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16.11.15 / 00:02
Heft 22/2015 Politik
Kieferorthopädische Versorgung

Die rechtlichen Rahmenbedingungen

Anfang des Jahres haben mehrere Zeitungsartikel zur Verunsicherung darüber geführt, inwieweit auch im Bereich der Kieferorthopädie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung von Kassenpatienten gewährleistet ist und welche Rechte den Patienten dabei im Einzelnen zustehen. Dadurch wurde aber auch eine Verunsicherung bei Zahnärzten darüber ausgelöst, welche Pflichten sie im Rahmen der Behandlungsplanung gegenüber ihren Patienten einzuhalten haben. Es besteht daher Veranlassung, die rechtlichen Voraussetzungen für die Durchführung einer Behandlung exemplarisch am Beispiel kieferorthopädischer Versorgungen nochmals zusammengefasst darzustellen.




Selbstverständlicher Ausgangspunkt jeder zahnärztlichen Behandlung ist die Befunderhebung, durch die eventuelle Erkrankungen zunächst festgestellt werden. Dies ist im Bereich der kieferorthopädischen Versorgung von besonderer Bedeutung, da, anders als bei vertragszahnärztlichen Leistungen im Übrigen, dem GKV-Versicherten kein unbedingter Anspruch auf solche Behandlungen zusteht. Vielmehr besteht gemäß § 29 Abs. 1 SGB V ein Anspruch nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

Gemäß § 29 Abs. 4 Satz 1 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seinen diesbezüglichen Richtlinien entsprechende befundbezogene kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) festgelegt. Dabei ist bestimmt, dass mindestens eine Einstufung in den Behandlungsbedarf Grad 3 der Indikationsgruppen erforderlich ist, um einen Versorgungsanspruch des GKV-Versicherten zu begründen. Liegen danach nur geringfügige Zahnfehlstellungen vor, können diese zwar kieferorthopädisch behandelt werden. Solche Behandlungen stellen aber grundsätzlich keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dar, sondern müssen regelmäßig als Privatbehandlungen in Anspruch genommen und daher vom Versicherten unmittelbar vergütet werden.

Auch wenn nach der Befunderhebung ein Anspruch auf Kassenbehandlung besteht, müssen Versicherte hierfür gemäß § 29 Abs. 2 SGB V einen vorläufigen Eigenanteil an den Behandlungskosten in Höhe von 20 Prozent selbst tragen und unmittelbar an den Vertragszahnarzt zahlen. Dieser Eigenanteil beträgt ab dem zweiten behandelten Kind zehn Prozent der Behandlungskosten. Der temporäre Eigenanteil wird dem Versicherten dann, wenn die Behandlung in medizinisch erforderlichem Umfang abgeschlossen worden ist, von der Krankenkasse zurückgewährt.

Informations- und Aufklärungspflichten

Entscheidet sich der Versicherte für eine zahnärztliche Behandlung und besteht insofern ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse, wird dieser nicht durch die Krankenkasse selber, sondern durch den behandelnden Vertragszahnarzt erfüllt. Daher besteht auch in diesem Fall eine unmittelbare Rechtsbeziehung des GKV-versicherten Patienten mit dem behandelnden Vertragszahnarzt. Spätestens durch die gesetzlichen Regelungen zum Behandlungsvertrag in § 630a BGB durch das Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013 [BGBl. I, 277] ist klargestellt worden, dass diesem Verhältnis auch bei GKV-Versicherten ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag zugrunde liegt [vgl. BT-Drucks. 17/10488, S. 18 f.; dazu zum Beispiel auch BGHZ 76, 259; 97, 273; 167, 363; demgegenüber geht die sozialgerichtliche Rechtsprechung von einer öffentlich-rechtlichen Überlagerung der Behandlungsverhältnisse im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung aus, vgl. zum Beispiel BSG, MedR 07, 371; 13, 553].

Die allgemeinen zivilrechtlichen Rechte und Pflichten gelten daher auch bei vertragszahnärztlichen Behandlungen, sofern nicht sozialversicherungsrechtlich etwas anderes geregelt ist. Auch für den Vertragszahnarzt gelten daher zunächst die allgemeinen Informationspflichten gegenüber seinem Patienten gemäß § 630c BGB. Er ist gemäß § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB daher unter anderem verpflichtet, dem Patienten zu Beginn der Behandlung in verständlicher Weise alle wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.



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