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01.05.11 / 00:11
Heft 09/2011 Zahnmedizin
Differentialdiagnostik pigmentierter Schleimhautläsionen

Benigne Melanosis am Gaumen




Eine 42-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt zur weiteren Diagnostik bei einer pigmentierten Veränderung der Gaumenschleimhaut überwiesen. Der Befund war klinisch völlig symptomlos, insofern war es nicht überraschend, dass die Patientin selbst über den Zeitraum der Entstehung keine Angaben machen konnte.

Die bräunliche, nicht erhabene und nicht indurierte Schleimhautveränderung (Abbildung 1) lag paramedian am Gaumen und damit in einer Region, die nicht typisch für die Einsprengung von Metallpartikeln, beispielsweise bei der Entfernung von prothetischen Restaurationen, ist. Die Pigmentverteilung innerhalb der Läsion stellte sich etwas unregelmäßig dar, der Übergang zum Umgebungsgewebe war fließend. Pathologische Gefäßzeichnungen als Zeichen einer Angio-Neogenese und damit als Hinweis auf eine neoplastische Ursache fanden sich nicht. Auch Entzündungssymptome, beispielsweise als Zeichen einer chronischen irritativen Genese, fanden sich nicht. Frühere Verletzungen am Gaumen, als Ursache von Hämosiderinablagerungen, die ebenfalls langzeitig bräunlich imponieren können, ließen sich anamnestisch nicht eruieren. Die Frage nach gastrointestinalen Beschwerden oder Stoffwechselerkrankungen negierte die Patientin.

Da die Ursache der Läsion unklar blieb, wurde die Schleimhautveränderung nachfolgend lokal exzidiert. Histologisch (Abbildung 2) ergab sich erfreulicherweise das typische Bild einer Melanosis der Gaumenschleimhaut. Hierbei handelt es sich um eine harmlose Normvariante ohne Krankheitswert, die durch eine Vermehrung von Melanozyten und durch eine verstärkte subepitheliale oder intraepitheliale Einlagerung von Melanin entsteht. Zum Vergleich zeigt Abbildung 3 die völlig andere Morphologie eines malignen Melanoms mit Melan-Apositiven Tumorzellen. Deutlich erkennbar sind hier die irregulären Formen und Größen der Zellkerne und zahlreiche Mitosen.

Diskussion

Pigmentierungen der Mundschleimhaut sind häufig vorzufinden. Sie können durch eine Vielzahl pathologischer Veränderungen hervorgerufen werden und führen daher regelhaft zu diagnostischer Unsicherheit. Wie bereits früher im Rahmen dieser Fortbildungsserie dargestellt [Kunkel und Reichert, 2004], liegt die zentrale Problematik der pigmentierten Läsionen in der Abgrenzung gegenüber einem malignen Melanom der Schleimhaut.

Diese Abgrenzung ist schwierig, da es keine eindeutigen klinischen Kriterien für die Abgrenzung zwischen malignen und nichtmalignen pigmentierten Läsionen gibt. Insofern empfiehlt es sich, alle fokalen pigmentierten Schleimhautläsionen mit unbekanntem Entstehungszeitraum und unklarer Ätiologie grundsätzlich bioptisch abzusichern.

Von dieser Grundregel sollte nur dann abgewichen werden, wenn die Ursache einer pigmentierten Läsion plausibel und die Läsion im zeitlichen Verlauf bekannt und unverändert ist. Abbildung 4 zeigt eine langzeitig bekannte Metallose der Schleimhaut korrespondierend zu einer Anamnese retrograder Amalgamfüllungen bei der Wurzelspitzenresektion. Hier wurde auf eine Biopsie verzichtet.

Kritisch an der zeitlichen Bewertung ist allerdings, dass analog zur cutanen Lentigo Maligna (Abbildung 5) (Synonym: In-situ- Melanom oder Melanosis circumscripta präblastomatosa) auch an der Schleimhaut sehr langzeitige Verläufe möglich sind, bei der die pigmentierte Läsion zunächst über Jahre (nahezu) unverändert bleibt. Konkret entstehen rund ein Drittel aller Schleimhaut-melanome auf der Grundlage längerfristig sichtbarer Vorläuferläsionen. Im Gegensatz zu den Vorläuferläsionen der Plattenepithelkarzinome, die typische Risikomerkmale aufweisen (morphologische Inhomogenität als Nebeneinander von hyperkeratotischen und erosiven Anteilen), sind die pigmentierten In-situ-Läsionen aber sehr wenig charakteristisch. Hinzu kommt, dass Schleimhautmelanome und auch die pigmentierten Vorläuferläsionen insgesamt sehr selten sind, so dass über einen Einzelfall hinausgehende persönliche Erfahrungen mit diesem Krankheitsbild weder in der Ausbildung noch im regulären Berufsleben realistisch erworben werden können.

Für die zahnärztliche Praxis soll dieser Fall – trotz des klinisch eher unscheinbaren Befunds – an die Problematik pigmentierter Schleimhautläsionen erinnern. Auch wenn die Zahl harmloser Läsionen wie Melanosen oder Metallosen sicher gegenüber den sehr seltenen Schleimhautmelanomen weit überwiegt, sollten die dramatischen Folgen einer Verwechslung immer Anlass sein, Zweifel an der Diagnose bioptisch auszuräumen.

Dr. Dr. Marcus Stephan Kriwalsky
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus
Bochum-Langendreer
In der Schornau 23-25
44892 Bochum
marcus.kriwalsky@ruhr-uni-bochum.de
martin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Literatur

Kunkel, M., Reichert, T.E.: Melanosis der
Mundschleimhaut. Zahnärztliche Mitteilungen
94: 2634-2635 (2004)
 
Rapidis, A.D., Apostolidis, C., Vilos, G. and
Valsamis, S.: Primary malignant melanoma of
the Oral mucosa. J Oral Maxillofac Surg, 61,
1132-1139 (2003)

Fazit für die Praxis

• Fokale pigmentierte Läsionen der Mundschleimhaut sind klinisch schwer einzuschätzen.

• Obwohl die große Mehrzahl der Läsionen harmlos ist, sollte eine biop - tische Sicherung regelhaft erfolgen, da belastbare klinische Kriterien zur Risikobewertung nicht greifen.

• Von dieser Grundregel sollte nur dann abgewichen werden, wenn eindeutige Ursachen einer Pigmentierung, beispielsweise eine Metallose, ermittelt werden können  



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