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01.05.12 / 12:00
Heft 09/2012 Der klinisch-ethische Fall
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Dissens unter Kollegen und private Einflussnahme

Der vorliegende Fall verhandelt unterschiedliche Ansichten von Hauszahnarzt und behandelndem Kieferorthopäden, die ihrerseits durch eine verwandtschaftliche Beziehung zwischen der Patientin und dem Hauszahnarzt überlagert werden.




Dominik Groß, Brigitte Utzig und Uwe Bittighofer

Bei den nachfolgenden Kommentatoren handelt es sich um Zahnärzte, die über ihre fachliche Qualifikation hinaus ein besonderes Interesse für den Bereich Klinische Ethik mitbringen beziehungsweise in diesem Bereich fortgebildet sind. Dementsprechend sind die Kommentare als persönliche Meinungsäußerungen und nicht als rechtsverbindliche Stellungnahmen zu verstehen. Wie immer sind Anregungen und konstruktive Kritik willkommen.

Der Fallbericht:

Die 10-jährige Silke befindet sich seit Kurzem in kieferorthopädischer Behandlung bei Dr. RS. Die Beziehung zwischen Silke, ihrer Mutter und RS ist gut. Silke besitzt ein Wechselgebiss in der beginnenden zweiten Phase, wobei drei bleibende Zähne kariöse Läsionen zeigen. Außerdem möchte der Kieferorthopäde RS die Zähne 75 und 85 extrahieren lassen, um den frei werdenden Platz therapeutisch zu nutzen. Die Zähne 74 und 84 fehlen bereits. Dementsprechend schreibt er nach Genehmigung des Behandlungsplans eine Anweisung an den Hauszahnarzt DD, der mit der Patientin verwandt ist (Onkel der Mutter).

Zwei Wochen später erscheint Silkes Mutter wütend in der kieferorthopädischen Praxis: Sie gibt an, das fachliche Vertrauen in RS verloren zu haben, und möchte einen sofortigen Wechsel des kieferorthopädischen Behandlers. Sie begründet diesen Schritt mit der Reaktion des Hauszahnarztes auf den Extraktionswunsch: Ihr Onkel habe „über die Überweisung nur gelacht“ und ausgeführt, die Anweisung des Kieferorthopäden sei „Unsinn“, da die Milchzähne sowieso ausfielen. Auch habe Silke keine Karies, sondern lediglich „verfärbte Fissuren“.

Neuer kieferorthopädischer Behandler wird Dr. LL, der in der Folgewoche durch eine seiner Fachangestellten Silkes Behandlungsunterlagen anfordern lässt. LL, der sich gerade erst niedergelassen hat und dabei ist, einen Patientenstamm aufzubauen, kennt und schätzt den Kollegen RS, hat es aber bisher vermieden, ihn in dieser Angelegenheit persönlich zu kontaktieren. Auch er würde 75 und 85 am liebsten extrahiert sehen, um den regelrechten Durchbruch von 34 und 44 zu ermöglichen, während gleichzeitig mit der ersten Behandlungsmaßnahme das Platzproblem im Unterkiefer gelöst und damit die klassische Extraktionstherapie sicher abgewendet werden könnte.

Doch LL fürchtet die Konfrontation mit DD und der Mutter der Patientin. Andererseits will er auch gegenüber RS nicht unkollegial erscheinen und diesen nicht durch ein deutlich abweichendes Behandlungsregime indirekt „ins Unrecht setzen“ beziehungsweise in den Augen der Mutter fachlich brüskieren.

Was also sollte er tun:

• Sollte er über alle bestehenden alternativen Behandlungsoptionen – mit allen Pros und Contras – aufklären und dann die Mutter entscheiden lassen?

• Sollte er – ungeachtet von allen strategischen und wirtschaftlichen Aspekten eines Praxisgründers – genau die Behandlung anbieten, die er als KFO-Experte für das Beste hält, und dabei die Konfrontation mit dem wichtigen Zuweiser und der Mutter riskieren?

• Oder sollte er den Hauszahnarzt anrufen und eine fachliche Diskussion führen?

Und wie sollte er sich gegenüber RS verhalten? Wäre es angezeigt, aus kollegialen Gründen das Gespräch mit RS zu suchen, um ihm zumindest seine „heimliche“ Solidarität mitzuteilen – oder würde er damit am Ende allein das eigene schlechte Gewissen entlasten?

