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01.10.11 / 00:01
Heft 19/2011 Repetitorium
Repetitorium

Die Hyperhidrose

So wichtig es ist, schwitzen zu können, so belastend kann die Bildung von Schweißperlen für Menschen mit einer Hyperhidrose werden. An krankhaftem Schwitzen leiden rund ein bis zwei Prozent der deutschen Bevölkerung. Die Ursachen sind vielfältig.




Mit dem Begriff der Hyperhidrose wird eine übermäßige, krankhafte Schweißbildung bezeichnet. Die Störung kann generalisiert praktisch den gesamten Körper betreffen, sie kann aber auch lokal nur in bestimmten Körperregionen auftreten. Sehr häufig sind dies die Hände, ein Phänomen, das als Hyperhidrosis manuum bezeichnet wird. Davon abgesehen sind nicht selten die Achselhöhlen (Hyperhidrosis axillaris) betroffen, der Kopf (Hyperhidrosis facialis), die Füße (Hyperhidrosis peduum) oder der Rumpf (trunkale Hyperhidrosis).

Schwitzen zur Thermoregulation

Der Mensch besitzt etwa zwei Millionen Schweißdrüsen. Diese sind vor allem im Bereich der Hände, der Füße sowie der Achselhöhlen zu finden, also in den Regionen, in denen der Mensch am ehesten und meist am stärksten schwitzt. Die Schweißdrüsen liegen in der untersten Schicht der Lederhaut oder direkt darunter. Sie können bei entsprechender körperlicher Belastung pro Stunde bis zu vier Liter Schweiß produzieren. Das Schwitzen ist für den Organismus lebenswichtig. Die Schweißabsonderung wird maßgeblich durch das sympathische Nervensystem gesteuert und hat eine wichtige Funktion im Rahmen der Thermoregulation. So kühlen die sich bildenden Schweißtropfen bei ihrer Verdunstung (Verdunstungskälte) primär die Haut, bewirken aber darüber hinaus auch generell eine Reduktion der Körpertemperatur. Das ist mit ein Grund dafür, dass Fiebernde in aller Regel stark schwitzen, da die erhöhte Körperwärme so nach außen abgegeben werden kann.

Gestörte Schweißbildung

Unabhängig von dieser normalen Funktion des Schwitzens entwickeln rund ein bis zwei Prozent der Menschen in Deutschland eine gestörte Schweißbildung, was konkret bedeutet, dass sie ganz unabhängig von der Umgebungstemperatur, der körperlichen Belastung oder anderen äußeren Faktoren, die üblicherweise die Schweißproduktion ankurbeln, vermehrt schwitzen. Inwieweit dies tatsächlich krankhaft oder sogar therapiebedürftig ist, hängt weitgehend von der subjektiven Wahrnehmung ab. Generell gehen Wissenschaftler davon aus, dass die Produktion von bis zu 100 ml Schweiß innerhalb von fünf Minuten in einer Achselhöhle als normal anzusehen ist. Bei vermehrter Schweißbildung hängt die Frage der Behandlungsbedürftigkeit vom Leidensdruck des Betreffenden ab.

Psychosoziale Folgen

Die psychosoziale Belastung kann unter Umständen sehr hoch sein. Das ist vor allem bei einer vermehrten Schweißsekretion im Bereich der Handinnenflächen der Fall. Die Betroffenen empfinden diese oft als sehr belastend, trauen sich nicht mehr, anderen die Hände zu geben und fühlen sich entsprechend stigmatisiert. In schweren Fällen droht sogar der soziale Rückzug. Auch starkes Schwitzen im Kopfund im Halsbereich wird häufig als sozial belastend empfunden, was ebenfalls oft mit entsprechenden Rückzugstendenzen einhergeht.

Primäre und sekundäre Hyperhidrose

Bei der Hyperhidrose kann es sich um eine primäre, also quasi angeborene Erkrankung handeln oder um eine sekundäre Hyperhidrose, also eine erworbene Störung. Für eine primäre Hyperhidrose spricht es, wenn die vermehrte Schweißbildung bereits im Kindes- und Jugendalter manifest war und wenn eine starke Schweißbildung völlig unabhängig von der Umgebungstemperatur auftritt und durch den Betreffenden nicht kontrollierbar ist. Die Ursachen des Phänomens sind noch weitgehend ungeklärt. Vermutet wird eine genetisch determinierte Störung im Bereich des vegetativen Nervensystems.

Anders bei der sekundären Hyperhidrose. Diese kann vielfältige Ursachen haben. Gut bekannt sind hormonelle Veränderungen wie sie zum Beispiel während des Klimakteriums auftreten, eine Zeit der Hormonumstellung, auf die sehr viele Frauen mit übermäßigem, praktisch anfallsartig auftretendem Schwitzen reagieren. Die Schwitzattacken können, müssen aber nicht mit einer vermehrten körperlichen Belastung in Beziehung stehen. Auch bei einer Hyperthyreose kommt es sehr häufig zum vermehrten Schwitzen, quasi als endokrine Hyperhidrose.

