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16.11.12 / 12:10
Heft 22/2012 Titel
Fortbildungsteil 2/2012

Die schonende Explantation



In der zahnärztlichen Implantologie ist aufgrund der großen Langzeiterfolge eine Explantation dentaler Implantate sehr selten. Wenn eine solche Maßnahme aber durchgeführt werden muss, stellt diese ein erhebliches oralchirurgisches Problem dar. Eine gewebeschonende Methode, ein ankylosiertes Implantat zu entfernen, hat sich aber bewährt und kann hier vorgestellt werden.




Wolfram Bücking

In den meisten Fällen heilen Implantate ohne Probleme primär ein. Sofern dies nicht der Fall ist, die Implantate also nicht osseointegriert sind, bereitet es in der Regel keine großen Schwierigkeiten, diese wieder zu entfernen. Sind sie jedoch osseointegriert, das heißt funktionell ankylosiert, ist die Explantation unter Umständen problematisch und mit einhergehendem Trauma und Knochenverlust verbunden (Abbildungen 1 und 2).

So suchten Zahnärzte nach Methoden und Instrumentarium, um die Explantation so schonend wie möglich vornehmen zu können. Dabei gilt, den Knochenverlust bei der Explantation so gering wie möglich zu halten, um nach Ausheilung im selben Bereich erneut implantieren zu können.

Jeder chirurgisch tätige Zahnarzt weiß, was es heißt, einen ankylosierten Zahn ent-fernen zu müssen. Der zu extrahierende Zahn ist so sehr mit dem Knochen „ver- backen“ (Ankylose bedeutet laut Definition das Fehlen von Bindegewebe), dass nichts anderes übrig bleibt, als ihn bis zur Wurzelspitze herauszufräsen.

Ein solches Vorgehen ist bei einem natür- lichen Zahn relativ einfach, da der Zahn zerteilt wird und die Bruchstücke einzeln entfernt werden können. Wie aber sieht es bei einem noch apikal osseo- integrierten Implantat aus? Dieses ist sicherlich systemabhängig – besonders Implantatsysteme vergangener Tage haben Fenster im apikalen Bereich, durch die der Knochen durchgewachsen ist, so dass das Implantat auch bei weitgehendem periimplantärem Knochenabbau noch volle Festigkeit besitzt. Als Beispiele seien hier das IMZ-Implantat, das Brånemark-Implantat (Abbildungen 3 und 4) und das ITI-Hohlzylinderimplantat von Straumann genannt. Auch Blattimplantate, wie zum Beispiel das Linkow-Implantat, sind äußerst schwierig und meist nur mit großem Knochenverlust zu entfernen.

Doch auch die heutigen normal osseo-integrierten Schrauben- und Presszylinderimplantate sind oft schwierig zu entfernen. Zur Explantation werden im Allgemeinen Trepanfräsen empfohlen, die im Durchmesser etwas größer als der Durchmesser des zu explantierenden Implants sind (Abbildung 6). Mit diesen werden die Implantate dann bis zur apikalen Spitze umfräst, um sie dann vorsichtig mit der Zange zu extrahieren. Wer das einmal gemacht hat, weiß wie schwierig dies für den Behandler ist und welche Tortur dieses Unterfangen für den Patienten darstellt. Bei der letzten Behandlung mit dieser Methode wurden zwei Trepanfräsen und einen Winkelstückkopf „eingebüßt“. Durch ein Verhaken der Trepanfräse kam es zum Schlagen des Winkelstückkopfes, der dann prompt mit Lagerbruch reagierte.

Gibt es andere, schonendere Methoden der Explantation? Eine schonendere Lösung ist das Umfräsen mit einer grazilen Langschaftfräse (Acurata), die zum Zerteilen von Molaren bei der Extraktion und bei der Entfernung von Wurzelresten eingesetzt wird. Doch auch bei dieser Methode sind der Knochenverlust und die Belastung für den Patienten erheblich. Daher ging die Suche weiter.

Die piezochirurgische Explantation

Vor einigen Jahren machte eine neue oralchirurgische Technik von sich reden – die Piezochirurgie. Bei diesem Ver-fahren wird – kurz gesagt – nicht gefräst und gesägt, sondern der Knochen wie bei der Zahnsteinentfernung durch Schwingungen bearbeitet und dadurch abgetragen. Diese Technik wurde von dem italienischen Kollegen Tomaso Vercellotti entwickelt und ist heute in der oralen Chirurgie erfolgreich eingeführt. Sie hilft bei der Reparatur von „verunglückten“ Implantaten.