Brigitte Utzig

Kommentar 1

Die skizzierte Kasuistik beschreibt den klassischen Konflikt zwischen Kollegen, die unterschiedliche Behandlungspläne vertreten und damit den betreffenden Patienten beziehungsweise dessen Sorgeberechtigte in Entscheidungsnöte bringen – das geschilderte Problem berührt also sowohl Fragen der Kollegialität als auch Fragen der Zahnarzt-Patient-Beziehung und der Patientenautonomie. Im vorliegenden Fall wird der Konflikt zudem durch die Tatsache verschärft, dass der Hauszahnarzt DD mit der Patientin und der sorgeberechtigten Mutter verwandt ist und dass er diese Möglichkeit nutzt, um auch auf privatem Weg – durch diffamierende Äußerungen, die er sich wohl im professionellen Kontext versagen würde („Die Anweisung sei … Unsinn“) – Einfluss auf den weiteren Therapieverlauf zu nehmen.

Die ethische Analyse soll sich an der Prinzipienethik [Beauchamp/Childress, 2009] orientieren, das heißt an den vier Kriterien Respekt vor der Patientenautonomie, Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot), Benefizienz (Gebot des ärztlichen Wohltuns) und Gerechtigkeit:

Der Respekt vor der Patientenautonomie gebietet es, dem Wunsch der Mutter Rechnung zu tragen: Die Mutter ist sorgeberechtigt und besitzt damit das Mandat, im Interesse und Sinne ihrer 10-jährigen, noch nicht entscheidungsfähigen Tochter Behandlungsentscheidungen zu treffen. Dass die Tochter – soweit möglich und sinnvoll – in die Entscheidungen einzubeziehen ist und dass ihre Zustimmung zum geplanten Vorgehen eingeholt werden sollte, steht außer Frage. Die Fallschilderung bietet jedoch keinen Anhaltspunkt für die Annahme, dass die Patientin sich von der Entscheidung der Mutter, den Behandler zu wechseln, distanziert. Ohnehin wäre es aus Behandlersicht in der geschilderten Situation wenig sinnvoll, auf das Kind einzuwirken und auf dessen Rücken einen „Therapiestreit“ auszutragen, zumal sich das Kind in einer eindeutigen sozialen Abhängigkeit von der Mutter und dem Großonkel befindet und damit besonders vulnerabel ist.

Das Non-Malefizienz-Prinzip basiert auf dem Gebot, der Patientin keinen ungerechtfertigten Schaden zuzufügen beziehungsweise sie keinen ungerechtfertigten Belastungen oder Risiken auszusetzen. Allerdings kann auch das (leichtfertige oder vorsätzliche) Unterlassen einer Maßnahme einen Schaden – und damit einen Verstoß gegen das Nichtschadensgebot – begründen. Im vorliegenden Fall hat sich die Mutter entschieden, der Extraktion der Milchmolaren nicht zuzustimmen. Diese Entscheidung contra extractionem bedeutet für die Patientin keinen unmittelbaren Schaden – mit Blick auf das Nichtschadensgebot wäre eher das Extrahieren der Milchmolaren begründungspflichtig, da es sich hierbei um eine invasive Maßnahme handelt –, stellt aber den behandlenden Kieferorthopäden offensichtlich vor eine (größere) therapeutische Herausforderung als dies bei einer Extraktion der Fall gewesen wäre. Mit anderen Worten: Einunmittelbarer Schaden entsteht im besagten Fall nicht, ein langfristiger Schaden (schlechteres kieferorthopädisches Endergebnis) kann demgegenüber zumindest nicht ausgeschlossen werden. Dies sollte er der Mutter deutlich machen. Ist der Kieferorthopäde LL auch der Meinung, dass zudem eine behandlungsbedürftige Karies vorliegt, sollte er auch die konservierende Versorgung noch einmal dezidiert empfehlen.

Das Gebot des Wohltuns (Benefizienz-Prinzip) stellt die konkrete Frage nach zahnärztlichen Handlungen, die die Gesundheit der Patientin befördern können, und fordert insofern vom behandelnden Zahnarzt mehr als das Nichtschadensgebot. Auch das Gebot des Wohltuns setzt allerdings eine Abwägung von Schaden und Nutzen voraus: Hierbei kommen beide Kieferorthopäden zu dem Ergebnis, dass die besagten Extraktionen mit Blick auf den Therapieverlauf und -erfolg vorteilhaft wären, während der Hauszahnarzt dies in Abrede stellt. Da der infrage stehende kieferorthopädische Therapieerfolg aber allein durch den Fachzahnarzt und nicht durch den Hauszahnarzt sichergestellt werden kann, ist der Meinung der beiden Kieferorthopäden hier größeres Gewicht beizumessen. Demnach ist zu unterstellen, dass die (von der Mutter abgelehnten) Milchzahnextraktionen mit Blick auf das Benefizienz-Prinzip vorzugswürdig wären.

