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01.06.13 / 12:10
Heft 11/2013 Der klinisch-ethische Fall
Klinisch-ethische Falldiskussion

Dissens zwischen Hauszahnarzt und Kieferorthopädin

Der vorliegende Fall behandelt den kommunikativen und kollegialen Umgang bei unterschiedlichen Behandlungsansätzen eines Hauszahnarztes und einer Kieferorthopädin in einer Praxisgemeinschaft.




Dominik Groß, Klaus Höcker, Hartmut Bettin, Susanne Michl, Alexander Spassov

Der Fallbericht: Der Zahnarzt Dr. AM und die Kieferorthopädin Dr. KW sind in einer Praxisgemeinschaft tätig. Vordergründig haben beide ein passables kollegiales Auskommen. Allerdings vertreten sie bei der fachlichen Beurteilung von Therapiemaßnahmen häufiger unterschiedliche Positionen, ohne dass diese offen ausdiskutiert würden.

Im vorliegenden Fall stellt sich ein etwa 16-jähriger Patient auf Vorschlag des Zahnarztes bei besagter Kieferorthopädin zur Weiterbehandlung vor. Zahnarzt und Patient stören sich insbesondere an der ästhetisch unbefriedigenden, aber auch funktionell korrekturbedürftigen Schneidezahnstellung (Dreh- und Engstände, zum Teil kombiniert mit Proklinationen).

Die Kieferorthopädin erstellt eine umfassende und den Regeln der Kunst entsprechende Anfangsdiagnostik und – darauf basierend – eine Behandlungsplanung. Im Rahmen ihrer fachzahnärztlichen Diagnostik gelangt sie zu dem Ergebnis, dass die Korrektur der Schneidezähne nur dann zum Erfolg führt, wenn eine Extraktionstherapie der ersten Prämolaren erfolgt. Sie bespricht die Planung ausführlich mit dem Patienten und der Mutter. Beide geben nach umfassender Aufklärung auf einem Einverständnisbogen die Erlaubnis für die Behandlungsplanung nebst der Entfernung der Zähne. Nach Genehmigung des Kassenplans verweist die Kieferorthopädin den Patienten mit der Bitte um Extraktion der ersten Prämolaren wieder an den Zahnarzt. Nachfolgend soll die geplante festsitzende Apparatur eingegliedert werden.

Der Zahnarzt begrüßt den Patienten und dessen Mutter und erklärt allein nach der klinischen Inspektion, dass er eine Extraktionstherapie für nicht indiziert halte. Obwohl sich die Kieferorthopädin aufgrund eines spontanen internen Hinweises ihrer Fachangestellten zum Gespräch dazugesellt, richtet der Zahnarzt seine Aufmerksamkeit weiterhin ausschließlich auf den Patienten und dessen Mutter und fährt mit seiner Begründung fort. Dabei erklärt er beiden, dass die Fehlstellung der Schneidezähne keine Extraktionen rechtfertige, dass letztere eine Veränderung des Erscheinungsbildes des Patienten nach sich ziehen könne und dass er die Zähne deshalb nicht extrahieren werde. Da die Kieferorthopädin von ihrem Kollegen nicht ins Gespräch eingebunden wird, beschränkt sie sich für eine Weile mit der Rolle der Zuhörerin, um dann das Zimmer vorzeitig zu verlassen.

Patient und Mutter nehmen letztlich von einer kieferorthopädischen Behandlung Abstand. Eine Aussprache zwischen Kieferorthopädin und Zahnarzt erfolgt zu keinem Zeitpunkt – weder vor noch nach dem Gespräch des Zahnarztes mit dem Patienten.

KW ist gekränkt, aber auch verunsichert:

• War das Vorgehen von AM mit dem Gebot der Kollegialität vereinbar oder hat er womöglich seine eigenen Vorstellungen zu sehr bei der Beratung zum Ausdruck gebracht und dadurch den Patienten und dessen Mutter bei deren Entscheidungsbildung beeinflusst?

• Hätte sie als Kieferorthopädin ihre fachzahnärztliche Entscheidung für eine Extraktionstherapie vorab von ihrem Kollegen „absegnen“ lassen sollen?

