhaltigen Lutschtabletten oder antifungalen Spüllösungen durchgeführt werden. Die Applikation sollte zunächst auf eine Woche beschränkt sein und bei Bedarf verlängert werden. Als Wirkstoffe in Lösungsform stehen Ketoconazol (200 bis 400 mg/Tag), Fluoconazol (50 bis 100 mg/Tag) und Itraconazol (100 mg/Tag) zur Verfügung [Pedersen et al., 2005]. Neben dem Befall der oralen Mundschleimhaut muss bei weiblichen Patienten immer auch eine mögliche vaginale Manifestation durch verminderte Sekretion berücksichtigt werden, die sowohl zu einer Dyspareunie als auch zu einer vaginalen Candidiasis führen kann. Hier kann eine lokale Therapie mittels Östrogenpräparaten oder Antimykotika Linderung verschaffen [Hansen und Dörner, 2010].

Eine Heilung des Autoimmunleidens ist bislang nicht möglich.

Dr. Markus M. Hullmann
Prof. Dr. Dr. Martin Gosau
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
markus.hullmann@klinik.uni-regensburg.de

Florian Weber
Institut für Pathologie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg

Fazit für die Praxis

• Bei anhaltender Mundtrockenheit sollte eine Vorstellung des Patienten beim Facharzt zum Ausschluss einer Autoimmunsialadenitis erfolgen.
• Patienten mit Xerostomie bedürfen einer guten zahnärztlichen Betreuung, um der erhöhten Kariesneigung und reduzierten Abrasionsfestigkeit des Zahnschmelzes entgegenzuwirken.
• Die Erkrankung kann weitere extraorale Manifestationen zeigen, die eine rheumatologische, ophthalmologische und gynäkologische Mitbetreuung notwendig machen.



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