zm-online
16.04.06 / 00:15
Heft 08/2006 Gesellschaft
Gesundheitswesen

Die Rolle der Zahnmedizin beim Systemumbruch

Viele Positionen der Zahnärzteschaft zu Fragen des Gesundheitswesens sind vorwiegend weltanschaulich begründet. Sie lassen sich oft nicht mit Fakten belegen oder stehen dazu sogar im Widerspruch. Ziel ist deshalb, dass sich standespolitische Forderungen künftig mehr auf spezifisch zahnmedizinische und weniger auf ideologische Argumente stützen. Um dem Berufsstand eine fachliche Argumentationsbasis zu liefern, muss die bisher vernachlässigte zahnmedizinische Versorgungsforschung in Zukunft ausgebaut werden.




Die zentrale Forderung der zahnärztlichen Standespolitik in Deutschland besteht seit Jahren darin, die Zahnmedizin weitgehend zu privatisieren und dem freien Spiel der Marktkräfte zu überlassen. Begründet wird der Wunsch nach einem „Systemumbruch“ mit medizinischen (1), ökonomischen (2) und ideologischen (3) Argumenten.

1. Medizinische Argumente

Von den Wortführern aus Teilen des zahnärztlichen Berufsstandes wird bis heute eine Sonderstellung zahnmedizinischer Leistungsbereiche in erster Linie damit begründet, dass hier im Gegensatz zur Medizin „vermeidbare“ Erkrankungen vorliegen würden, die zudem nicht lebensbedrohlich seien [7]. Es ist bemerkenswert, dass dieser pauschalen Feststellung kaum widersprochen wird, obwohl sie offenkundig unzutreffend ist [24].

Bekanntlich gibt es auch in der Medizin zahlreiche dringend behandlungsbedürftige Krankheiten, die einerseits als vermeidbar und andererseits als nicht lebensbedrohlich anzusehen sind. Das Institut der deutschen Zahnärzte (IDZ) hat 2003 Erkrankungsrisiken somatischer, (psycho-)sozialer und verhaltensabhängiger Art aufgezeigt und dabei festgestellt, dass es im Hinblick auf die Vermeidbarkeit zwischen zahnmedizinischen Erkrankungen und Allgemeinerkrankungen große Übereinstimmungen gibt (Abb. 1) [10].

Konstruierter Gegensatz

Das Prinzip der Präventionsorientierung gilt somit nicht nur für die Zahnmedizin, sondern auch für die Medizin: Viele Allgemeinerkrankungen können unter bestimmten Voraussetzungen durch ausgewogene Ernährung, Körperhygiene und Sport in ihrem Verlauf positiv beeinflusst werden. Der in diesem Zusammenhang immer wieder konstruierte Gegensatz zwischen Medizin und Zahnmedizin lässt sich somit fachlich nicht hinreichend begründen. Die Präventionsforschung befasst sich sowohl in der Medizin als auch in der Zahnmedizin mit der Frage, wie im Zusammenwirken verschiedener Risikoeinflüsse Krankheiten entstehen und wie sich diese durch äußere Einflussnahmen vermeiden oder zumindest in Ausprägung und Verlauf abmildern lassen.

Aus der Tatsache, dass Zahnschäden durch äußere Einwirkungen beeinflussbar sind, leitet ein Teil der zahnärztlichen Profession Konsequenzen für jene ab, die ihrer „Eigen- verantwortung“ nicht genügend Rechnung tragen. Sie legt dabei seit etlichen Jahren großen Wert auf die Feststellung, dass sich der allergrößte Teil von Zahnerkrankungen einschließlich Zahnverlust vermeiden ließe, wenn die Bevölkerung nur die Ratschläge zum Mundgesundheitsverhalten besser befolgen würde [7] .

Das Auftreten oraler Erkrankungen wird dabei zunehmend moralisch gewertet. Man schreckt inzwischen selbst vor Verunglimpfungen nicht mehr zurück und behauptet, Karies und Parodontitis würden schuldhaft provoziert. Im Jahr 2000 wurde deshalb von höchster standespolitischer Ebene verlangt, dass „Mundferkel“ die Solidargemeinschaft künftig nicht mehr länger mit ihrer Unvernunft belasten dürften [23]. 2003 wurde diese Forderung unter Verweis auf die Aussage eines Schweizer Gesundheitsökonomen bekräftigt: „Ich möchte nie in einem Solidarsystem mit denen sein, die sich nicht die Zähne putzen“ [2], „Verschonen Sie mich vor einer Solidarität mit Leuten, die ihre Zähne nicht putzen“ [21].

