zm-online
16.06.07 / 00:15
Heft 12/2007 Medizin
Rauchverhalten im internationalen Vergleich

Die deutschen Zahnärzte rauchen verhältnismäßig wenig

Nikotinkonsum unter Zahnärzten ist im internationalen Vergleich relativ gering und insgesamt rückläufig. Das ergab eine australische Untersuchung, die bereits veröffentlicht* und im vorliegende Beitrag ins Deutsche übersetzt wurde. In Deutschland ist von einer ähnlichen Prävalenz von Rauchern unter Zahnärzten wie in europäischen Nachbarländern auszugehen. Dies scheint vor dem Hintergrund der Motivation zur Nikotinentwöhnung und Patientenbetreuung einen besonderen Stellenwert einzunehmen.




Tabakrauchen stellt weltweit ein großes Problem im Gesundheitswesen dar. In den Industrienationen sterben jährlich zwei Millionen Menschen an Krankheiten, die mit dem Rauchen in Verbindung gebracht werden. Sollten sich aktuelle Entwicklungen fortsetzen, ist darüber hinaus von 200 Millionen tabakassoziierten Todesfällen in Entwicklungsländern auszugehen [1]. Das Rauchen nimmt auch im Zahnarztberuf eine Schlüsselrolle ein. Zahnärzte stehen bei der medizinischen Grundversorgung in vorderster Reihe [2]. In der Zahnarztpraxis bestehen ausgezeichnete Möglichkeiten, Patienten bei der Rauchentwöhnung motivierend und beratend zur Seite zu stehen [3.] Studien konnten zeigen, dass zwei Drittel aller Zahnarzttermine für diagnostische und präventive Zwecke genutzt werden [4], und dass mehr als die Hälfte aller erwachsenen Raucher einmal im Jahr zum Zahnarzt geht [5]. Patienten sind daher während dieser Besuche für Gesundheitsberatungen besonders aufgeschlossen. Darüber hinaus können sichtbare schädliche Auswirkungen des Rauchens in der Mundhöhle als Motivation für den Ausstieg dienen [6]. Ein weiterer Aspekt ist, dass Ärzte im Allgemeinen von der Gesellschaft, von Patienten und von ihren Kollegen als Vorbilder angesehen werden. In den letzten Jahren ist die Zahnärzteschaft zunehmend auf die schädlichen Auswirkungen des Rauchens auf das orofaziale System aufmerksam geworden [7]. Der Schweregrad der Auswirkungen reicht von leichten bis hin zu malignen Schleimhautveränderungen. Rauchen kann mit vermehrter Zahnsteinbildung, Mundgeruch, akuten ulzerierenden Gingivitiden, verzögerter Wundheilung bis hin zur Ausbildung von Karzinomen vergesellschaftet sein [7]. Dem praktizierenden Zahnarzt stehen eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, Raucher zu beeinflussen [3]. Das Primärziel ist, den Patienten die Rauchentwöhnung zu erleichtern. Dabei besteht aber möglicherweise eine Korrelation zwischen dem Tabakkonsum des Zahnarztes und seiner Motivation, Patienten in dieser Richtung zu beraten. Schon 1976 schrieb Garfinkel, dass Fachkräfte aus dem Gesundheitswesen Patienten dann am besten dazu bringen können, das Rauchen aufzugeben, "wenn sie selber Nichtraucher sind" [8]. Das Tabakrauchen stellt selbstverständlich auch ein Problem bei der Gestaltung des Arbeitsumfeldes dar. Hierzu erklärte die Internationale Arbeitsorganisation (ILO), dass die Förderung rauchfreier Bereiche eine notwendige Bedingung jeder gesunden und sicheren Arbeitsumgebung [9] ist. So sollte dafür gesorgt sein, dass in Praxisräumen grundsätzlich nicht geraucht werden darf. Aus einer der ersten epidemiologischen Studien unter Zahnärzten geht hervor, dass im Jahre 1959 rund 40 Prozent der Zahnärzte Raucher waren [8]. 1975 war dieser Anteil schon auf 23 Prozent gesunken [10]. Nachfolgende umfangreiche Studien aus den USA zeigten, dass der Tabakkonsum landesweit weiterhin abnahm. In den 80er-Jahren rauchten nur noch 14 Prozent der Zahnärzte Zigaretten und 8 Prozent Zigarren oder Pfeifentabak [11]. Offensichtlich reagieren auch Zahnärzte auf Aufklärungskampagnen [12]. In einer prospektiven Studie der Amerikanischen Krebsgesellschaft von 1982 wurde die Prävalenz von Rauchern in dieser Fachgruppe mit 23 Prozent angegeben [13]. Eine spätere US-Studie von 1987 bis 1994 kam auf landesweit rund 7 Prozent Raucher bei Zahnärzten [14, 15]. Obgleich diese Untersuchungen eine Abnahme des Tabakkonsums unter Zahnärzten in den USA aufzeigen, gibt es international nur geringes Datenmaterial. Darüber hinaus sind nur wenige oder keine Übersichtsartikel zum Tabakkonsum unter Kollegen in anderen Ländern verfasst worden, deren Datenlage einen internationalen Vergleich zulassen würde. Das Ziel des vorliegenden Übersichtsartikels ist es daher, einen internationalen Vergleich der Studien zum Tabakkonsum unter Zahnärzten in den letzten Jahren zu erstellen, unter besonderer Berücksichtigung der Prävalenzraten.