Ebenso kann eine Hypophysenunterfunktion bedingt durch Tumore wie das Phäochromozytom oder andere Störungen eine krankhafte Schweißbildung induzieren.

Die vermehrte Schweißabsonderung kann ferner ein Begleitsymptom verschiedenster Erkrankungen sein. So kann der Körper beispielsweise auf eine Hypoglykämie, wie sie im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus auftreten kann, mit übermäßigem Schwitzen reagieren. Ursächlich für ein solches Phänomen können auch eine Tumorerkrankung, eine chronische Infektion oder Kreislaufstörungen sein. Insbesondere das Auftreten von erheblichem Nachtschweiß muss deshalb als eine Art Alarmsignal gewertet werden. Vor allem wenn es in Verbindung mit weiteren Symptomen wie etwa einem Leistungsknick oder einer ungewollten Gewichtsabnahme auftritt, muss nach möglichen Ursachen wie etwa einer Infektionskrankheit oder einem Lymphom gefahndet werden.

Außerdem kann eine neurologisch bedingte Hyperhidrose vorliegen, etwa wenn es zu einer Schädigung des Sympathikus oder des Hypothalamus als dem zentralen Organ der Thermoregulation gekommen ist.

Zu beachten ist ferner, dass Menschen mit starkem Übergewicht generell zu vermehrtem Schwitzen neigen und dass die Hyperhidrose auch Nebenwirkung einer medikamentösen Behandlung sein kann. Bekannt ist das potenzielle Auftreten einer vermehrten Schweißbildung zum Beispiel bei Einnahme von Hormonpräparaten, Psychopharmaka und insbesondere den nicht selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Auch unter der Behandlung mit einem Betablocker und im Verlauf einer Steroidtherapie kann starkes Schwitzen zum Problem werden.

Darüber hinaus ist starkes Schwitzen bei psychischer Anspannung, in ungewohnten Stresssituationen und im Rahmen von Angstreaktionen möglich.

Unterteilung nach Schweregrad

Krankhaftes Schwitzen ist nicht gleich krankhaftes Schwitzen, es erfolgt üblicherweise eine Einteilung nach Schweregrad. Diese orientiert sich an der Schweißbildung im Achselbereich sowie an den Händen und Füßen.

Grad I:
Von Grad I, also einer leichten Hyperhidrose ist auszugehen, wenn die Hautfeuchtigkeit deutlich erhöht ist und Schwitzflecken von fünf bis zehn Zentimetern Durchmesser auftreten.

Grad II:
Kommt es hingegen zur Bildung von Schweißperlen und zu Schwitzflecken von zehn bis 20 cm im Durchmesser, so liegt eine mäßige, Grad-II-Hyperhidrose vor.

Grad III:
Eine schwere Störung, also eine Hyperhidrose Grad III, ist gegeben, wenn der Schweiß regelrecht abtropft, die Schwitzflecken noch größer sind und nicht nur Handflächen und Fußsohlen, sondern auch die anderen Bereiche von Händen und Füßen betroffen sind.

Diagnostische Abklärung

Die diagnostische Abklärung der Hyperhidrose basiert im Wesentlichen auf der Anamnese sowie der Familienanamnese. Man kann zwar versuchen, die Schweißproduktion mehr oder weniger quantitativ zu erfassen, dies aber dürfte im Praxisalltag unerheblich sein, da sich die Frage der Behandlungsindikation primär am Leidensdruck der Patienten orientiert.

Es ist dabei wichtig abzuklären, ob eine primäre oder eine sekundäre Hyperhidrose vorliegt. Im Fall einer sekundären Störung geht es dann darum, die Ursache dingfest zu machen und möglichst durch eine Behandlung der Grunderkrankung eine effektive Therapie zu realisieren.

Konservative Therapieoptionen

Ist eine solche Ursachenausschaltung nicht gegeben, so muss bei entsprechender Indikation eine symptomatische Behandlung eingeleitet werden. Es gibt sowohl konservative als auch chirurgische Behandlungsmöglichkeiten, wobei operative Verfahren generell als Mittel der letzten Wahl gelten und nur bei einem schweren Krankheitsbild in Betracht kommen.

Bei der konservativen Therapie bietet sich ein stufenweises Vorgehen an. So kann zunächst eine topische Behandlung mit Antitranspirantien wie Aluminiumchlorid sowie gerbsäurehaltigen Externa erfolgen. Vor allem Aluminiumchlorid findet in Antitranspirantien Verwendung, weil die Aluminiumsalze in die Schweißkanäle eindringen, sich dort mit dem Keratin verbinden, die Ausführgänge der Drüsen verschließen und somit die Freisetzung der Sekretion stoppen. Ziel dieser Maßnahme ist, eine Rückbildung der Schweißdrüsen zu erwirken.