Spreu und Weizen

Diese seit Jahren verfochtenen standespolitischen Positionen haben den Weg dafür geebnet, dass inzwischen in zahnärztlichen Fachzeitschriften eine härtere Gangart eingeschlagen wird. So wird beispielsweise in der Zeitschrift „Dental-Spiegel“ ausgeführt, orale Erkrankungen seien Folgen von ungesundem, falschem und asozialem (!) Verhalten, das gerade für die Angehörigen der sozialen Unterschicht nicht noch durch Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung belohnt werden dürfe, sondern vielmehr bestraft werden müsse. Konkret wurde etwa vorgeschlagen, Zähne von zahlungsschwachen Patienten mit endodontischen Erkrankungen in Zukunft nur noch zu extrahieren. Patienten, die hohe Behandlungskosten nur bedingt privat tragen können, werden heute in der Fachpresse als „Verweigerer“, „Meckerer“, „Spreu“ und „Schuldige“ beschimpft. Zur Patientenselektion wurde 2005 folgender fachlicher Rat erteilt: „Da man sich mit Verweigerern sinnigerweise nicht weiter befasst … plant man die Endo-Therapie also nur noch mit Leuten, die es (sich) wert sind. Damit man kein schlechtes Gewissen bekommt: Normalerweise kommt keiner ‚unschuldig’ in die Situation, dass eine Endo fällig wird (Ausnahme Unfall), da gibt es immer auch eine Vorgeschichte. Jahrelange Vernachlässigung der Mundhygiene, exzessiver Süß- Verzehr… Wenn man solchen Leuten hilft (und da spendet man doch lieber für irgendwelche Flutopfer), hat das keinen Sinn, die sind dadurch erst recht nicht motiviert, etwas für sich und die eigene Gesundheit zu tun“ [9].

Diese Argumentation stützt sich auf folgende Sichtweisen:

• Zahnerkrankungen sind in aller Regel Folge von Fehlverhalten (Vermeidbarkeitsund Selbstverschuldungsprinzip).

• Die Schuld an einem Behandlungsbedarf (hier: endodontischer Eingriff) liegt grundsätzlich alleine beim Patienten.

• Wenn zahnerhaltende Behandlungskosten von Kostenträgern (mit) übernommen werden, lähmt dies die Motivation, etwas für die eigene Gesundheit zu tun (Schwächung der Selbst- und Eigenverantwortung).

Argumente stechen nicht

Obwohl eine solche Argumentationskette nicht sachgerecht ist und bei der individuellen Patientenbetreuung erst recht nicht weiterhilft, hat es bislang kaum ein Vertreter einer Zahnärztekammer oder sonstigen relevanten Institution für erforderlich gehalten, diesen um sich greifenden Vorstellungen Einhalt zu gebieten.

Unterstellt man die generelle Gültigkeit des Vermeidbarkeits- und Selbstverschuldungsprinzips oraler Erkrankungen, ergibt sich daraus, dass die Menschen in vielen Ländern offenbar in großem Umfang Vorschriften zum Mundgesundheitsverhalten vorsätzlich oder aus Gleichgültigkeit missachten. Anders wäre es nicht erklärbar, dass orale Erkrankungen weltweit zu den am häufigsten verbreiteten chronischen Erkrankungen zählen.

Es besteht somit eine erhebliche Diskrepanz zwischen einem unter ganz bestimmten Konstellationen theoretisch erzielbaren Ergebnis und den praktisch realisierbaren Gegebenheiten. Unter aktives Mundgesundheitsverhalten fallen etwa Mundhygienemaßnahmen einschließlich der Verwendung von Fluoridzahnpasten und der kontrollierte Umgang mit potenziell zahnschädigenden Nahrungs- und Genussmitteln, wie Zucker. Seit geraumer Zeit assoziiert man auch den Verzicht auf das Rauchen mit einer Verbesserung der Mundgesundheit. Von Teilen des standespolitischen Umfeldes wird dabei die Mundhygiene als vorherrschender Faktor dargestellt [28]. Zuweilen werden präventive Maßnahmen sogar dezidiert auf die häusliche Mundhygiene reduziert: „Prophylaxe – auf deutsch Zähneputzen“ [27]. Dazu ist Folgendes festzustellen: Über 80 Prozent der in Deutschland lebenden Bevölkerung reinigen sich regelmäßig die Zähne. Der Verbrauch von Mundhygienehilfsmitteln ist hier im Vergleich zum europäischen Ausland überdurchschnittlich hoch. Fluoridhaltige Zahnpasten haben einen Marktanteil von über 90 Prozent. Mundhygiene kann somit auch in Deutschland als kulturhygienische Errungenschaft bezeichnet werden [13]. Die Qualität von Mundhygienemaßnahmen ist dabei bekanntlich aus den verschiedensten Gründen großen Schwankungen unterworfen.

Betrachtet man nach den Empfehlungen der American Dental Association Mundhygiene und präventive Betreuung isoliert, können nach einer Studie von N. Kressin und Mitarbeitern diese beiden Faktoren zu einer Vermeidung von Zahnverlust beitragen. Werden hingegen multivariate Modelle zugrunde gelegt – und damit Faktoren wie Bildung, berufliche Qualifikation oder Rauchen berücksichtigt – ergeben sich keine statistisch signifikanten Zusammenhänge mehr. Bezieht man weitere Kriterien wie Einkommen oder Fluoridexposition ein, dürften die Assoziationen nach Meinung der Autoren noch geringer ausfallen [12].