Methoden

Dieser systematische Übersichtsartikel berücksichtigt die aktuelle Literatur in begutachteten (peer reviewed) Zeitschriften, die sich auf das Thema "Tabakkonsum unter Zahnärzten" bezieht. Wegen der sich rasch verändernden Ansätze in der Forschung wurden nur Studien aus den letzten 25 Jahren einbezogen, und es wurden nur Arbeiten in englischer Sprache berücksichtigt. Für die Literaturrecherche in Medline wurden die Suchbegriffe "Rauchen", "Tabak" und "Zahnarzt" (Medical Subject Headings, MeSH) verwendet. Die Suche wurde anschließend mit Suchwörtern wie "Rauch" und "zahnmedizinisch" wiederholt. Bei den so gefundenen Publikationen wurden dann die Literaturangaben auf weitere Veröffentlichungen überprüft, die nicht in der Datenbank verzeichnet waren. Zur weiteren Standardisierung der Resultate wurde bei der Auswertung der berücksichtigten Studien nicht zwischen Männern und Frauen unterschieden. In Arbeiten, in denen dies der Fall war, wurden die prozentualen Anteile bei den Geschlechtern in Bezug zur ganzen Gruppe gesetzt. Alle Ergebnisse wurden zur nächsten vollen Zahl ab- beziehungsweise aufgerundet.

