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16.01.05 / 00:15
Heft 02/2005 Medizin
Historische Entwicklung und Stand der operativen Technik

Die funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase

Die Nase des Patienten ist in unmittelbarem Blickfeld des Zahnarztes. Nicht selten hat der Patient Probleme mit der Ästhetik oder Funktion seiner Nase und hat oder will diese korrigieren lassen. Aus diesem Grunde ist es sicherlich auch für den zahnärztlichen Leser von Interesse, einmal etwas Näheres über die Nasenchirurgie aus der Feder eines Hals-, Nasen-, Ohrenfacharztes mit Schwerpunkt Plastische Operationen zu erfahren.




100 Jahre moderne Rhinochirurgie

 Vor genau 100 Jahren erfolgte in Berlin die erste funktionell-ästhetische Nasenoperation durch Jacques Joseph. Ein Jahr später veröffentlichte er seine Operationstechnik der simultanen Korrektur einer Höckernase mit der gleichzeitigen Begradigung der Nasenscheidewand durch eine innere Nasenoperation. Das war damals eine Pionierleistung, da intranasale Operationstechniken der Nase bis dahin als unübersichtlich, unchirurgisch und infektionsgefährdet galten. Jacques Joseph (1865 – 1934) gilt damit als der Begründer der modernen Nasenchirurgie. Von 1916 bis 1921 war Joseph der Leiter der Abteilung für Gesichtsplastik an der von K. A. Passow (1859 – 1926) geführten Ohren- und Nasenklinik der Charité in Berlin. In dieser Zeit war er überwiegend mit der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie von ausgedehnten Gesichtsverletzungen des ersten Weltkrieges befasst. Gleichzeitig existierte eine zweite Hals-Nasenklinik unter Leitung von Gustav Killian (1860 – 1921), einem Pionier der Endoskopie und inneren Nasenchirurgie. Killian entwickelte zum Beispiel die Technik der Bronchoskopie und wurde dafür für den Nobelpreis vorgeschlagen, starb jedoch vor seiner Nominierung. Auch durch diese Aufspaltung der Berliner Universitätskliniken in die Schwerpunkte „innere“ und „äußere“ Nasenchirurgie entwickelte sich in Deutschland die Chirurgie der Nase divergierend in zwei Richtungen: Die plastische Chirurgie der äußeren Nase trennte sich von den operativen Techniken zur Behandlung von Funktionsstörungen der Nase. Heute erleben wir eine Renaissance der funktionell-ästhetischen Chirurgie und sind bemüht, beide Gebiete, die untrennbar zusammengehören, wieder zu vereinigen.   

Funktionen der Nase

Die Nase erfüllt unterschiedliche Funktionen. Sie besitzt eine Schutz- und Klimatisierungsfunktion und hat als Anteil des „Ansatzrohres“ Einfluss auf den Stimmklang. Die Nase ist Atmungsorgan und – als Trägerin des peripheren Riechorgans – zugleich ein Sinnesorgan. Beide Funktionen sind miteinander morphologisch und funktionell untrennbar verbunden.

Durch atraumatische, minimalinvasive Operationstechniken sowohl auf dem Gebiet der Septorhinoplastik als auch der endoskopischen Mikrochirurgie besteht heute die Herausforderung, ganz verschiedene rhinogene Probleme während einer Operation anzugehen.  

Der Begriff der Funktionalität beinhaltet neben Störungen der Nasenatmung auch Beeinträchtigungen des Geruchssinns, rhinogene Kopfschmerzen (oft als Migräne missdeutet), Störungen des Stimmklangs, Schnarchen oder das so genannte Schnarch- Apnoe-Syndrom, Erkrankungen der Nasennebenhöhlen und des Mittelohres.

Ästhetik der Nase

Die Nase ist ein wichtiges Strukturelement des Gesichtes. Ihre Form beeinflusst entscheidend die Gesamtausstrahlung. Die Ausstrahlung angenehm wirkender harmonischer Gesichtszüge entsteht aus einer Vielzahl von Einzelfaktoren.