Die Präparate sind in unterschiedlicher Konzentration in Apotheken erhältlich. Sie werden als Lösung abends vor dem Zubettgehen auf die betroffenen Körperregionen aufgetragen. Die Lösung kann so gut in die Schweißdrüsen eindringen, da die Patienten nachts meist weniger schwitzen und damit das Aluminiumchlorid nicht direkt wieder ausschwitzen. Die Behandlung erfolgt in der ersten Woche üblicherweise täglich, danach ist das ein- bis zweimalige Auftragen pro Woche meist ausreichend. Die Anwendung ist nicht ohne Nebenwirkungsrisiko, vor allem Menschen mit empfindlicher Haut können mit Juckreiz und Hautirritationen reagieren.

Auch mit dem Wirkstoff Hexamethylentetramin lassen sich die Schweißdrüsen verschließen. Die Substanz wird als Salbe ein- bis zweimal täglich auf die betroffenen Hautareale aufgetragen. Mit Glycopyrroniumbromid steht eine weitere Substanz zur konservativen Therapie der Hyperhidrose zur Verfügung und ist in Apotheken erhältlich.

Neben der lokalen Behandlung gibt es auch Wirkstoffe zur Therapie der Hyperhidrose, die oral eingenommen werden und die Schweißsekretion drosseln sollen. Dazu gehören Salbei, Anticholinergika sowie Sedativa und Betablocker. Die Erfahrungen mit diesen Therapieformen sind jedoch noch limitiert, Wirksamkeitsbelege anhand von kontrollierten Studien mit größeren Patientenkollektiven fehlen bislang.

Iontophorese

Helfen die Topika nicht oder nicht ausreichend, so kommt bei einer Hyperhidrose im Hand-, Fuß- oder Achselbereich als weitere Therapiemaßnahme die Iontophorese in Betracht. Die von der Hyperhidrose betroffenen Körperregionen werden bei dem Verfahren etwa 15 bis 20 Minuten lang Gleichstrom ausgesetzt. Dadurch soll die Schweißbildung auf ein normales Niveau zurückgeführt werden, ohne dass die Drüsen geschädigt werden.

Wie sich diese Wirkung vollzieht, ist letztlich noch nicht genau geklärt. Allerdings werden Erfolgsraten von bis zu 98 Prozent bei etwa zehnmaliger Anwendung berichtet. Der Gleichstrom kann dabei in seiner Stärke variiert werden und die Iontophorese kann auch mit gepulstem Gleichstrom durchgeführt werden.

Behandlung mit Botulinumtoxin

Möglich ist ferner eine Behandlung mit Botulinumtoxin, dem Gift von Clostridium botulinum, das in extremer Verdünnung direkt in die Haut der betroffenen Körperregion injiziert wird. Je nach Größe der zu behandelnden Fläche sind bis zu 40 bis 50 Injektionen notwendig. In den Bereichen der Hände und der Füße wird aufgrund der hohen Schmerzempfindlichkeit zuvor ein Lokalanästhetikum verabreicht. Weniger schmerzempfindlich reagieren die Achselhöhlen, so dass in diesem Bereich das Auftragen einer schmerzlindernden Creme meist ausreicht.

Durch Botulinumtoxin wird die Freisetzung von Acetylcholin an den Nervenendigungen gehemmt und damit auch die Sekretion von Schweiß in den cholinerg innervierten Schweißdrüsen. Die Acetylcholinfreisetzung wird allerdings nicht dauerhaft blockiert, der Effekt hält vielmehr nur etwa fünf bis neun, maximal zwölf Monate an. Danach muss die Behandlung gegebenenfalls wiederholt werden.

Zu bedenken sind die potenziellen Nebenwirkungen des Verfahrens. Es kann bei der Anwendung im Handbereich zu Störungen der Feinmotorik durch eine Schwächung der Fingermuskeln kommen, und bei der Applikation im Gesicht möglicherweise zu Lähmungen der Gesichtsmuskulatur mit entsprechenden Auswirkungen auf die Mimik.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerer Hyperhidrose und hohem Leidensdruck ist eine chirurgische Intervention möglich. So kann zum Beispiel eine locale Schweißdrüsenexzision Linderung bringen. Allerdings kommt es bei diesem Verfahren nicht selten zu Wundheilungsstörungen. Problematisch kann ferner eine übermäßige Narbenbildung sein, da diese die Beweglichkeit deutlich einschränken kann. Das Verfahren findet deshalb heutzutage kaum mehr Anwendung.