Nicht immer schützt die Zahnbürste

Auch für den Berufsalltag ist das theoretisch formulierte Vermeidbarkeits- und Selbstverschuldungsprinzip problematisch, wenn dabei Konsequenzen vor allem ökonomischer Art gefordert werden. Wenn beispielsweise bei einem 60-jährigen Patienten trotz Fehlens besonderer medizinischer Risikofaktoren, wie etwa Diabetes mellitus, ein Zahn aufgrund einer parodontalen Erkrankung extrahiert werden muss, ergeben sich mindestens zwei Verantwortungsbereiche: die Verantwortung des Zahnarztes (Hat er die Erkrankung mit ihrer Ursache rechtzeitig diagnostiziert? Unterbreitete er adäquate Behandlungsvorschläge? Hat er korrekt behandelt?) und die Verantwortung des Patienten. Wenn dieser, was häufig vorkommt, auf einen regelmäßigen Zahnarztbesuch verweisen kann und glaubhaft versichert, sich seit vielen Jahren regelmäßig die Zähne zu putzen, gerät das oben formulierte Erklärungsmuster ins Wanken. Man könnte ihm dann zwar immer noch vorwerfen, er habe nicht genügend geputzt. Zum Beispiel nur mit Zahnbürsten und Zahnseiden, nicht hingegen mit den bei ihm möglicherweise erforderlichen Zahnzwischenraumbürsten. Dennoch grenzt es in sehr vielen Situationen des Praxisalltags an Zynismus, bei der Notwendigkeit einer Extraktion einem Patienten zu unterstellen, er wäre ja selbst Schuld, dass jetzt eine größere Folgebehandlung anstehe. Dies gilt für nahezu alle zahnmedizinischen Disziplinen.

Was die Verantwortlichkeit des Zahnarztes angeht, sei an dieser Stelle angemerkt, dass die bisherige Sozialgesetzgebung mit ihren Richtlinien und dem bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab einer echten Präventionsorientierung vor allem für erwachsene Patienten kaum Raum gelassen hat. Nur eine konsequente Ausrichtung der Praxis auf fachwissenschaftlicher Grundlage in Richtung Prävention eröffnet dem einzelnen Zahnarzt gegen diese Widerstände die Möglichkeit, gemeinsam mit dem Patienten aktuelle Behandlungsprinzipien umzusetzen.

Aufklärung und Förderung statt finanzieller Druck

Die Hypothese, dass sich mit finanziellem Druck (= ökonomische Eigenverantwortung) das aktive Mundgesundheitsverhalten (= medizinische Eigenverantwortung) spürbar verbessern ließe, muss revidiert werden [25, 26].

Auch die Allgemeinmedizin stellt die weit verbreitete Behauptung, dass sich ökonomische Eigenverantwortung auf gesundheitsbewusstes Verhalten positiv auswirke, immer mehr in Frage [1]. Die entscheidenden Faktoren für eine hohe Akzeptanz gesundheitsbewussten Verhaltens sind vielmehr adäquate Gesundheitsförderung und Aufklärung sowie gute sozioökonomische Standards in Bildung und Lebensunterhalt. Die Erwartungen über den künftigen Bedarf an zahnärztlichen Interventionen müssen sachgerecht dargestellt werden. Obwohl die Förderung des aktiven Mundgesundheitsverhaltens ein wichtiges medizinisches Ziel ist, erscheint die Botschaft, die Bevölkerung müsse nur ein paar mehr Zahnbürsten kaufen, dann würden Zahnerkrankungen und Zahnverlust hinfällig, mit Blick auf die epidemiologische Datenlage als vollkommen unrealistisch.

Nach allem, was bislang bekannt ist, führen Aufklärungsmaßnahmen über ein aktives Mundgesundheitsverhalten in einer Population in Verbindung mit dem medizinischen Fortschritt nämlich nur zu einer Verringerung oder einem Hinauszögern von oralen Erkrankungen, nicht aber zu ihrer vollständigen Verhinderung („Kompression der Morbidität“) [33]. Auch in Ländern, die frühzeitig präventive Leistungen etabliert haben, zum Beispiel in der Schweiz, gibt es bei Erwachsenen und Senioren einen hohen zahnärztlichen Behandlungsbedarf [25].

Die weit verbreitete Behauptung, dass sich die Mundgesundheit in der Schweiz aufgrund der dort vollzogenen Privatisierung generell besser darstelle als in Deutschland, kann durch epidemiologische Daten nicht belegt werden. Auch der Hinweis des Schweizer Gesundheitsökonomen Willy Oggier, die Zahl der Prothesenträger sei in der Schweiz nur etwa halb so hoch wie in anderen europäischen Ländern, lässt keinen aussagekräftigen Vergleich zwischen dem Mundgesundheitszustand in der Schweiz und in Deutschland zu [19].

2. Ökonomische Argumente

In der öffentlichen Diskussion wird seitens der Zahnärzteschaft eine Förderung der ökonomischen Eigenverantwortung, die auf eine weitgehende Privatisierung von Leistungen hinausläuft, nicht nur damit begründet, dass dies mit einer Steigerung gesundheitsbewussten Verhaltens und einer Verhinderung von Zahnerkrankungen/ Zahnverlust einhergehe, sondern auch damit, dass dies zu einem wirtschaftlicheren Umgang mit vorhandenen Ressourcen und einer Vermeidung von Kosten für die Bevölkerung führe [4, 6, 11, 16, 29].