• Hätte sie den aufgetretenen Konflikt durch eine vollständige Aufklärung des Patienten und dessen Mutter über alle möglichen Behandlungsalternativen die Konfliktsituation vermeiden können beziehungsweise sollen?

• Hätte sie ihren Kollegen im entscheidenden Gespräch mit dem Patienten und dessen Mutter – oder gegebenenfalls danach – zur Rede stellen sollen?

• Wie sollte und könnte das weitere kollegiale Miteinander geregelt werden?

Dominik Groß

Kommentar 1

Der erste Gedanke, der beim Lesen dieser „Dreiecksbeziehung“ aufkommt, lautet: Wer spricht, dem kann geholfen werden.

Bereits im ersten Absatz der Fallskizze wird das grundlegende Problem angesprochen. Die Voraussetzungen sind ideal, um „schwierige“ Fälle zwischen dem allgemein-zahnärztlichen Zahnarzt und der spezialisierten Kollegin unter einem Dach zu diskutieren, die Vor- und Nachteile abzuwägen und um schließlich die für den Patienten beste Therapie anbieten zu können. Dennoch scheint das kollegiale Verständnis bislang nicht ausreichend zu sein, um alle Synergien im Sinne eines „team approach“ nutzen zu können.

Der Patient suchte zusammen mit seiner Mutter zahnärztlichen Rat bei seinem Zahnarzt, der ihn vermutlich bereits seit einigen Jahren kannte. Ästhetik (subjektiv seitens des Patienten und seiner Mutter empfunden?) und Funktion (objektive zahnärztliche Befunde) waren gestört, so dass bereits bei der Untersuchung durch den Zahnarzt eine Therapie notwendig erschien. Nur welche? Um diese Frage klären zu können, bot die Praxisgemeinschaft doch beste Bedingungen, weil die spezialisierte Kollegin hinzugezogen werden konnte.

In einem internen Gespräch hätte allerdings der Behandlungsweg zunächst skizziert werden sollen, bevor die Planung mit dem Patienten und seiner Mutter besprochen und die notwendigen Formalismen eingeleitet wurden. Im interkollegialen Gespräch wäre vorab zu klären gewesen, ob der Zahnarzt in diesem offensichtlichen Grenzfall die Entscheidung zur Extraktion bleibender Zähne im Rahmen einer kieferorthopädischen Regulierung mittragen kann, zumal er diesen invasiven Teil der Therapie hätte durchführen müssen. Die fachliche Beurteilung hätte meines Erachtens also kollegial abgestimmt werden müssen, bevor der Behandlungsplan dem Patienten unterbreitet wurde.

Es ist sicher nicht verwerflich, wenn zwei Zahnärzte unterschiedlicher Meinung über den richtigen Behandlungsweg sind, um ein gewünschtes Therapieergebnis zu erreichen.

Vielleicht war man sogar unterschiedlicher Auffassung über das „richtige“ Behandlungsziel dieses Falles. Auch dieses Thema hätten die beiden zunächst intern diskutieren können und sich klar werden sollen, dass die unterschiedlichen Ansichten dem gemeinsamen Patienten mitzuteilen seien.

Die Therapiealternativen – mit oder ohne Extraktion – hätte die Kieferorthopädin im besten Fall erst nach kollegialer Rücksprache – möglichst beide Zahnärzte gemeinsam – ihrem Patienten und seiner Mutter vorstellen sollen. Denn letztlich hätten der junge Mann und seine Mutter nach Abwägen der Vor- und Nachteile der Therapiealternativen in Ruhe entscheiden müssen, welcher Weg eingeschlagen werden sollte. Aus dem Fallbericht geht hervor, dass die Kieferorthopädin eine komplette Diagnostik und darauf basierend eine Beratung unter Nennung ihrer Gründe durchgeführt hat. Was fehlte, waren lediglich das Ausdiskutieren der Alternativen und möglicherweise Bedenkzeit. Vielleicht wäre es dem Zahnarzt dann auch leichter gefallen, die Ausgleichsextraktionen durchzuführen.

