spk
01.09.11 / 00:10
Heft 17/2011 Zahnmedizin
Differenzialdiagnose eines prominenten Hauttumors

Das Keratoakanthom

Tarik Mizziani, Martin Kunkel




Eine 90-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt mit dem Verdacht auf ein Basazellkarzinom im Bereich des rechten Nasenflügels überwiesen. Die Patientin berichtete, dass der Hautbefund binnen zehn Tagen gewachsen war. Sie ging zunächst von einem Insektenstich aus. Aufgrund der schnellen Wachstumsdynamik wurde sie dann bei ihrem Hauszahnarzt vorstellig. Bei Erstkontakt war die Patientin trotz des hohen Alters in einem guten Allgemeinzustand. An Allgemeinerkrankungen lag lediglich eine medikamentös behandelte arterielle Hypertonie vor.

Im Bereich des rechten Nasenflügels zeigte sich ein im Durchmesser circa 1,5 cm großer, derber, exophytisch wachsender Hauttumor mit deutlicher Randwallbildung. Zentral wies der Befund eine massive Hyperkeratose – wie einen zentralen Hornpfropf – auf (Abbildungen 1a und 1b). Der Tumor war gegen die knorpeligen Strukturen der Nase verschieblich und nicht druckdolent. Eine Nasenatemwegs-Behinderung lag nicht vor. Auffällig war zudem, dass die umgebende Haut lediglich eine Hyperkeratose, aber keine pathologische Gefäßzeichnung aufwies. Die extrem kurze Anamnese und die charakteristische Morphologie führten zur Verdachtsdiagnose eines Keratoakanthoms.

Nachdem sich bei dieser Verdachtsdiagnose ein Spinaliom klinisch und auch auf der Basis einer Biopsie nicht sicher ausschließen ließ, erfolgte zunächst die Exzision zur histologischen Sicherung. Die histologische Untersuchung zeigte einen Tumor mit einer zentralen, ausgeprägten Verhornungszone. Obwohl das Epithel der Umgebung charakteristischerweise eine Proliferation zur Tiefe zeigte und damit regelrecht invasiv (Abbildung 2a) erschien, handelte es sich nicht um atypische Zellen, sondern um regelrechtes Epithel mit einer entzündlichen Umgebungsreaktion. Zentral fanden sich umfangreiche Hornmassen (Abbildung 2b). Dieser histologische Aspekt ist typisch für ein Keratoakanthom.

Nach der Entfernung des Tumors zeigte der Wundgrund eine zügige Granulation und eine spontane Reepithelisierung, so dass ein lokalplastischer Wundverschluss oder ein Hauttransplantat nicht mehr erforderlich waren.

Diskussion

Das Keratoakanthom ist ein epidermaler Tumor mit schneller Wachstumsdynamik und einem hohen Potenzial zur Spontanremission bei unbekannter Ätiologie. Er findet sich bevorzugt im Bereich sonnenexponierter Hautareale. Erstmalig 1889 von Sir Hutchinson als ein „kraterartiges Ulcus der Gesichtshaut“ beschrieben, wurde seither eine Vielzahl von Begriffen für das Keratoakanthom eingeführt. So findet man in der Literatur Synonyme wie „molluscum pseudocarcinomatosum“, „idiopathische kutane pseudoepitheliale Hyperplasie“ oder „selbst-heilendes Plattenepitheliom“. Freudenthal war es, der 1940 den heute verwendeten Begriff „Keratoakanthom“ einführte.

Das Keratoakanthom kann in jedem Lebensalter vorkommen, jedoch scheint der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 50. und dem 69. Lebensjahr zu liegen. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Eine relevante Geschlechterpräferenz ist nicht beschrieben. Obwohl die Ätiologie nach wie vor nicht geklärt werden konnte, so werden das Rauchen, die Exposition mit kanzerogenen Substanzen wie Teer und Mineralölen, traumatischirritative Ursachen wie das Hautpeeling oder die Anwendung von kutaner Lasertherapie und Immunsuppressiva mit dem Keratoakanthom empirisch in Verbindung gebracht. Initial erscheint das Keratoakanthom als rosafarbene Hautläsion, die in eine Papel übergeht und in kürzester Zeit dann als nodulärer, randwallbildender, hyperkeratinisierter Hauttumor mit zentralem Krater imponiert.

Neben solitären Befunden finden sich auch Varianten multipler Keratoakanthome und Syndrom-assoziierte Läsionen (Tabelle 1). Der „Ferguson-Smith“-Typ ist die häufigste Variante der multiplen Keratoakanthome. Hier können Hunderte von Läsionen sowohl an UV-Licht exponierten als auch an nicht exponierten Hautarealen auftreten. Diese Variante kommt gehäuft in der Adoleszenz vor und wird in über 70 Prozent der Fälle bei Männern beschrieben. Eine Spontanremission ist typisch.

Die Differenzialdiagnose zum Plattenepithelkarzinom bereitet sowohl dem Kliniker als auch dem Pathologen immer wieder Schwierigkeiten, weil sich beide Entitäten makroskopisch und histopathologisch recht ähnlich sind. Abbildung 3 zeigt zum Vergleich ein Spinaliom der Wange, das sich morphologisch von der Läsion des aktuellen Falles nur in einigen Details (Breite und Oberfläche des Randwalls, zentrale Nekrose anstelle Hornpfropf) unterscheidet. Umso wichtiger sind daher die klinischen Angaben zur Wachstumsdynamik.

Die mögliche Verwechslung mit einem Spinaliom ist auch der Grund, warum solitäre Keratoakanthome trotz der bei rund 50 Prozent der Fälle erwartbaren Spontanheilung grundsätzlich immer entfernt werden sollen. Im Falle der multiplen oder Syndrom-assoziierten Keratoakanthome steht die systemische Gabe von Retinoiden, Cyclophosmamid oder 5-Fluoruracil im Vordergrund [Karaa und Khachemoune, 2007].

Dr. Tarik Mizziani
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus Bochum- Langendreer
In der Schornau 23-25
44892 Bochum
tarik-mizziani@ruhr-uni-bochum.de
martin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Literatur:

Karaa A. und Khachemoune A.: Keratoakanthoma: a tumor in search of a classification, Review. International Journal of Dermatology, Vol 46, 671-678, (2007)

Fazit für die Praxis

• Das Keratoakanthom kann solitär, multipel oder Syndrom-assoziiert auftreten und kommt in jedem Lebensalter vor.

• Es ist durch eine rasche Wachstumsdynamik charakterisiert und entsteht innerhalb weniger Wochen. Eine spontane Remission ist in rund 50 Prozent der Fälle zu erwarten.

• Das Keratoakanthom bereitet sowohl makro- als auch mikroskopisch Schwierigkeiten in der Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom.

• Therapeutisch sollte die Entfernung als vollständige Exzisionsbiopsie erfolgen, da der Gesamteindruck der Läsion für den Pathologen aussagekräftiger ist als die Morphologie der Zellen.

• Im Fall multipler oder Syndromassoziierter Keratoakanthome stehen systemische Therapieansätze im Vordergrund.






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