In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) wurde unter der Überschrift „Keramikkronen oder Nierentransplantationen?“ sogar angeregt, das durch einen Systemumbruch eingesparte Geld im „Randbereich Zahnmedizin“ dafür zu nutzen, die hohen Kosten in der Allgemeinmedizin zu finanzieren [27].

Im Hinblick auf den vergleichsweise geringen Anteil von Zahnbehandlungskosten am Gesamtvolumen der Gesundheitsausgaben scheint es jedoch nicht einmal annähernd realistisch, die ökonomischen Herausforderungen, die künftig an die Allgemeinmedizin gestellt werden, durch Kürzungen in der Zahnmedizin zu lösen. So würde eine vollständige Ausgliederung der Zahnmedizin aus dem GKV-Leistungskatalog den derzeitigen Beitragssatz lediglich um 1,2 Prozentpunkte senken.

Das öffentlich lancierte Signal, nach einer Privatisierung fließe weniger Geld in die Zahnmedizin, wird in der internen Diskussion vollkommen anders dargestellt. Hier wird im Gegensatz zu den angeblich zu erwartenden Einsparungen vorgebracht, eine Privatisierung fördere den Wachstumsmarkt Zahnmedizin und erschließe neue Einkommensquellen und die Bevölkerung leiste dadurch letztlich nicht weniger, sondern mehr finanzielle Ausgaben für zahnmedizinische Interventionen [17].

Verluste für Praxen und Patienten

Die Vermeidung von Unter- und Überversorgungen der Bevölkerung ist ein wichtiges medizinisches Anliegen [22]. Aus Erfahrungen in Ländern mit weitgehender Privatisierung, wie der Schweiz, wird abgeleitet, dass Mindereinnahmen infolge der Unterversorgung sozial schwacher Bevölkerungsgruppen (bei Wegfall von GKV-Leistungen) durch die Überversorgung zahlungskräftiger Zielgruppen mehr als kompensiert würden.

Vertreter der Schweizer Zahnärztegesellschaft SSO verweisen in diesem Zusammenhang auf einen Ausbau zahnmedizinischer Leistungen aus dem Luxus-, Komfort-, Kosmetik und Wellnessbereich [21]. Die Konsequenzen werden dabei offen ausgesprochen: Schlechtsituierte, zum Beispiel „Bergbauern und Ausländer“, erhalten eine zahnärztliche Unterversorgung, Gutsituierte hingegen eine zahnärztliche Überversorgung durch Leistungen von teils fraglichem Nutzen [15].

Je nach Bevölkerungsstruktur dürfte ein Systemumbruch auch zu einer Polarisierung in den Einkommensverhältnissen der Zahnärzteschaft führen: Wer in strukturschwachen Regionen arbeitet oder ein sozial schlechter gestelltes Klientel versorgt, muss nach einer Privatisierung mit deutlichen Einkommenseinbußen rechnen. Ein Teil der Bevölkerung wird dann damit rechnen müssen, dass sich das Versorgungsangebot beziehungsweise -niveau verringert; ein Teil der Zahnärzteschaft, dass ihre Existenz bedroht wird, und zwar unabhängig von ihrer fachlichen Qualifikation. Eine Intensivierung der Versorgungsforschung könnte dazu beitragen, die konkreten Konsequenzen einer Privatisierung in Deutschland anhand validen Datenmaterials aufzuzeigen.

Die Schweiz: fragliches Vorbild

Die in der zahnmedizinischen Fachliteratur und den Massenmedien verbreiteten Behauptungen, das aktive Mundgesundheitsverhalten sei in der Schweiz aufgrund des finanziellen Drucks wesentlich besser als in Deutschland, sind widerlegt [26]. Damit wird auch die Hypothese, die solidarische Finanzierung der Behandlung führte zu falschen Anreizen und einer sinkenden Eigenverantwortung [4, 18, 20], hinfällig.

Über den Mundgesundheitszustand und die zahnärztliche Versorgung in der Schweiz lassen sich wegen unzureichender repräsentativer Daten keine genauen Aussagen treffen. Es ist nicht ganz klar, ob dort die Mundgesundheitsverhältnisse ähnlich, besser oder schlechter sind als in Deutschland. Die in der Öffentlichkeit gängige Vorstellung, dass sie besser seien, lässt sich jedenfalls bis heute nicht nachweisen [25].

Eigentlich müsste das Niveau der Mundgesundheit in der Schweiz höher sein als in Deutschland. Und zwar nicht wegen des größeren finanziellen Drucks, sondern wegen der besseren sozioökonomischen Verhältnisse. Darauf lässt sich nicht nur aufgrund des in der Schweiz höheren mittleren Pro-Kopf-Einkommens schließen, dessen Verteilung in Deutschland und in der Schweiz als sehr ungleich eingestuft wird. Vielmehr sind darüber hinaus noch andere Parameter relevant, zum Beispiel die Arauszumabeitslosenquote, einschließlich Langzeitarbeitslosigkeit, die in den vergangenen Jahren für Deutschland wesentlich ungünstiger ausfiel als für die Schweiz. Auch in der UNDP-Rangliste der Vereinten Nationen schneidet Deutschland schlechter ab als die Schweiz [30]. Dies kann nicht durch den höheren Ausländeranteil der Schweizer Bevölkerung relativiert werden, da in der Schweiz mehr Ausländer aus Ländern mit vergleichbarem Lebensstandard leben als bei uns [26].