Ergebnisse

Insgesamt trafen die Einschlusskriterien auf 35 Studien zu (Tabelle 1) [16-46]. Die große Mehrzahl davon (n=31, 89 Prozent) war als Umfrage auf dem Postweg durchgeführt worden [16-20, 21-26, 27-34, 35-41, 42]. Zwei Arbeiten basierten auf einer Telefonumfrage [43, 44] und eine weitere auf einer Umfrage bei einer Fachkonferenz [45]. Eine Studie war postalisch erfolgt und wurde durch eine anschließende Telefonbefragungen ergänzt [46]. Knapp die Hälfte der Untersuchungen (n=14, 40 Prozent) war nach dem Jahr 2000 vorgenommen worden [16-24, 43] 16 waren zwischen 1990 und 2000 erschienen [25-38, 44, 46], die übrigen vor 1990 [39-41, 45]. Eine Studie, die unwesentlich älter als 25 Jahre war, wurde ebenfalls eingeschlossen, da sie als eine der ersten Untersuchungen gilt, die ausführliche Informationen über Rauchgewohnheiten von Zahnärzten in Australien erfasst hatte [42]. Insgesamt stammen zehn Arbeiten aus den USA, neun aus Europa, sieben aus dem Vereinigten Königreich, fünf aus Australien und weitere vier aus anderen Ländern. Die meisten Autoren betrachteten Zahnärzte innerhalb einer einzelnen Region. Allard (2000) erfasste hingegen als Teil der EU-Arbeitsgruppe für Tabak und Mundgesundheit Zahnärzte in verschiedene Regionen [24]. Leider gab es keine Studie aus dem asiatischen Raum, die den Kriterien entsprach und daher mit eingeschlossen hätte werden können. Zwar konnte eine japanische Untersuchung von 1997 zeigen, dass 28 Prozent der männlichen und 2 Prozent der weiblichen Zahnärzte rauchen [47], jedoch wurde die Studie nur auf japanisch veröffentlicht und konnte deshalb nicht berücksichtigt werden. Die Stichprobengrößen der Studien variierten stark und reichten von 33 bis 2 628 Personen. Die Antwortquoten reichten von 8 [45] bis 90 Prozent [31]. Eine australische Studie wies eine 100-prozentige Beteiligung auf [46]; allerdings wurden hier Nichtantworten solange durch neue Befragungen ersetzt, bis eine ausreichende Zahl an Teilnehmern erreicht war, was die Aussagekraft der Ergebnisse möglicherweise beeinflusst hat. In einer schwedischen Studie erfassten Halling et al. (1995) über 2 500 Zahnärzte und erzielten eine Antwortenquote von 90 Prozent [31]. Auch Laskin (1987) richtete seine Untersuchung an mehr als 1 000 Probanden, obgleich hier eine niedrige Antwortenquote erzielt wurde (28 Prozent) [40]. Aus internationaler Sicht scheint die Gesamtprävalenz von Rauchern unter Zahnärzten relativ gering. Es gab jedoch zwei Ausnahmen: In Jordanien [20] und Italien [44] gaben etwa ein Drittel der Zahnärzte an, gegenwärtig Tabak in jeglicher Form zu konsumieren. In Jordanien fügte ein Fünftel der Zahnärzte hinzu, dass sie 20 oder mehr Zigaretten am Tag rauchten [20]. Trotz dieser abweichenden Ergebnisse nimmt die Gesamtprävalenz in den letzten Jahren stetig ab. Neun Studien seit dem Jahr 2000 ergaben einen Anteil an Rauchern unter Zahnärzten von weniger als 10 Prozent. Die niedrigste Rate wurde in den USA mit nur 1 Prozent dokumentiert [34]. Ähnlich niedrige Werte konnten auch in Thailand (2 Prozent) [22], Finnland (3 Prozent) [24], Australien (3 Prozent) [25] und Kanada (4 Prozent) [33] gezeigt werden. Der Vergleich mehrerer Studien legt nahe, dass Zahnärzte in Australien und den Vereinigten Staaten durchweg die niedrigsten Anteile an Rauchern unter ihren Kollegen haben (zwischen 3 Prozent und 6 Prozent beziehungsweise 1 Prozent und 9 Prozent). Das war nicht immer so. Frühere Untersuchungen aus den USA und Australien belegen, dass der Raucheranteil unter Zahnärzten dort vor 20 bis 25 Jahren wesentlich höher war als heute (18 Prozent im Jahr 1984 [41] beziehungsweise 23 Prozent im