Die Harmonie zwischen Nase, Augen und Stirn wird durch eine imaginäre zart geschwungene Linie, die „aesthetic eye brow line“, deutlich. Diese beginnt am medialen Punkt der Augenbraue und zieht entlang des Nasenrückens zum „tip defining point“. Die Nasenspitze wird durch ein gleichseitiges Rhomboid definiert, welches durch die „tip defining points“, den „intratip-“ (Übergang Lobulus-Columella) und den „supratip point“ (vorderer Septumwinkel) gebildet wird. Die Kontur der Nasenflügel und des Intratipdreiecks sollte möglichst die Kurve der Flügel einer fliegenden Möwe bilden (gull-in-flight-line). 

Eine ideale Profillinie beginnt am Nasofrontalwinkel und zieht dann zum „tip defining point“, um danach über einen „double break“ um die Kollumella in den Nasolabialwinkel zu münden. Die Nasenspitze sollte sich deutlich vom Gesicht abzeichnen (Spitzendefinition). Bei Frauen wird eine diskrete Einsenkung der Supratipregion, der „supratip break“ angestrebt.   

Ziel der ästhetischen Rhinoplastik ist es, weniger eine schöne Nase an sich, als vielmehr eine Formgebung der Nase, die zu einer verbesserten Gesamtwirkung des Gesichtes unter Berücksichtigung benachbarter Merkmale (Stirn, Kinn, Wange) beiträgt, herzustellen. 

Philosophie

Die Rhinoplastik ist keine uniforme Operation. Obwohl die Nase nur aus wenigen morphologischen Bausteinen besteht, resultiert daraus eine unendliche Vielfalt von Formvarianten. Keine Nase gleicht der anderen. Auf der Grundlage einer genauen anatomischen Analyse einer morphologischen Fehlstellung oder Formvariante werden der im Einzelfall günstigste Zugang und die effektivste Operationstechnik ausgewählt.  

Dabei sollte neben dem Haut- und Bindegewebstyp auch das Lebensalter des Patienten berücksichtigt werden, denn es hat auf die Wahl des Zugangs, die Operationstechnik, die postoperative Heilung, das zu erwartende Operationstrauma und das Ausmaß von sinnvollen Formveränderungen erheblichen Einfluss.

Der Alterungsprozess beginnt ab etwa dem 20. Lebensjahr mit Veränderungen in den Zellen und führt zu typischen Veränderungen der Haut (Dicken- und Elastizitätsverlust, Schwund und Tonusverlust von Bindegewebe, Zunahme der Rigidität von Gefäßen). Daher erfordert die Septorhinoplastik im Kindes- und Jugendalter ein anderes Vorgehen als im Erwachsenen- oder vorgerückten Alter.  

Grundsätze der modernen Septorhinoplastik

Die Septorhinoplastik hat das Ziel, durch effiziente, möglichst atraumatische Operationsschritte an den einzelnen Strukturelementen der Nase eine gewünschte Formund Funktionsverbesserung zu erreichen. Dabei lassen sich oft mit einem Operationsschritt an verschiedenen anatomischen Bausteinen gleichgerichtete Wirkungen erzielen. Eine Verbesserung der Ästhetik der Spitze kann zum Beispiel durch Resektionstechniken an den einzelnen Schenkeln der Flügelknorpel, am Septum oder durch Verwendung von Knorpeltransplantaten (shield grafts) oder Veränderung der Domwinkel durch Nahttechnik erzielt werden. Anzustreben ist eine natürliche Form, die in ihrer Größe dem Gesicht und Habitus des Patienten entsprechen muss. Dieses Ziel erfordert immer, dass mehrere Strukturelemente in das Operationskonzept einbezogen werden.  

Wichtige Faktoren dabei sind:

• Minimierung reduzierender Maßnahmen

• Bevorzugung der geschlossenen Technik

• kein Fremdmaterial verwenden

• Verwendung von Mikro-Osteotomen

• Simultane Anwendung endoskopischer Techniken (Siebbeinsanierung mit Erweiterung des Recessus frontalis oder Kieferhöhlenfensterung, Chirurgie des hinteren Septums, Nasenmuschelplastiken, so genannte flankierende Maßnahmen).