Privatisierung polarisiert

Möglicherweise reicht der höhere sozioökonomische Status der Schweizer Bevölkerung nicht aus, um negative Effekte der Privatisierung zu kompensieren. Solange jedoch keine hinreichend vergleichbaren Daten zum Gesundheitszustand vorliegen, bleibt vieles Spekulation.

Vor diesem Hintergrund ist die Einschätzung Oggiers, die Mundgesundheit in der Schweiz sei trotz generell höherem Zuckerund Tabakwarenkonsum, sehr ungleicher Einkommensverteilung und einem höheren Ausländeranteil genauso gut wie in Deutschland, und eben dies spreche für das schweizerische Modell [19], nicht nachvollziehbar. Auch in der Schweiz gibt es eine Diskussion, wie man mit jenen Bevölkerungsteilen umgeht, die ihre Gesundheitsausgaben nicht mehr selbst finanzieren können.

3. Weltanschauliche Argumente

„…Die Zentralorganisation der Ärzte und alle ihre Unterabteilungen haben den Gedanken der Sozialversicherung bejaht. Wir sind aber der Überzeugung, dass die Grenzen des Notwendigen und für die Volksgesundheit Erforderlichen heute schon von der Sozialversicherung weit überschritten sind. Die Sozialversicherung soll nach unserer Auffassung denjenigen helfen, die im Wirtschaftskampf sich nicht gegen Krankheit, Invalidität und Unfallschäden durch eigene Kraft sichern können. Darüber hinaus erscheint uns jede Zwangsversicherung von Übel. Es wird allgemein anerkannt, dass die Sozialversicherung schon in ihrer heutigen Form die unangenehmsten Nebenerscheinungen gezeitigt hat. Sie hat einen großen Teil unseres Volkes verweichlicht, hat das Verantwortlichkeitsgefühl unseres Volkes in hohem Grad geschädigt...“ [32].

Die hier zitierte Verlautbarung könnte in etwas anderer Wortwahl aus der heutigen Zeit stammen. Tatsächlich wurde sie jedoch bereits vor über siebzig Jahren, im Jahr 1930 (!) von einer Ärztevereinigung vorgetragen, also in einer Zeit, als die deutsche Bevölkerung unter großer Not, Armut und Arbeitslosigkeit litt und der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen einen sehr bescheidenen Umfang einnahm. Auch in der Zahnmedizin waren die Standards minimal. Die Ausgaben der Krankenkassen für Zahnbehandlungen waren verschwindend gering. Sie betrugen im Jahr 1931 im Mittel 4,15 Reichsmark je Mitglied [31].

Die damalige Wirtschaftskrise traf nicht nur die Ärzte- und Zahnärzteschaft, sondern nahezu alle Bevölkerungsgruppen. Aus diesem Grund erschien es Interessenverbänden nicht opportun, sich in der Öffentlichkeit allzu vordergründig auf die Verbesserung der wirtschaftlichen Situation ihrer Klientel zu konzentrieren. Die Betonung ideologischer Argumente, wie das Schlagwort der mangelnden Eigenverantwortung, bot demgegenüber den Vorteil, einen Schuldigen, nämlich die Sozialgesetzgebung, für die Wirtschaftsmisere auszumachen, um im Schatten dieser Diskussion den Boden für einen Systemumbau im Gesundheitswesen zu bereiten. Heute wird dies mit der Formulierung „Eigenverantwortung vor Solidarität“ umschrieben.

Die Tatsache, dass bereits die geringen Unterstützungen von 1930 als „zuviel“ erachtet wurden, verdeutlicht, dass es auch damals nicht primär um die Höhe der Sozialleistungen ging, sondern dass ihr Vorhandensein per se bekämpft wurde.

Insofern ist die bis heute vernehmbare Einschätzung, Sozialleistungen seien zwar in einem gewissen Umfang gerechtfertigt, hätten aber inzwischen stark überhand genommen, ein Argument, das seit jeher benutzt wird, um solidarische Finanzierungen zu konterkarieren. Es dürfte immer Gruppierungen geben, denen auch die geringste Umlage noch zu hoch erscheint.

Im Gegensatz zu der Ärztevereinigung argumentierte übrigens die im Reichsverband der Zahnärzte Deutschlands (RVdZD) organisierte Zahnärzteschaft damals nicht mit der angeblich drohenden Gefahr einer Verweichlichung und Verantwortungslosigkeit der Bevölkerung: Sie beklagte die im Vergleich zur Ärzteschaft fehlende Rechtssicherheit der Zahnärzte, insbesondere im Verhältnis zu den Krankenkassen. In der so genannten Rechtsnot-Kundgebung von 1930 bekannte sie sich sogar ausdrücklich zur Sozialversicherung: „Der RVdZD erkennt die segensreiche Bedeutung der Sozialversicherung an und arbeitet gern an ihrer Durchführung mit.“ Die Zahnärzteschaft wandte sich damals mit der Forderung an den Staat, durch gesetzgeberische Maßnahmen einem für die Volksgesundheit bedeutsam gewordenen Beruf eine der Ärzteschaft vergleichbare Einordnung in das Sozialgefüge zu verschaffen [31].