Jahr 1979) [42]. Die heutigen Zahlen zeigen einen etwas höheren Anteil an Rauchern unter Zahnärzten in europäischen Ländern wie Schweden (zwischen 10 Prozent und 13 Prozent) [24, 31], den Niederlanden (zwischen 12 Prozent und 16 Prozent) [24, 23] und Dänemark (12 Prozent) [24]. Ein vergleichbarer Anteil konnte 1995 in Neuseeland festgestellt werden (11 Prozent) [30]. McCartan et al. (1993) [35] stellten eine geringfügig höhere Prävalenz unter irischen Zahnärzten fest (15 Prozent), wobei die Beteiligung an der Studie gering war (43 Prozent). Als einen eher beunruhigenden Aspekt gaben 22 Prozent der teilnehmenden Zahnärzte an, dass sie keine Absicht hätten, aufzuhören. Neben den Angaben über die allgemeine Prävalenz des Rauchens unter Zahnärzten wurden weitere Daten über die Rauchgewohnheiten erhoben. Zum Beispiel stellten einige Studien auch den Anteil der ehemaligen Raucher und derer fest, die noch nie geraucht hatten. Der Prozentsatz der Ex-Raucher schwankte dabei zwischen [11, 16] und 48 Prozent [40] mit einer Häufung zwischen 20 bis 45 Prozent [21, 24, 25, 27, 33, 35, 37, 44]. Der Anteil derer, die noch nie geraucht hatten, lag ähnlich ermutigend zwischen 55 Prozent [39] und 82 Prozent [18]. Einige Studien konnten zeigen, dass es eine höhere Prävalenz an männlichen Rauchern gibt [19, 20, 23, 31, 38, 42]. Auch hierbei gab es Ausnahmen: Auf der einen Seite gab es in Thailand überhaupt keine Raucherinnen unter den Befragten [22], was auf eine kulturell bedingte Ablehnung des Rauchens unter berufstätigen Frauen in Asien schließen lassen könnte. Auf der anderen Seite konnten für Irland im Verhältnis gleich viele Raucher unter Männern und Frauen festgestellt werden (jeweils 15 Prozent) [35]. Der überwiegende Anteil der Studien unterschied nicht zwischen den Geschlechtern, was weitere Vergleiche nicht zuließ. Eine andere interessante Korrelation zeigte sich beim Vergleich der Altersstufen. In einigen Studien konnten höhere Prävalenzraten unter den älteren Zahnärzten festgestellt werden [16, 40, 44]. Die Zeit, die die Befragten bereits als Zahnärzte gearbeitet hatten, war ein anderes Korrelat, welches von einigen Autoren beschrieben wurde [16, 39], wobei dies ebenfalls auf Unterschiede zwischen Altersgruppen hinweist. Neben der schon erwähnten Studie in Jordanien [20] gaben nur zwei weitere Untersuchungen klar an, wie viel tatsächlich geraucht wird. Beide kommen zum Ergebnis, dass die Mehrheit relativ wenig raucht [26, 41]. In den meisten Fällen wurde nicht nach der Art des Tabakkonsums gefragt. Obwohl Zigarettenkonsum am häufigsten anzutreffen war [17, 19, 26, 32, 36], stellten manche Studien auch den Gebrauch von Pfeifen, Zigarren [20, 30, 38, 42, 45], Schnupftabak [31, 40] und Wasserpfeifen fest [20]. Verglichen mit anderen Berufsgruppen aus dem Berufsumfeld der Zahnarztpraxis zeigt die vorliegende Übersicht, dass Zahnärzte weniger rauchen als zum Beispiel Dentalhygienikerinnen [18, 32]. Im Vergleich mit Allgemeinmedizinern, die zeitgleich untersucht wurden, zeigten einige Studien, dass Zahnärzte mehr rauchen [17, 28], während andere das Gegenteil feststellten [34]. Eine definitive Aussage kann folglich nicht getroffen werden, wobei immerhin der Gesamtanteil in beiden Gruppen erfreulich niedrig ist. Zwar wurde in einigen Untersuchungen über eine höhere Rate des Tabakverbrauches unter Dentalhygienikerinnen im Vergleich zu Zahnärzten berichtet. Das Vorkommen schwankte dabei zwischen 3 Prozent in den USA [32] und 17 Prozent in Schweden [31]. Wegen der geringen Zahl der Studien, die einen direkten Vergleich zogen, ist es aber auch hier schwierig, eine eindeutige Tendenz zu erkennen.