Ungeachtet der Frage, ob der Patient nun tatsächlich die Lösung seiner ästhetischen und funktionellen Probleme erhält, ist festzustellen, dass sowohl der Zahnarzt wie auch die Kieferorthopädin „beschädigt“ sind. Daher sollten sich beide zusammensetzen und ihre kollegiale Abstimmung in der Praxisgemeinschaft neu finden. Insbesondere sollten die Zahnärzte einen Ablaufplan beschreiben, wie sie in Zukunft kontrovers diskutierte Fälle behandeln wollen.

Zweifellos ist es unsinnig, immer nach einem Schema F zu verfahren, doch vermeidet ein kollegiales, von gegenseitigem Respekt für die andere Meinung geprägtes Gespräch die hier dargelegten Missstimmungen.

Klaus Höcker

Kommentar 2

Die Ablehnung der Extraktionstherapie durch den Zahnarzt hinterlässt bei KW den Eindruck, dass ihre fachliche Kompetenz angezweifelt wird. Die Reaktion von KW, Kränkung und Verunsicherung, erscheint verständlich, da auch der Patient und dessen Mutter die Meinung des Zahnarztes teilen. Die Vorgehensweise des Zahnarztes AM lässt an unkollegiales Verhalten denken, wie es die Berufsordnungen der Zahnärztekammern der Bundesländer zu unterbinden versuchen: „Der Zahnarzt hat gegenüber Berufsangehörigen jederzeit kollegiales Verhalten zu zeigen, seinen Kollegen die gleiche Achtung zu erweisen, die er für sich selbst beansprucht. Herabsetzende Äußerungen über die Person, die Behandlungsweise oder das berufliche Wissen eines Kollegen sind berufsunwürdig.“

Das Gebot der Kollegialität soll einerseits die Konkurrenzsituation zwischen Zahnärzten entschärfen, andererseits stärkt es die Patientenrechte insoweit, als Zweitmeinungen zulässig sind. Demnach stellt sich die Frage, in welcher Hinsicht der in der Fallskizze ausdrücklich genannte fachliche Dissens über die Behandlungsmöglichkeiten als unkollegiales Verhalten bezeichnet werden kann.

Die Berufsordnung darf nicht dazu verleiten, dass Zahnärzte in keinem Fall Kollegen widersprechen dürfen. Im Gegenteil: Wenn sie überzeugt sind, dass die Versorgung nicht dem Standard entspricht beziehungsweise dass andere Behandlungsoptionen für den Patienten von größerem Nutzen oder mit weniger Risiken verbunden sind, ist der Zahnarzt geradezu angehalten, im Behandlungsteam und mit dem Patienten darüber zu sprechen. Grundsätzlich kann angenommen werden, dass trotz der unterschiedlichen Behandlungsansätze sowohl bei der Kieferorthopädin als auch beim Zahnarzt die ärztliche Sorge um das Wohl beziehungsweise eine Schadensabwendung im Sinne des Patienten handlungsleitend gewesen sind.

Die Vorgehensweise von AM widerspricht dem Gebot der Kollegialität, da es angemessener wäre, den fachlichen Dissens nicht in Abwesenheit oder vor Kollegen mit dem Patienten zu besprechen, sondern eine Klärung vorab in einem kollegialen Gespräch zu suchen.

Das Ignorieren der Kollegin durch den Zahnarzt im Patientengespräch stellt eine indirekte fachliche Herabsetzung dar, die mit dem Gebot der Kollegialität nicht vereinbar ist. Seine Vorgehensweise trägt zur Verunsicherung des Patienten bei und erschüttert das Vertrauensverhältnis zwischen Kieferorthopädin und Patient. Wenn sich der fachliche Konflikt im Vorfeld des Gesprächs mit dem Patienten nicht beheben lässt, müsste dieser vor dem Patienten in einem gemeinsamen Gespräch mit allen Beteiligten zumindest transparent gemacht werden. Für die Praxisgemeinschaft stellt sich die Frage, ob sie zukünftig produktiv, in gemeinsamen Gesprächen zum Wohle ihrer Patienten mit den fachlichen Konflikten umzugehen versteht.