Krise der Medizin

Die Einführung der Sozialgesetzgebung am Ende des 19. Jahrhunderts hat von Anfang an ideologisch begründeten Widerstand hervorgerufen. Dieser Widerstand wird bis heute fortgeführt. Einen ersten Höhepunkt erreichte er in den Zwanzigern. Auch die Gesundheitspolitik dieser Zeit war, wie aus dem oben aufgeführten Zitat hervorgeht, Gegenstand kritischer Auseinandersetzungen. Der Arzt Erwin Liek, ein damals sehr bekannter Wortführer, prägte den Begriff von der „Krise der Medizin“. Er betrachtete die damaligen Sozialleistungen trotz ihres sehr geringen Umfangs als „eine übertriebene Fürsorge, die unvermeidlich zur körperlichen und seelischen Erweichung unseres Volkes führe“ [14]. Seine Kritik der Sozialgesetzgebung lässt sich wie folgt zusammenfassen:

• Die meisten Erkrankungen sind vermeidbar und damit selbstverschuldet.

• Die Sozialgesetzgebung lähmt die Eigenverantwortung des Einzelnen. Sie leistet einer Verweichlichung und Entmündigung der Bürger Vorschub.

• Eine solidarische Finanzierung von gesundheitlichen Leistungen ist eine schwerwiegende Fehlentwicklung, die den natürlichen Gesundungswillen erkrankter Versicherter schwächt.

• Die Gesetzlichen Krankenkassen fördern infolge ihres aufgeblähten Leistungskatalogs das Sozialschmarotzertum, setzen falsche Anreize und gehen mit einem Missbrauch von Sozialleistungen einher.

Diese Kritikpunkte sind in den nachfolgenden Jahrzehnten bis heute immer wieder, wenn auch in unterschiedlicher Aufmachung, vorgebracht worden, wobei sie in wirtschaftlich schwierigen Zeiten jeweils eine größere Zahl von Anhängern fanden als in Phasen der Prosperität. So traten nach Ende des Zweiten Weltkriegs im Zuge des wirtschaftlichen Aufschwungs diese Vorstellungen zeitweise in den Hintergrund. Eine Ausweitung von Gesundheitsleistungen der Krankenkassen wurde vorübergehend sogar als zivilisatorische Errungenschaft akzeptiert. Seit den Neunzigern erleben die Forderungen der Zwanziger- und Dreißigerjahre allerdings wieder eine Renaissance und stoßen bei einem Teil der Zahnärzteschaft auf große Zustimmung. Heute werden die bereits vor siebzig Jahren vorgetragenen Formulierungen zum Teil fast wortgleich aufgegriffen. Ungeachtet der hohen Arbeitslosigkeit und deutlich abgesenkten Sozialleistungen ist immer noch von einer Ausuferung solidarischer Finanzierung die Rede, die die Eigenverantwortung des einzelnen Bürgers verhindere.

Wie oben ausgeführt, wird in zahnärztlichen Fachzeitschriften behauptet, die GKV-Leistungen belohnten „asoziales Verhalten“, gerade bei Angehörigen der sozialen Unterschicht. Dieses Fehlverhalten „schuldiger Patienten“ müsse im Falle eingeschränkter Zahlungsfähigkeit vom Zahnarzt bestraft werden, etwa durch die Einführung zweier getrennter Wartezimmer: eins für die wichtige Privatkundschaft, das andere für die „Verweigerer“, die man getrost warten lassen solle. Dies habe schon die Vätergeneration so gehandhabt, und „damals ging es Deutschland besser als heute, wo ein pervertierter Sozialstaat jede Anstrengung schon im Ansatz zu ersticken droht“ [9]. Vor dem Hintergrund eines zunehmenden Einnahmedefizits innerhalb der solidarischen Krankenversicherung kann die Verbreitung solcher Empfehlungen in Kenntnis der historischen Entwicklung nicht überraschen.

Geplanter Systemumbruch in der Gesamtgesellschaft

Die standespolitischen Wortführer eines Teils der Zahnärzteschaft haben einen Systemumbruch im Auge, der sehr weit gesteckt ist. Die Einführung der befundorientierten Festzuschüsse wird dabei nicht als endgültiges Ziel gesehen, sondern lediglich als Einstieg einer umfassenden Privatisierung der Zahnmedizin. Aber auch diese Etappe wird nicht als Endpunkt betrachtet. Die Zahnmedizin wird vielmehr in einer Vorreiterrolle gesehen, die dazu geeignet sein soll, auch in der Gesamtmedizin GKVLeistungen auszugliedern und die Privatisierung voranzutreiben [7].