Das Septum nasi ist anatomisches Bindeglied zwischen der Nasenhaupthöhle und der äußeren Form. Viele Nasendeformitäten sind deshalb mit Septumproblemen verbunden. Es dient als Aufhängung für die Seitenknorpel und gewährleistet letztlich eine feste Verbindung der vorderen Nase mit dem Gesichtsschädel (Keystone-Region, Prämaxilla, Spina nasalis, Lamina perpendicularis). Die plastische Chirurgie des Nasenseptums ist eine wesentliche Voraussetzung sowohl für die ästhetische als auch die funktionsverbessernde Rhinochirurgie.

Die Wahl des Zugangs und der Operationstechnik

Für die funktionell-ästhetischen Operationen stehen verschiedene Zugänge zur Exposition der Nasenspitze und des Nasenrückens zur Verfügung.  

Entscheidend für die Wahl des Zugangs ist die klinische Analyse des konkreten Problems. Unter Berücksichtigung des Hautund Bindegewebstypen, sowie des Alters der Patientin oder des Patienten wird ein gedanklicher Plan für das operative Vorgehen erstellt. Mitteldicke Haut stellt eine günstige Voraussetzung für eine Rhinoplastik dar. Dicke Haut neigt zu stärkerer Narbenbildung und postoperativen Problemen, wieder Bildung eines „polly beak“.  

Auf der anderen Seite bedeckt dickere Haut kleine Unebenheiten des Nasenrückens und gestattet alle Techniken der Chirurgie der Nasenspitze, wie Schnitt-, Graft- oder Naht- Techniken.  

Dünne Haut neigt weniger zu postoperativen Problemen, erfordert aber ein hohes Maß an Präzision, da alle Konturunterbrechungen und Unebenheiten sichtbar werden.

Endonasale Zugänge

Endonasale Zugänge bieten den Vorteil einer subtilen und wenig invasiven Operation. Durch die Präparation in der chirurgischen Schicht kann die Verletzung von Gefäßen des SMAS-Systems (superficial musculoaponeurotic system) vermieden werden. Das Decollement erfolgt nur über dem knorpeligen und knöchernen Nasenrücken und bietet den Vorteil präzise Taschen für tiefe oder oberflächliche Transplantate anzulegen. Das Gewebetrauma bleibt gering, die Narbenbildung auf umschriebene Areale begrenzt. Dadurch erfolgt die postoperative Heilung rasch und unkompliziert. Äußere Narben und postoperative Dysmetrien durch narbige Gewebsschrumpfungen werden vermieden.  

Eversionstechnik

Die Eversionstechnik ist für die Volumenreduktion der kranialen Flügelknorpel bei bullöser Nasenspitze gut geeignet. Der Zugang ist für Asymmetrien der Spitze nur in Ausnahmen geeignet.  

Es sollte also eine symmetrische Spitze, kein „bifida tip“ und kein breiter stumpfer Dom(winkel) bestehen.

Die Form der kaudalen Flügelknorpel lässt sich durch diesen Zugang nicht verändern. Gut erreichbar ist über diesen Zugang der kraniale Flügelknorpel. Der transkartilaginäre Schnitt verläuft typischerweise kranial des „tip defining points“, welcher zuvor markiert werden sollte. 

Erreicht wird eine Verschmälerung im Supratipbereich und eine kraniale Rotation der Spitze, die durch ein Anschrägen der vorderen kranialen Septumkante unterstützt wird.

Die Kranialrotation entsteht durch narbige Schrumpfung zwischen der kaudalen Kante des Dreieckknorpels und dem belassenen Flügelknorpel. Sie hängt vom Umfang der Volumenreduktion des kranialen Flügelknorpels ab.

Luxationstechnik

Die Luxationstechnik stellt eine elegante endonasale Technik dar, die dem geübten Chirurgen eine Vielzahl von Korrekturmöglichkeiten der Spitze gestattet. Es wird praktisch ein chondrokutaner Lappen aus dem Flügelknorpel und der Haut des Nasenvorhofs gebildet.  

Nach der Luxation der Flügelknorpel können diese unter Sicht und im Seitenvergleich gut bearbeitet werden. Es können Knorpelresektionen zur kranialen Volumenreduktion, keil- oder streifenförmige Resektionen aus den lateralen Flügelknorpeln, Veränderungen der Knorpelspannungen durch Ritzen, „cross hatching“-Augmentationen mit autologem Knorpel und intrasowie interdomale Naht-Techniken ausgeführt werden.  