Es geht in diesem Fall jedoch um mehr als nur um eine Verletzung des Gebots der Kollegialität. Der Fall ist zugleich ein Beispiel dafür, dass kollegiales Fehlverhalten auch mit einer ethisch unangemessenen Aufklärung der Patienten einhergehen kann.

Angesichts der strukturellen Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung müssen die beiden ärztlichen Experten sich ihrer besonderen Verantwortung bewusst sein. Für das informierte Einverständnis sind sie in jedem Fall zu einer vollständigen, auch Behandlungs-alternativen einschließenden Information und Aufklärung verpflichtet. Dabei müssen dem Patienten und dessen Mutter in für Laien verständlichen Worten die unterschiedlichen Positionen erklärt werden, so dass diese den (zu erwartenden) fachlichen Dissens nachvollziehen und sich gegebenenfalls um eine Drittmeinung bemühen können. Wenn sie sich dann gegen eine Weiterbehandlung in der Praxisgemeinschaft entscheiden, so geschieht dies zumindest nicht aus Verunsicherung, sondern auf Grundlage eines nachvollziehbaren, transparenten Entscheidungsprozesses. Im vorliegenden Fall betrifft dieses Versäumnis zunächst vor allem die Kieferorthopädin, aber im Folgenden auch den Zahnarzt.

Hätte nicht eine vollständige Aufklärung des Patienten und dessen Mutter durch die Kieferorthopädin KW über alle möglichen Behandlungsalternativen die Konfliktsituation entscheidend entschärfen können? Ein umfassendes Aufklärungsgespräch als Basis für jede informierte Einwilligung muss nicht nur die ärztlicherseits favorisierte Behandlungsoption, sondern auch Behandlungsalternativen offenlegen. Nutzen und Risiken sollten ausgewogen dargestellt werden, so dass sich der Patient eine umfassende Meinung bilden kann, welche Option er für sich (weitgehend unabhängig aus der Sicht des Aztes) für die richtige hält. In diesem Fall hätte die Aufklärung durch die Kieferorthopädin je nach Ausgangsbefund vier zusätzliche Behandlungsoptionen enthalten sollen, zumal entscheidende Profilveränderungen durch eine alleinige kieferorthopädische Therapie kaum möglich sind. Dadurch ergeben sich insgesamt fünf Behandlungsoptionen für den 16-jährigen Patienten:

• die vom Zahnarzt vorgeschlagene konservative Therapie

• eine kombinierte kieferorthopädisch-chirurgische Therapie

• die von der Kieferorthopädin vorgeschlagene Extraktionstherapie in beiden Kiefern

• Extraktionstherapie in nur einem Kiefer (etwa Oberkiefer)

• Verzicht auf eine Therapie

Kosten- und Zeitaufwand sind bei der ersten Option am geringsten (Option 5 ausgenommen). Allerdings wird die besagte Maßnahme höchstwahrscheinlich langfristig instabil sein, so dass eine lebenslange Retention notwendig würde. Für den Patienten würde dies einen erhöhten Mundhygieneaufwand und das Risiko eines Rezidivs bei Verlust des Retainers beziehungsweise der Retentionsgeräte bedeuten.

Die zweite Alternative ist indiziert, wenn das Profil des Patienten entscheidend verbessert werden kann und dies von ihm gewünscht wird. Diese Behandlungsoption ist jedoch im Vergleich zu allen anderen Alternativen mit einem höheren Zeit- und Kostenaufwand verbunden. Das gesundheitliche Risiko für den Patienten ist zudem höher, da nach der Operation Komplikationen wie zum Beispiel Parästhesien, wenn auch selten, möglich sind.

Die dritte Variante bedeutet einen für den Patienten ebenfalls körperlich und psychisch belastenden Eingriff mit dem Verlust von vier Zähnen. Sie ist langfristig zwar stabiler als die konservative Variante des Zahnarztes, jedoch mit einem höheren Kosten- und Zeitaufwand verbunden.