Die offenkundige Widersprüchlichkeit dieser Argumentation, nämlich dass die Zahnmedizin im Gegensatz zur Medizin stehe und eine Sonderposition einnehme („vermeidbare, nicht lebensbedrohliche Erkrankungen“) und gleichzeitig die Erwartung, die Zahnmedizin leiste Pionierarbeit für den Systemumbau der Gesamtmedizin, belegt den Umstand, dass es hier nicht um fachlich- inhaltliche Erwägungen, sondern um ideologische Vorstellungen geht. Unterstützt wird diese Einschätzung durch die weltanschauliche Begleitmusik, die der hier zu Lande größte zahnärztliche Verband, der Freie Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ), seinen Mitgliedern offeriert. Das Fernziel ist nicht nur ein grundlegender Systemumbau in der Zahnmedizin und der Medizin, sondern eine Neuorientierung in allen Lebensbereichen. So wurde beispielsweise im Jahr 2003 auf dem vom FVDZ und der Arbeitsgemeinschaft Selbstständiger Unternehmer (ASU) veranstalteten „Forum Freiheit“ ein „Schluss mit der Ethik des Teilens“ gefordert. Wie in der Mitgliederzeitschrift des FVDZ „Der Freie Zahnarzt“ zu lesen ist, warb ein Vertreter der ASU, Gerd Habermann, unter dieser Überschrift für einen radikalen gesellschaftlichen Umwälzungsprozess. Nach den Vorstellungen Habermanns sollen sämtliche Sozialleistungen abgeschafft werden. Eine Ausnahme wird nur noch bei Naturkatastrophen oder im Fall eines politischen Notstandes gesehen. Nach Habermann mag Solidarität auf nationaler Ebene notwendig sein – aber nur in existenziellen Fragen, wenn es um die Meisterung von Naturoder politischen Katastrophen geht. Die Zuspitzung der gegenwärtigen Krise in der Zukunft werde erzwingen, der deutschen Bevölkerung wieder Geld, Freiheit und Eigenverantwortung zurückzugeben [8].

Zähne per Kredit saniert

In der heute vorherrschenden Diskussion wird Mundgesundheit nicht mehr als Grundwert an sich gesehen, sondern als beliebiges Konsumgut, das mit anderen Konsumartikeln wie Auto oder Urlaubsreise in Konkurrenz steht.

Dies kommt unter anderem dadurch zum Ausdruck, dass Verfechter dieser Ideologie zahnärztliche Dienstleistungen auch auf bisher berufsfremde Felder wie Kreditfinanzierungen ausdehnen wollen. Die nach solchen Forderungen laut gewordenen Einwände [5] wurden vom ideologischen Standpunkt durchaus folgerichtig mit der Begründung zurückgewiesen, es sei ein Skandal, dass mehr als die Hälfte von Neuwagen über Kredite finanziert, Gesundheit aber immer noch durch „andere“ solidarisch mitbezahlt würde [3].

Empfehlungen an die Standespolitik

Die derzeitigen Vorschläge einiger standespolitischer Wortführer zur Lösung aktueller Probleme sind fachlich nicht hinreichend begründet. Wenn die zahnärztliche Standespolitik langfristig erfolgreich agieren möchte, muss sie sich von vielen liebgewordenen Vorstellungen lösen und bereit sein, Fakten zur Kenntnis zu nehmen. Zusammenfassend ergeben sich folgende Feststellungen und Empfehlungen:

• Um Erkrankungen zu vermeiden oder zumindest in ihrer Ausprägung und ihrem Verlauf positiv zu beeinflussen, müssen ihre somatischen und psychosozialen Risikoprofile erkannt werden. Darauf aufbauend können Verhaltensempfehlungen abgegeben werden. Die entscheidenden Faktoren für eine hohe Akzeptanz von gesundheitsbewusstem Verhalten sind sowohl in der Medizin als auch der Zahnmedizin eine adäquate Gesundheitsförderung und Aufklärung sowie gute sozioökonomische Standards in Bildung und Lebensunterhalt.

• Die Behauptung, durch mehr finanziellen Druck könne man automatisch das aktive Gesundheitsverhalten verbessern, ist in vielen relevanten Bereichen widerlegt und sollte deshalb korrigiert werden.

• Die Zahnärzteschaft sollte davon Abstand nehmen, einen Gegensatz zwischen Medizin und Zahnmedizin über die Argumentationsschiene Vermeidbarkeits- oder Selbstverschuldungsprinzip hochzustilisieren. Das Argument der „lebensbedrohlichen Erkrankungen“ ist ebenfalls ungeeignet, eine Sonderstellung der Zahnmedizin zu begründen.

• Die Unterteilung in verantwortungsvolle und verantwortungslose Bevölkerungsteile und damit verbundene ökonomische Strafen ist nicht hilfreich, wenn es darum geht, künftige Herausforderungen zu bewältigen. Dies gilt sowohl für (zahn)medizinische Anliegen zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens als auch für Finanzierungsfragen.

• Das an die Bevölkerung gerichtete Signal, durch eine Stärkung der Eigenverantwortung ließen sich künftig die meisten Zahnerkrankungen zuverlässig verhindern, sollte angesichts der epidemiologischen Datenlage überdacht werden.