Die Technik ist bei Spitzenasymmetrie und „bifida tip“ geeignet. Die Projektion der Spitze kann kontrolliert und verändert werden. Eine Spitzenrotation nach kranial kann ausgelöst werden.

Offene Technik

Die offene Technik der Rhinoplastik gestattet eine maximale Exposition der Flügelknorpel mit den medialen und lateralen Schenkeln, der Dome und des Nasenrückens. Vorteile der offenen Technik sind die binoculare, dreidimensionale Darstellung und Präparation der Strukturen bei kontrollierter Blutstillung unter Sicht und weitgehend bimanueller Präparation.  

Größere Transplantate können sehr präzise plaziert und befestigt werden.

Verwendet werden sollten immer möglichst autologe Transplantate. Die Transplantate werden aus Septum- oder Flügelknorpelanteilen (erste Wahl) oder Knorpel aus dem Cavum conchae oder Tragus der Ohrmuschel (zweite Wahl) gefertigt. 

Unterschieden werden tiefe Transplantate zum Ersetzen von Substanzdefekten und statischer Funktion von oberflächlichen zur Konturierung der Nase. Die Transplantate können immer ein- oder beidseitig eingebracht werden.  

Für das Verständnis der Anatomie der Nase ist die offene Technik eine Offenbarung. Oft zeigen sich feine Kurvaturen und Asymmetrien, zum Beispiel der Flügelknorpel, die präoperativ kaum zu erkennen sind. Für das Verständnis der dynamics of rhinoplasty ist die offene Technik keine Innovation.

Dennoch bleibt die Frage, ob soviel Übersicht im Einzelfall nötig ist. Die Kunst bei der Rhinoplastik besteht auch darin, einen Zugang so invasiv wie nötig und so klein wie möglich zu wählen. Insofern verlässt die offene Technik dieses Prinzip des Konservatismus in Richtung einer höheren Aggressivität. Große submuköse Wundareale führen zu flächigen Vernarbungen. Die Folge sind eine längere Wundheilung, Ödeme und mögliche Sensibilitätsstörungen im Bereich der Spitze.  

Die Indikationen sind folgende:

• Ausgeprägte Asymmetrien der Spitze

• Revisionen (meist nach mehrfachen Voroperationen)

• Septumperforationen größer sechs Millimeter

• Schwere Achsenfehlstellungen

• Spaltnasen

• Ausgeprägte Sattelnasen

Prof. Dr. med. Hans Behrbohm
Chefarzt der Abt. f. HNO und plastische
Operationen
Park-Klinik Weißensee und
Schlosspark-Klinik Charlottenburg
Schönstraße 80, 13086 Berlin

INFO

Glossar

bifida tip: Gespaltene Nasenspitze

columella strut: Columellastütze, Knorpeltransplantat zur Verstärkung der medialen Crura

delivery approach: Luxationstechnik

double break: Doppelte Anwinkelung der Columella-Profillinie

keystone area: Schlussstein-Region. Begriff, der aus der Architektur der Gotik auf die Nase übertragen wurde.

non-delivery approach: Eversionstechnik oder transkartilaginärer Zugang

open approach: Offener Zugang

open roof: Offenes Nasendach nach Trauma oder Operation

polly beak: Papageienschnabel-Form der Nase (oft bei Voroperationen)

projektion: Abstand der Nasenspitze von der Gesichtsebene

shield graft: Knorpeltransplantat über dem medialen oder intermediären Anteil der Flügelknorpel

spreader graft: Knorpeltransplantate, die als Abstandhalter (Distanzstücke) z. B. zwischen Septumoberkante und Dreiecksknorpel

plaziert werden.

supra tip break: Diskrete Einsenkung der Profillinie cranial der Spitze

swinging door: Mobilisierungstechnik des knorpeligen Septums bei der submukösen Septumplastik

tip defining point: Scheitelpunkt der Flügelknorpel- Konvexität

vestibular skin show: Seitlicher Einblick in den Nasenvorhof. Mehr als zwei Millimeter sind ästhetisch ungünstig

washed out: Unscharfe Kontur zwischen Nasenpyramide und Gesichtsebene

 



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