Welche Rolle spielt das Prinzip der Gerechtigkeit (Fairness)? Fragen der Verteilungsgerechtigkeit sind im vorliegenden Fall nicht berührt, wohl aber Fragen der Fairness. Das Verhalten des Hauszahnarztes ist als unfair zu qualifizieren – und zwar in doppelter Hinsicht: zum einen gegenüber dem behandelnden Kieferorthopäden, indem DD seine verwandtschaftliche Beziehung zu Patientin und Mutter zu polemischen Reaktionen missbraucht hat („… nur gelacht“, „Unsinn“), und zum anderen gegenüber der Patientin: Auch ihr ist DD nicht gerecht geworden, denn er hat sich nicht – wie es fachlich geboten gewesen wäre – mit dem Kieferorthopäden ausgetauscht, um dessen Argumente zu prüfen und das Beste für Silke zu erreichen, sondern hat – unreflektiert – an seiner vorgefassten Meinung festgehalten.

Nun zur Beantwortung der Fragen:

• Der neue kieferorthopädische Behandler LL sollte Mutter und Kind definitiv erneut über die alternativen Behandlungsoptionen und deren Pros und Contras aufklären – selbst wenn die Mutter wenig Interesse an einer neuen Diskussion des Behandlungsplans signalisiert. Das Gebot des Wohltuns, aber auch die geschilderten Fairness-Gründe lassen diesen Schritt als unverzichtbar er scheinen. Letztlich gebietet auch der Respekt vor der Patientenautonomie eine vertiefte Aufklärung, denn nur auf der Grundlage eines umfassenden Aufklärungsgesprächs (informed consent), bei der die gegensätzlichen Argumente von DD und RS vergleichend besprochen werden, können Mutter und Kind eine informierte Entscheidung (informed choice) treffen und so ihrer Selbstbestimmung Ausdruck verleihen.

• LL sollte genau die Behandlung empfehlen, die er für die beste hält. Allerdings sollte er die weitere Zusammenarbeit nicht davon abhängig machen, ob er sich mit seinem Behandlungsvorschlag „durchsetzt“. Auch ohne die Extraktion der Milchmolaren scheint eine erfolgreiche kieferorthopädische Behandlung möglich. Zudem ist es eindeutig im Sinne der Patientin und zu derem Wohl (Benefizienz), dem Behandlungswunsch nach einer kieferorthopädischen Behandlung zu entsprechen.

• Sollten Mutter und Kind sich von LL überzeugen lassen, wäre es sicherlich sinnvoll, den Hauszahnarzt anzurufen und ihm die fachlichen Gründe für das abweichende Behandlungsregime deutlich zu machen. Um Irritationen und einem Gesichtsverlust von DD entgegenzuwirken, sollte LL hier-bei darauf abheben, dass er die Indikation zur Milchzahnextraktion speziell aus kieferorthopädischer – und nicht aus allgemeinzahnärztlicher Sicht – gestellt hat.

• Nachdem das Behandlungsregime definitiv festgelegt ist, sollte LL den Vorbehandler RS kontaktieren und ihm den Sachverhalt wahrheitsgemäß schildern. „Heimliche“ Solidaritätsbekundungen sind hierbei fehl am Platz: Sie gehören nicht in einen professionellen Kontext, helfen in der Sache nicht weiter und können unter Umständen leicht missverstanden und missbraucht werden. Auch so wird RS die Rückmeldung von LL zu würdigen wissen und ihm keine „Schuld“ an dem aus seiner Warte unglücklichen Verlauf des Falles zuweisen.

Dominik Groß

Kommentar 2

Der zweite KFO-Behandler Dr. LL findet sich ohne eigenes Dazutun in der häufig zwiespältigen Rolle desjenigen, der eine begonnene Behandlung fortsetzen und dabei „alles besser machen“ soll. Ihm ist auferlegt, den weiteren Behandlungsverlauf so zu planen und zu steuern, dass er von allen Beteiligten weitestgehend akzeptiert werden kann. Darüber hinaus ist er vor die Herausforderung gestellt, mit den bestehenden Animositäten so umzugehen, dass eine gedeihliche Behandlung der jungen Patientin möglich wird.

Wie kann er die Patientenautonomie realisieren?