• Die Behauptung, durch einen Systemwechsel im Sinne einer weitgehenden Privatisierung würden relevante Kosteneinsparungen erzielt, ist nicht abgesichert.

• Die Vorstellung, man könnte durch Einsparungen in der Zahnmedizin die in der Medizin auftretenden Kosten kompensieren, ist unrealistisch.

• Die standespolitischen Entscheidungsträger der Zahnärzteschaft sollten sich nicht als Vorreiter eines Systemwechsels in der Medizin oder der Gesamtgesellschaft anpreisen.

• Die mit einem Systemwechsel verbundenen Konsequenzen sollten im Hinblick auf die Mundgesundheit und den zahnärztlichen Versorgungsgrad der Bevölkerung einerseits sowie den Arbeitsbedingungen der Zahnärzteschaft andererseits mit aussagekräftigem Datenmaterial unterlegt werden. Eine vornehmlich ideologische Herangehensweise ist ungeeignet, einen Systemwechsel konsensfähig zu begründen.

• Die zahnmedizinische Wissenschaft muss sich verstärkt der Versorgungsforschung zuwenden. Der Blick muss von dem viel beschworenen, aber unzureichenden individuellen Arzt-Patient-Verhältnis auf bevölkerungsbezogene Sichtweisen erweitert werden. Die daraus gewonnen Erkenntnisse dürften die Position des Berufsstandes bei der Verfolgung seiner legitimen Interessen deutlich verbessern.

Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle,
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des
Universitätsklinikums Heidelberg.
Im Neuenheimer Feld 400,
69120 Heidelberg.

Prof. Staehle legt hier aus seiner Sicht dar, welche Aufgabe die Zahnmedizin nach einer Gesundheitsreform hat. Diese Frage wird in der Fachwelt kontrovers behandelt – der vorliegende Artikel entspricht daher nicht der Meinung der Redaktion. Die zm freuen sich auf eine intensive Diskussion zu dem aktuellen Thema und bieten ihren Lesern dafür ein Forum.

Fazit

Eine Privatisierung des Gesundheitswesens lässt sich mit den in der Öffentlichkeit vorgetragenen medizinischen Argumenten nicht zweifelsfrei begründen. Das immer wieder einseitig vorgebrachte Vermeidbarkeits- und Selbstverschuldungsprinzip oraler Erkrankungen erweist sich als propagandistische Floskel, die einem medizinischen Berufsstand unwürdig ist und auf längere Sicht dem Ansehen der Zahnärzteschaft schadet. Es muss verhindert werden, dass die Anstrengungen der präventiven Zahnheilkunde zur Vermeidung oraler Erkrankungen als politische Kampfparolen missbraucht werden.

Fazit

Eine Privatisierung des Gesundheitswesens lässt sich mit den in der Öffentlichkeit vorgetragenen ökonomischen Argumenten („das führt zu einem wirtschaftlicheren Umgang mit den Ressourcen und einer generellen Kostenentlastung für die Bevölkerung“) nicht zweifelsfrei begründen. Es gibt zahlreiche Hinweise, dass eine Privatisierung mit einer erhöhten Polarisierung der Versorgung der Bevölkerung einerseits und der Einkommensverhältnisse innerhalb der Zahnärzteschaft andererseits einhergeht.

Fazit

Die Forderungen nach einem Systemumbau im Gesundheitswesen sind vorwiegend weltanschaulich motiviert. Sie basieren auf der Vorstellung, dass nahezu alle Lebensbereiche dem kompetitiven Kräftespiel des freien Markts zur Steigerung von Wachstum zu unterwerfen sind. Die damit verbundene stärkere Polarisierung in Gewinner und Verlierer wird von den Verfechtern dieser Ideologie auch in der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung als erwünschter Zustand gesehen, um Leistungsarme zu sanktionieren und Leistungsfähige anzuspornen.

Die politischen Repräsentanten eines Teils der Zahnärzteschaft streben nach dem historischen Ruhm, die Zahnmedizin im Umbau des Gesundheitssystems in eine Pionierrolle geführt zu haben und erwarten, dass ihre hier gewonnenen Erfahrungen später auf alle anderen Medizinbereiche und schließlich auf die gesamte Gesellschaft ausgeweitet werden.


Zum „Vermeidbarkeitsbegriff“ in der Medizin/Zahnmedizin


                                                                Koronare Herzkrankheiten                          Karies/Parodontitis
Verhaltensrisiken Rauchen schlechte Mundhygiene
Stress Ernährungsgewohnheiten
Ernährungsgewohnheiten (Zuckerzufuhr)
(Fettzufuhr) Rauchen
Bewegungsmangel Stress
soziale Umfeldrisiken niedriges Einkommen niedriges Einkommen
einfache Schulbildung einfache Schulbildung
somatische Risiken genetische Ursachen genetische Ursachen
Diabetes ungenügender Speichelfluss
Übergewicht Zahnstellung
Gefäßanomalien Zahnmorphologie
Hypertonie Diabetes
unbehandelte Parodontitis immunologische Erkrankungen



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