Erst nach längerem Zögern wurde diese Methode in unserer Praxis etabliert und ein Gerät für die Praxis erworben. Bei neuen Technologien dieser Art ist es erfahrungsgemäß immer erst einmal besser, die neuen Methoden zu beobachten und sie erst nach ihrer sicheren Bewährung in die Praxis zu integrieren. Besonders dann, wenn es – wie im vorliegenden Fall – um eine ganz erhebliche Investition geht (Abbildungen 7 bis 10).

Seit mehreren Jahren gehört nun aber diese Methode zum täglichen Alltagsablauf in unserer Praxis. Das Gerät steht bei fast jedem oralchirurgischen Eingriff bereit.

Allgemeines zur Piezochirurgie

Indikation in der Oralchirurgie

• Extraktionen

• Operative Zahnentfernungen

• Wurzelspitzenamputationen

• Zystektomie

• Knochenschnitte für die Distraktionsosteogenese

Indikation in der Parodontalchirurgie

• Osteotomie

• Osteoplastik

• Gewinnung von Knochenspänen für die Taschenaugmentation

• Root Planning

• Root Debridement

Indikation in der kieferorthopädischen Chirurgie

• Schwächung des Knochens für Zahnbewegungen durch Kortikotomie

• Freilegung verlagerter Zähne

Indikation in der Implantologie

• Schonende Extraktionen für Sofort-implantationen

• Kieferkammspaltung für Bone-Spreading und Bone-Splittting

• Gewinnung von autologem Knochen

• Ausschneiden von Knochenblöcken

• Unterstützung bei der Präparation des Implantatbetts

• Abtragen des Knochens im Grenzbereich zum Sinus bei der indirekten Sinusboden-elevation

• Präparation des Knochenfensters sowie Ablösung der Schneiderschen Membran bei der direkten Sinusbodenelevation

Alle diese Indikationen hatten sich bereits praxistechnisch etabliert, so dass es nahe-lag, die Piezotechnik auch bei der Explan- tation von dentalen Implantaten anzu wenden, um diese operative Maßnahme so schonend wie möglich durchführen zu können.

Fallbeispiel

Einer Patientin waren vor einigen Jahren alio loco im Oberkieferfrontbereich vier ITI-Bonefit-Implantate der Firma Straumann implantiert worden.

Auf diesen vier Implantaten (Regio 13, 11, 21 und 23) war mithilfe eines implantat- getragenen Steges eine Totalprothese befestigt worden (Abbildungen 11 und 12).

Aufgrund von Überbelastung der grazil ausgelegten Stegkonstruktion waren die Implantate 21 und 23 quer gebrochen, der umliegende Knochen war periimplantär abgebaut. Die vertikalen Befestigungsschrauben bei den Implantaten 13 und 11 brachen ebenfalls und steckten bündig in den noch verbliebenen Implantaten (Abbildungen 13 und 14).

Mit dem Ansatz EX1 im Handstück des Piezosurgery-Geräts wurde die Extraktion der Implantate begonnen.

Dazu ist besonders zu beachten, dass bei guter Kühlung mit sterilem, destilliertem Wasser zuerst die Spitze in Schwingung zu versetzen ist und dann mit dem zirkulärem Abtrag des periimplantären Knochens begonnen wird.

Es darf nur leichter Druck angewendet werden, damit die Instrumenten-Spitze ihre volle effektive Schwingung entfalten kann und damit der Ansatz Stück für Stück tiefer bis zum Apex des Implantats hinabgleiten kann (Abbildungen 15 bis 21).

In kurzen Arbeitspausen wurde die Eindringtiefe mithilfe einer Parodontal-Sonde gemessen. Sobald der apikale Bereich erreicht war, konnte das Implantat mit der Zange entnommen werden.

Nach sorgfältiger Kürettage und Entfernung des Granulationsgewebes (Spülung) wurde dann die Region mit einem Gemisch aus Eigenknochen und Knochenersatzmaterial augmentiert, eine resorbierbare Membran aufgelegt und schließlich mit Nähten dicht verschlossen.

Nach sechs Monaten war die Augmentationsphase abgeschlossen, der Knochen aufgebaut und zur erneuten Implantation bereit. Die Patientin wurde erneut prothetisch versorgt.

Dr. Wolfram Bücking
Buchweg 14
88239 Wangen im Allgäu
w.buecking@t-online.de



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