sp
16.04.12 / 12:00
Heft 08/2012 Notfalltraining
Trainieren im Team

Der Herzinfarkt




Monika Daubländer, Peer Kämmerer, Martin Emmel, Gepa Schwidurski-Maib

Eine 55-jährige Patientin, die zum ersten Mal den Weg in die Praxis gefunden hat, wird behandelt. Eigentlich habe sie immer gute Zähne gehabt, der letzte Zahnarztbesuch liege schon viele Jahre zurück, sie habe ja schließlich niemals Schmerzen gehabt. Anhand des ausgefüllten Anamnesebogens ist zu ersehen, dass die Patientin raucht und an einem hohen Blutdruck leidet. Gegen den hohen Blutdruck nimmt sie unregelmäßig Delix® ein, aber nur, wenn sie einen hohen Blutdruck auch spüren würde. Ansonsten habe sie keine Erkrankungen. Der Ernährungszustand ist deutlich adipös, der Allgemeinzustand wirkt nicht reduziert.

Bei der Erhebung des Zahnstatus zeigen sich mehrere tief zerstörte Zähne sowie zahlreiche kariöse Läsionen. Beim Sondieren einer dieser Läsionen gibt die Patientin plötzlich stromschlagartige, starke Schmerzen an, gefolgt von einem dumpfen Dauerschmerz. Kurze Zeit später kommt starke Übelkeit hinzu, so dass sich die Patientin übergeben muss. Die Patientin wirkt nun auch bleich und schwitzt. Die Helferin bietet ihr ein Glas Wasser an, dieses nimmt sie dankend an. Nachdem die Dame das Glas ausgetrunken hat, verspürt sie eine deutliche Besserung der beschriebenen Symptomatik. Der Zahnarzt vereinbart mit ihr eine kurze Behandlungspause und verlässt den Raum, die ZFA bleibt bei ihr. Wenige Minuten später ruft die verbliebene Zahnarzthelferin den Behandler zurück, der Patientin gehe es nicht gut. Als der Zahnarzt den Behandlungsraum erneut betritt, macht die Patientin auf den ersten Blick in der Tat gar keinen guten Eindruck. Sie schwitzt sehr stark und ist nun sehr bleich. Zusätzlich habe sie jetzt auch einen dumpfen Schmerz in beiden Schultern sowie im Unterkiefer. Da zudem ihr Allgemeinzustand nun deutlich reduziert ist, entscheidet sich das Behandlungsteam den externen Notruf abzusetzen und den Rettungsdienst anzufordern. Der Zahnarzt misst Puls und Blutdruck.

Der Puls ist mit 113/min erhöht, der Blutdruck mit 90/60mm Hg reduziert. Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes verbleibt die Patientin in sitzender Position und wird kontinuierlich überwacht.

Nach kurzer Zeit trifft der Rettungsdienst ein. Die Patientin wird an einen EKG-Monitor mit Defibrillatorfunktion angeschlossen. Nach kurzem Blick auf das EKG geht der Notarzt von einem akuten Herzinfarkt aus. Er sehe „ST-Streckenhebungen“. Er selbst legt der Patientin einen venösen Zugang und injiziert ihr 500 mg Aspisol, 5000 IE Heparin und lässt danach isotonische Kochsalzlösung einlaufen.

Nach Umlagerung auf die Trage des Rettungsdienstes gibt der Monitor Alarm. Auf dem EKG-Monitor ist ein sehr schneller Herzrhythmus mit einer angegebenen Frequenz von 210/min zu sehen. Die Patientin gibt sofort starken Schwindel an. Nach wenigen Sekunden ist sie nicht mehr ansprechbar. Der Notarzt handelt sofort und greift die Paddels des Defibrillators. Nach Aufladen gibt er einen Elektroschock ab. Danach zeigt sich wieder ein langsamer Rhythmus. Er berichtet, dies sei eine bösartige „ventrikuläre Tachykardie“ gewesen. Die Patientin brauche möglichst schnell eine Herzkatheteruntersuchung. Er lädt sie in den Rettungswagen und fährt mit Blaulicht davon.

Bei der späteren telefonischen Nachfrage im Kreiskrankenhaus nach dem Zustand der Patientin erfährt der Zahnarzt von dem behandelnden Kollegen auf der Intensivstation, dass die Patientin einen Verschluss eines Herzkranzgefäßes erlitten hatte. Sogar der proximale Teil der Vorderwandarterie (Ramus interventricularis anterior, RIVA) sei betroffen gewesen. Dies würde in der Regel zu großen Herzinfarkten führen und sei sehr gefährlich. Die Patientin habe großes Glück gehabt, dass dies in seiner Praxis passiert sei. Nach dem Absaugen von relativ viel Thrombusmaterial über einen Herzkatheter, habe die Patientin einen Stent in den proximalen RIVA bekommen. Ihr gehe es nun deutlich besser, die Herzfunktion bleibe vermutlich aufgrund der raschen Wiedereröffnung des Herzkranzgefäßes erhalten.