Diskussion

Eine verhältnismäßig große Anzahl namhafter Publikationen konnte für diesen Übersichtsartikel ausgewertet werden. Ein gemeinsamer Schwachpunkt der Untersuchungen war die unzureichende Definition des Begriffes eines "derzeitigen Rauchers". Während die meisten die Begriffe "Raucher" und "Nichtraucher" unterschieden, verwendeten andere Fragebögen in ihrer Definition des Begriffes "derzeitig" die Erinnerung an zurückliegendes Rauchen in Zeitspannen, die von einer Woche bis zu einem Monat reichten. Trotz einiger Schwankungen in der Qualität der besprochenen Studien wies ein großer Teil von ihnen angemessene Stichprobengrößen von mehr als 100 und beachtliche Antwortraten von 70 bis 80 Prozent auf. Die Übersichtsarbeit zeigt, dass es heute wenige rauchende Zahnärzte gibt und dass sie weit weniger rauchen als die jeweilige Gesamtbevölkerung. Es gab einige auffällige Ausnahmen, nämlich Jordanien [20] und Italien [44], wo etwa ein Drittel der befragten Zahnärzte derzeitige Raucher sind. Nach Daten der Weltgesundheitsorganisation rauchen zurzeit in Italien etwa 25 Prozent und in Jordanien etwa 29 Prozent der Erwachsenen [48]. Diese Raten variieren jedoch ausgeprägt mit dem Geschlecht: 32 Prozent der italienischen und 48 Prozent der jordanischen Männer sind Raucher [48]. Daher mag die hohe Raucherprävalenz unter den Zahnärzten in diesen beiden Ländern einen höheren Anteil von Männern im Zahnarztberuf widerspiegeln. Die Verknüpfung zwischen Alter und Rauchgewohnheiten ist eine weitere interessante Beobachtung. Sie ist vielleicht durch ein größeres oder gar ein fester verwurzeltes Bewusstsein der negativen Auswirkungen des Rauchens auf die Gesundheit unter jüngeren Zahnärzten zu erklären. Dies hängt möglicherweise sowohl mit der Entscheidung der Jüngeren zusammen, mit dem Rauchen anzufangen, als auch mit der Entscheidung der älteren Kollegen, die unter Umständen stärker nikotinabhängig sind, es aufzugeben. Allgemein nehmen wahrscheinlich durch einen Generationeneffekt die Anteile von Rauchern ab, wobei sich auch das soziale Klima verändert und immer mehr Menschen - und damit auch Zahnärzte - mit dem Rauchen aufhören. In den Studien, die zeigen, dass das abnehmende Approbationsjahr mit der Raucherrate korreliert, ist dies vermutlich nur wiederum ein versteckter Hinweis auf das Alter [21,27,33,45,46]. Das gilt insbesondere für die Studien, die das Alter nicht eigens erfassten. Warum so wenige Zahnärzte rauchen, ist noch unklar; wahrscheinlich hängt es aber damit zusammen, dass ihnen die schädlichen Wirkungen des Tabakgenusses auf die Mundhöhle drastisch vor Augen geführt werden. Auch gibt es gewisse demografische und berufliche Ähnlichkeiten zwischen Zahnärzten und Allgemeinmedizinern, wobei Allgemeinmediziner in den meisten Gesellschaften dazu neigen, das Rauchen noch vor der allgemeinen Bevölkerung aufzugeben [49]. Mediziner erkennen wohl die schädlichen medizinischen Auswirkungen schneller als die Allgemeinheit, ihre Sorge für die Gesundheit steht in einem natürlichen Gegensatz zu ungesundem Verhalten und zu guter Letzt erhält das Tabakrauchen in der Gesundheitsfürsorge gewöhnlich weit schneller ein negatives Image als in der breiten Öffentlichkeit. Auch Zahnärzte dürften ähnlichen Einflüssen unterliegen. Obwohl die Ausübung des Zahnarztberufes vielfache Gelegenheit bietet, die Prävalenz des Rauchens bei Patienten zu reduzieren [3], wendet die Zahnärzteschaft möglicherweise noch nicht ihre größtmögliche Anstrengung im Kampf gegen den Tabakabusus auf [5,6]. Zwar gehört die Beschäftigung mit der Rauchentwöhnung nicht zur Routine der zahnärztlichen Tätigkeit [3], aber es ist klar, dass Zahnärzte sich aktiv der Prävention und Behandlung von Krankheiten der Mundhöhle und möglichst auch der Pflege der Allgemeingesundheit ihrer Patienten widmen sollten [2]. Zahnärzte müssen die Grenzen ihrer Praxis erweitern und das Fördern der Rauchentwöhnung als Teil einer umfassenden Versorgung der Mundgesundheit verstehen [50]. Dass Zahnärzte überhaupt rauchten, ist erstaunlich, da die Zahnmedizin zunehmend auf die zerstörerische Wirkung des Tabakkonsums in der Mundhöhle und andere Aspekte des allgemeinen Gesundheitszustandes aufmerksam wird [7]. Zahnärzte tragen als Vorbilder gesunder Lebensweise für ihre Patienten eine gewisse Verantwortung; ein rauchender Zahnarzt hingegen mag weniger dazu neigen, einem rauchenden Patienten zum Aufhören zu raten. So zeigten in Norwegen Lund et al. (2004), dass nicht rauchende Zahnärzte in höherem Ausmaß von Interventionen gegen die Rauchgewohnheiten ihrer Patienten berichteten [18]. Die Forschung berichtet von zahlreichen Barrieren, die im Zahnarztberuf den Weg zur Entwöhnung erschweren. Umso wichtiger ist es daher, dass die Prävalenz des Tabakrauchens unter Zahnärzten in den kommenden Jahren weiterhin abnimmt.