LL soll mit seiner eigenen kieferorthopädischen Beurteilung des Falles nicht hinter dem Berg halten. Er hat jedoch auch darzulegen, dass aus kieferorthopädischer Sicht mehrere Behandlungsoptionen möglich sind und wie sich deren Vor- und Nachteile gestalten. Möglicherweise wurde die Mutter vom ersten Behandler überhaupt nicht über den Nutzen der Milchzahnextraktionen aufgeklärt. Wenn LL berücksichtigt, dass der Hauszahnarzt das Kind und dessen Familie wesentlich besser kennt als die beteiligten Kieferorthopäden, sollte es ihm möglich sein, die Weigerung der Mutter gegen die Entfernung der beiden Milchzähne auch nach entsprechender Aufklärung zu akzeptieren. Da auch im Hinblick auf die Kariesdiagnostik kein eindeutiger Befund gegeben ist („Verfärbte Fissuren oder Karies?“), sollte LL eine alternative Planung ohne Zahnentfernung entwerfen, und dabei auf einen informed consent der Mutter und des Kindes achten. Kann er so dem Nichtschadensgebot („Primum non nocere“) entsprechen und gleichzeitig dem Patienten – gemäß dem Gebot des Wohltuns – optimal helfen?

LL muss damit rechnen, dass bei einer Zehnjährigen unter Umständen ein prägendes psychisches Trauma ausgelöst werden kann, wenn die „Intimsphäre Mund“ ohne akute Beschwerden (wie etwa Schmerz) mit Spritze und Extraktionswerkzeug angegangen wird. Vor allem dieser Aspekt ist gegen den kieferorthopädischen Behandlungsvorteil gründlich abzuwägen. Ein korrekt beratener und informierter Patient wird einen möglichen kleinen Nachteil einer Behandlung akzeptieren, wenn die Dinge, die ihm wichtig sind, seinen Vorstellungen entsprechend ablaufen.

Zu Aspekten der Gerechtigkeit beziehungsweise der Fairness: LL hat sich in keiner Weise unfair gegenüber Dritten verhalten. Die Patientin und ihre Mutter kamen mündig mit der Bitte um Behandlung in seine Praxis. Es wäre dennoch ein Gebot der (nicht nur kollegialen) Fairness, den vorbehandelnden älteren KFO-Kollegen umgehend über den Verlauf der Angelegenheit zu informieren und dabei die Situation und die Beweggründe des Vorgehens zu erläutern.

Uwe Bittighofer

Korrespondenzadressen:
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Dr. med. dent. Uwe Bittighofer
Bergstr. 29
76337 Waldbronn
uwebittig@web.de

INFO

Glossar

Das vollständige Glossar der ethischen Fälle ist auf www.zm-online.de unter Service einsehbar.

informed choice

(auch „informierte Entscheidung“)

Eigenverantwortlich getroffene Wahl eines Patienten auf der Grundlage einer ausführlichen und umfassenden Aufklärung

informed consent

(auch „informierte Einwilligung“ und „informierte Zustimmung“)

Ausdrückliche Einwilligung des Patienten in die Behandlung auf der Grund-lage einer umfassenden Aufklärung

Kollegialität

Von gegenseitigem Respekt getragenes Verhalten unter Berufsgenossen (beispielsweise Zahnärzten), das sich in einer friedfertigen und vertrauensvollen Zusammenarbeit im beruflichen Kontext manifestiert (Binnenwirkung von Kollegialität); daneben auch gezielte Bewahrung der Achtung und des Ansehens der gesamten Kollegenschaft und damit der Berufsgruppe als solcher in der Öffentlichkeit (Außenwirkung von Kollegialität); im Binnenbereich unterscheidet man wiederum zwischen horizontaler Kollegialität (Kollegialität unter gleichrangigen Zahnärzten) und vertikaler Kollegialität (Kollegialität zwischen vorgesetztem und nachgeordnetem Zahnarzt)

Prinzipienethik

Ethik-Konzeption auf der Grundlage von vier ethischen Prinzipien, die den normativen Rahmen für den Umgang mit ethischen Problemen bilden sollen: Respekt vor der Patientenautonomie, Non-Malefizienz, Benefizienz und Gerechtigkeit

INFO

Das Buch zur Reihe

In dem neu erschienenen Buch befasst sich Dominik Groß ausführlich mit ethischen Fragen in der Zahnmedizin. Das Buch vermittelt Grundkenntnisse für den klinischen Umgang mit ethisch relevanten Konflikten und wendet sich an praktizierende Zahnärzte, an Studenten der Zahnheilkunde sowie an Dozenten.

Dominik Groß:
Ethik in der Zahnmedizin.
Ein praxisorientiertes Lehrbuch mit
20 kommentierten klinischen Fällen.
ISBN 978-3-86867-104-9
Quintessenz Verlags GmbH
38,00 Euro



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