Diagnose Akuter Myokardinfarkt

Von einem Myokardinfarkt spricht man bei einer plötzlichen Minderversorgung von Myokardanteilen mit Blut und dadurch bedingter Ischämie und Nekrose von Kardiomyozyten.

Typische Symptome bei einem Myokardinfarkt sind plötzliche starke, drückende thorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den rechten, linken oder beide Arme, in den Oberbauch, Rücken oder Unterkiefer. Typischerweise spüren die Patienten eine Enge im Brustkorb („als ob jemand darauf sitzt“, „wie ein Schraubstock“). Typisch sind auch Zeichen einer vagalen Reaktion wie Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Atemnot oder starke Angst.

Frauen zeigen insgesamt deutlich häufiger atypische Beschwerdebilder. Bei nur etwa einem Drittel der Frauen mit Herzinfarkt treten typische linksthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm auf.

15 bis 20 Prozent aller Patienten beklagen sogar gar keine Symptome („stummer Infarkt“), dieses geschieht insbesondere auch bei Diabetikern mit vegetativer Polyneuropathie. Das Phänomen des stummen Infarkts ist wiederum insgesamt bei Frauen häufiger anzutreffen.

Differenzialdiagnose

Aufgrund der beschriebenen Symptomatik kommen folgende andere kardiovaskuläre Erkrankungen differenzialdiagnostisch infrage:

• Angina pectoris

• Herzrhythmusstörungen

• vagale Reaktionen (auf Schmerz/Stress)

Physiologie/Patho-Myokardinfarkte entstehen zumeist aufgrund bereits vorgeschädigter Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit). Der häufigste Mechanismus scheint das Einreißen eines atherosklerotischen Plaques mit Anlagerung von Thrombozyten und hierdurch bedingtem Gefäßverschluss durch einen Thrombus zu sein.

Verschiedene Formen des Myokardinfarkts werden unterschieden. Die wichtigste Unterscheidung kann mithilfe eines EKG gestellt werden. Zeigen sich „ ST-Elevationen“ (Abbildung rechts oben) muss von einer komplett verschlossenen Koronararterie ausgegangen werden. Die entstehende Ischämie und Nekrose betrifft hierbei zumeist die komplette Herzwand (transmural). Dies nennt man daher ST-Hebungs-Infarkt (STEMI).

Die zweite Form zeigt keine typischen ST-Hebungen (Nicht-ST-Hebungsinfarkt= NSTEMI). Hierbei kam es vermutlich zu einem kurzzeitigen Verschluss eines Herzkranzgefäßes mit anschließender spontaner Wiedereröffnung.

Bei beiden Formen kommt es zu einem Anstieg von „Herzinfarktmarkern“ im Blut. Am sensitivsten und daher am wichtigsten ist der Anstieg der kardialen Troponine.

Von diesen beiden Formen des Myokardinfarkts unterschieden werden müssen die Angina-pectoris-Anfälle. Hierbei ist durch chronische Verengungen der Herzkranzgefäße der Blutfluss vor allem bei höheren Herzfrequenzen (=höherer Blutbedarf) nicht ausreichend. Typischerweise haben die Patienten bei Belastung Brustschmerzen. Die Troponine im Blut sind nicht erhöht.

Allgemeine Diagnostik

• Überprüfen der Vitalparameter (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)

• Herzfrequenz- und Blutdruckmessung, gegebenenfalls EKG

Allgemeine Therapie

Der Myokardinfarkt ist weiterhin eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland. Die meisten Patienten sterben hierbei aufgrund einer verspäteten Vorstellung beim Arzt. Insgesamt sterben aktuell etwa ein Drittel der Patienten, wenn sie einen Herzinfarkt erleiden. Wenn sie das Krankenhaus bereits erreicht haben, sterben aufgrund der besseren Behandlungsmöglichkeiten des Herzinfarkts nur noch acht Prozent. Patienten mit Myokardinfarkt sind als akut lebensbedroht anzusehen. Daher sollte der Rettungsdienst möglichst schnell alarmiert werden. Bis zum Eintreffen sollte der Patient – je nach technischen Möglichkeiten – überwacht und ein periphervenöser Zugang etabliert werden. Prognostisch sinnvoll ist vor allem die Gabe von Acetyl-salicylsäure (ASS) zur Thrombozytenaggregationshemmung.

Diese sollte möglichst intravenös verabreicht werden. Neuere orale Verabreichungsformen wirken jedoch auch relativ schnell (wie Aspirin effect®). Die Gabe von Sauerstoff wird aktuell ebenso empfohlen. Körperliche Anstrengung sollten die betroffenen Patienten unbedingt vermeiden. Die Lagerung erfolgt mit aufrechtem Oberkörper und sofortigem Transport ins Krankenhaus durch den Rettungsdienst.