Fazit

Verglichen mit allen Beschäftigten im Gesundheitsbereich gibt es in der Berufsgruppe der Zahnärzte einen sehr niedrigen Prozentsatz an Rauchern. Wobei sie weit weniger als der Durchschnitt der Gesamtbevölkerung rauchen. Dies lässt sich auch auf die Deutsche Zahnärzteschaft übertragen. Ausnahmen bilden Jordanien und Italien, wo Zahnärzte offenbar zu einem recht großen Prozentsatz rauchen. Erstaunlich ist jedoch, dass Zahnärzte überhaupt rauchen. Auch in Zukunft sollte es ein Ziel sein, die Raucherprävalenz unter Zahnärzten weiterhin zu senken, damit sie auch in Zukunft mit gutem Beispiel vorangehen.

Zusammenfassung

In der vorliegenden Übersichtsarbeit ist die aktuelle Literatur über die Prävalenz des Tabakrauchens bei Zahnärzten im internationalen Vergleich zusammengefasst dargestellt. Mit einer Stichwortsuche wurden passende Suchbegriffe definiert. Außerdem wurden die Literaturangaben von anderen Übersichtsarbeiten herangezogen, um eine umfassende Literaturliste zu erstellen. Insgesamt wurden 35 Originalarbeiten aus den letzten 25 Jahren in die Übersicht einbezogen. Die Ergebnisse lassen darauf schließen, dass nur eine relativ geringe Anzahl von Zahnärzten raucht. In den meisten Ländern hat die Anzahl während der letzten Jahre zudem deutlich abgenommen. Das geringste Aufkommen rauchender Zahnärzte wurde in den USA, Thailand, Finnland, Australien und Kanada dokumentiert. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Zahnärzte unter den Beschäftigten im Gesundheitswesen durchweg die höchste Anzahl an Nichtrauchern aufweisen. So gibt es zum Beispiel auch Länder wie Italien und Jordanien, wo Zahnärzte zu einem recht hohen Prozentsatz rauchen. Trotz dieser positiven Daten sollten Zahnärzte im Bereich der Prävention oraler Erkrankungen mit gutem Beispiel vorangehen und auf das Rauchen grundsätzlich verzichten.

Übersetzt und zusammengefasst von
Hans-Christian Lux
Universitätsklinikum Freiburg
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Freiburg
Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Hugstetterstr. 55
79106 Freiburg i. Br.


Tabelle 1: Internationaler Vergleich verschiedener Studien zum Tabakkonsum im Zahnarztberuf zwischen 1979 und 2005




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