Im Achselbereich ist ferner ein Absaugen von Schweißdrüsen als subkutane Schweißdrüsen-Saugkürettage möglich.

Ist mit den beschriebenen Maßnahmen kein Therapieerfolg zu verzeichnen, so bleibt quasi als Mittel der letzten Wahl die Blockade der sympathischen Nervenfasern mittels einer endoskopischen transthorakalen Sympathektomie (ETS) oder via endoskopischer Sympathikusblockade (ESB). Es handelt sich um minimal-invasive Operationen, die in Vollnarkose durchgeführt werden.

Die Erfolgsrate der Verfahren, die allerdings nicht für die Behandlung der generalisierten Hyperhidrose geeignet sind, sondern nur bei lokaler Störung in Betracht kommen, liegt bei einer Hyperhidrose des Kopfes nach Expertenangaben bei etwa 90 Prozent. Bei der Hyperhidrosis manuum werden von den Anwendern Therapieerfolge bei bis zu 98 Prozent der Patienten beschrieben. Die Eingriffe erfordern einen stationären Aufenthalt von mehreren Tagen, und die Kostenübernahme für die Operation sollte vorab mit der jeweiligen Krankenkasse geklärt werden. Die Verfahren sind zudem mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate behaftet. Es kann unter anderem zu einem kompensatorischen starken Schwitzen in anderen Körperregionen kommen. Von einer hohen Rezidivrate ist auszugehen.

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

Aus Sicht der Zahnmedizin

Gustatorisches Schwitzen – das Frey-Syndrom

Im Kopf-Hals-Bereich existieren durchaus auch lokale Erkrankungen, die zu der beschriebenen Hyperhidrose führen können. So liegt bei dem Frey-Syndrom (Synonyme: aurikulotemporales Syndrom, gustatorisches Schwitzen, Baillarger-Syndrom) charakteristischerweise eine ausgeprägte Hyperhidrose unilateral im Gesichtsgebiet über der Glandula parotis, dem Hals und der temporalen Kopfhaut vor. Eine weitere Begleiterscheinung ist das lokale Erröten mit begleitender Übererwärmung des Gewebes im Versorgungsgebiet des Nervus auriculotemporalis. Bei Kindern mit einem Frey-Syndrom wird vor allem ein reines Erythem beobachtet. Das Frey-Syndrom tritt oft nach Traumata, Infektionen und Operationen im Bereich der Glandula parotidea auf. Nach einer Parotidektomie wird beispielsweise die klinische Inzidenz eines Frey-Syndroms auf circa ein Viertel der Fälle geschätzt. Allerdings wurde das Frey-Syndrom auch in anamnestischem Zusammenhang mit anderen Operationen im Kopf-Hals-Bereich, mit metabolischen Erkrankungen oder auch kongential – unter anderem bei Verdacht auf vorausgegangene Geburtstraumata – beobachtet. Ätiologisch wird vor allem eine nach Schädigung fehlgeleitete Wiedereinsprossung von postganglionären parasympathischen Nervenfasern des Nervus auricolotemporalis in Speicheldrüsen der Haut verantwortlich gemacht. Der initiale Reiz ist somit ein gustatorischer und/oder olfaktorischer Stimulus (Denken oder Sprechen über Nahrung; Riechen von Nahrung, Essen). Die Erkrankung tritt mit einer Latenzzeit von Wochen bis Jahren nach dem ursächlichen Ereignis auf und kann für den Patienten eine lebenslange Belastung bedeuten. Diagnostiziert wird das Frey-Syndrom durch die Gabe oraler Stimuli unter Beobachtung oder durch einen positiven Jod-Stärke-Schweißtest. Therapeutisch werden Anticholinergika (zum Beispiel Scopolamin) und – häufiger und am erfolgversprechendsten – intrakutane Injektionen von Botulinumtoxin A angewendet. Invasivere, chirurgische Therapien bergen vor allem das Risiko einer iatrogenen Verletzung des Nervus facialis und werden nur unter Vorbehalt angewendet.

Schlussfolgerung
Bei einer Hyperhidrose im Gesichtsbereich      kann es sich durchaus auch um ein lokalisiert entstandenes Frey-Syndrom handeln. Anamnestische Schädigungen im Bereich der Ohrspeicheldrüse können hier wertvolle Hinweise geben. Neben den bereits angesprochenen, systemisch primären und sekundären Hyperhidrosen ist die Nahrungsmittelallergie als Differenzialdiagnose auszuschließen. Dies ist von erheblicher Bedeutung, da bei der Lebensmittelallergie die Karenz des Allergens, bei dem Frey- Syndrom die wiederholte Injektion von Botulinumtoxin A zur Heilung führt.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer Universitätsmedizin KöR der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie Augustusplatz 2 55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer Klinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie Augustusplatz 2 55131 Mainz



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