Nach Eintreffen des Rettungsdienstes ist vor allem bei Patienten mit STEMI der rasche Transport in ein Krankenhaus mit der Möglichkeit für Herzkatheteruntersuchungen wichtig. Das verschlossene Herzkranzgefäß muss hierbei möglichst schnell mittels Absaugen des Thrombus sowie Ballondilatation und Stent-Implantationen wieder eröffnet werden.

Für die weitere Behandlung sowie zur Rezidivprophylaxe sind vor allem medikamentöse Maßnahmen (ASS, ACE-Hemmer, Betablocker, Statine) sowie Lebensstiländerungen für die Prognose entscheidend.

Nach der Implantation von Stents (Drahtgeflecht, durch die die Rest-Stenose-Rate deutlich gesenkt wird) ist eine Funktionshemmung der Thrombozyten in der ersten Zeit dringend notwendig. Unterbleibt dies, kann es zur gefürchteten akuten Stent-Thrombose mit schlechter Prognose kommen.

Daher sollte bei Herzpatienten, die beispielsweise ASS, Clopidogrel (Iscover®, Plavix®) oder neuere Medikamente wie Prasugrel (Effient®) und Ticagrelor (Brilique®) sowie Kombinationen dieser Medikamente einnehmen, ein etwaiges Pausieren für Zahnbehandlungen mit dem behandelnden Kardiologen unbedingt abgesprochen werden, weil es sehr gefährlich ist.

Kritische Wertung dieser Notfallsituation

Im beschriebenen Fall trat bei der Patientin nach schmerzhafter Manipulation an einem Zahn ein sogenanntes atypisches Beschwerdebild auf, hinter dem sich ein akuter Myokardinfarkt verbarg. Dies führte dazu, dass die zugrunde liegende Erkrankung nicht sofort erkannt wurde. Wäre bereits routinemäßig beim Auftreten der ersten Symptome eine Herzfrequenz- und Blutdruckmessung erfolgt, hätte das Vorliegen einer Notfallsituation unter Umständen zu einem früheren Zeitpunkt erkannt werden können. Nach der Verschlechterung ihres Zustands und dem Hinzutreten von Schmerzen in Schultern und Unterkiefer, wurde die Notfallsituation erkannt und sodann korrekt gehandelt. Der Notruf wurde abgesetzt und die Patientin bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes kontinuierlich überwacht. Korrekterweise wurde auf die Gabe von Nitraten (Nitrolingual®) aufgrund der ausgeprägten Hypotonie (RR systolisch 90 mm Hg) verzichtet. Aufgrund der atypischen Symptomatik und der damit verbundenen schwierigeren differenzialdiagnostischen Abgrenzung, wurde auf die Gabe von ASS verzichtet. Beim Vorliegen typischer Symptome hätte die frühzeitige Gabe von ASS durch den Zahnarzt erwogen werden können.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)

Augustusplatz 2

55131 Mainz

daublaen@uni-mainz.de

Dr. Dr. Peer Kämmerer

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)

Augustusplatz 2

55131 Mainz

Dr. Martin Emmel

Praxis Dr. Mohr

Thilmanystr. 5

54634 Bitburg

Dr. Gepa Schwidurski-Maib

Hans-Katzer-Str. 4

50858 Köln

INFO

Notfallserie ab 2012

Eine Notfallsituation ist eine besondere Herausforderung. Aber nicht jedes Praxisteam hat gemeinsam eine Beatmung geübt und für den Tag X geprobt. Doch nur ein eingespieltes Team kann schnell und richtig handeln. Die zm stellen in jeder geraden Ausgabe eine Notfallsituation vor, die im Praxisteam besprochen werden sollte, damit im Notfall jeder seinen Handgriff wirklich beherrscht. Denn Kompetenz rettet Leben.

Bereits veröffentlichte Themen:

zm 2/2012: Die Synkope

zm 4/2012: Die Hypoglycämie

zm 6/2012: Der Schlaganfall

INFO

Präventive Maßnahmen

• Vermeidung von Stress und Schmerz während der Behandlung

• routinemäßiges Monitoring bei Risikopatienten, gegebenenfalls anästhesiologisches Stand-by oder Analgosedierung bei Risikopatienten mit Koronarer Herzerkrankung

• Verwendung adrenalinreduzierter Lokalanästhesielösungen

• keine zahnärztlichen Routinebehandlungen während der ersten sechs Monate nach einem Myokardinfarkt

INFO

Mögliche Fehler bei der Therapie

• Gabe von Nitraten bei einem systolischen Blutdruck von < 90 mm Hg

• Gabe von Nitraten bei Einnahme von PDE-5-Hemmern (Sildenafil, Viagra) während der letzten 24 Stunden

• Notruf wird zu spät abgesetzt

• intramuskuläre Injektionen



Mehr zum Thema


Anzeige