Die vierte Option wäre ebenfalls zu diskutieren, falls der Patient in erster Linie die störende Frontzahnstellung im Oberkiefer korrigiert haben möchte. Hier sind der Zeit- und Kostenaufwand sowie das Risiko von Nebenwirkungen höher als in Option 1 (Zahnarzt) und geringer als beim Therapievorschlag der Kieferorthopädin.

Schließlich sollte als fünfte Option auch ein Therapieverzicht mit dem Patienten diskutiert werden. Ausschlaggebend sind dessen Erwartungen an eine KFO-Behandlung, deren realistische Erfüllbarkeit und eine sorgfältige Abwägung des Nutzen-Risiken- beziehungsweise Aufwand-Verhältnisses. Um eine wohl abgewogene und weitgehend autonome Entscheidung zu ermöglichen, ist auch eine hinreichende Bedenkzeit für den Patienten zu berücksichtigen.

An dieser Stelle könnte man die fachliche Diskussion über das Für und Wider der einzelnen Behandlungsoptionen vertiefen, jedoch sollten derartige Fragen nicht im Zentrum einer ethischen Fallbesprechung stehen.

Das Aufklärungsgespräch teilen sich Zahnarzt und Kieferorthopädin. Daher ist auch zu fragen, ob beide im Rahmen ihrer Beratungsgespräche womöglich ihre eigenen (ästhetischen) Vorstellungen zu sehr zum Ausdruck gebracht und dadurch den Entscheidungsbildungsprozess zu sehr beeinflusst haben? In einem Aufklärungsgespräch stehen nicht die Interessen des Experten im Vordergrund, sondern zunächst die Frage, inwieweit der Patient seine Zahnstellung als korrekturbedürftig empfindet, sowie, welche Ressourcen der Patient einbringen kann und möchte. Gerade im Bereich der Kieferorthopädie sind bezüglich der Korrekturbedürftigkeit zwei Komponenten von Bedeutung, die auch im Fall dargestellt werden: Sind Funktionen (Kaufunktion et cetera) eingeschränkt und/oder handelt es sich um eine Korrektur des äußeren Erscheinungsbildes? Dies hat Konsequenzen für das Aufklärungsgespräch, muss doch bei einer reinen Korrektur des dentofazialen Erscheinungsbildes das Nutzen-Risiko-Verhältnis besonders sorgfältig abgewogen werden. Bei funktionell-ästhetischen Korrekturen dürfen keine unrealistischen Erwartungen beim Patienten geweckt werden.

In jedem Fall müssen die funktionell-ästhetischen Vorstellungen des 16-jährigen Patienten eruiert werden, da er in den Entscheidungsfindungsprozess einbezogen werden muss. Anschließend wären dann diese Erwartungen mit den medizinischen Machbarkeiten abzugleichen. Die zahnmedizinischen Experten sind natürlich angehalten, gegebenenfalls dem Wunsch des Patienten nach Unterstützung im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung nachzukommen. Sie müssen sich dabei aber möglichst unabhängig von den eigenen Behandlungspräferenzen an den Wünschen, Vorstellungen und Ressourcen des Patienten orientieren. Das beratende Gespräch sollte vorrangig mit dem 16-jährigen Patienten (und nicht mit der Mutter) geführt werden, da es in erster Linie um seine Präferenzen geht.

Was sich zunächst als klarer Fall unkollegialen Verhaltens liest, berührt demnach den Kern jedes Arzt-Patienten-Verhältnisses: das Vertrauen, das der Patient als zahnmedizinischer Laie den Experten entgegenbringt. Letztere verfügen über Fachwissen, das man bei einem Laien nicht voraussetzen kann, und müssen dieses mit den vom Patienten artikulierten funktionellen Beschwerden sowie Wünschen nach Verbesserungen des äußeren Erscheinungsbildes abgleichen. Nicht nur das kollegiale Fehlverhalten, sondern vor allem die unzureichende Aufklärung erschüttern das Vertrauensverhältnis massiv, was im vorliegenden Fall dazu führt, dass die Behandlung nicht weitergeführt wird.

Alexander Spassov, Hartmut Bettin und Susanne Michl

Korrespondenzadressen der Erstautoren

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Klaus Höcker
Fachzahnarzt für Parodontologie
Berufsverband der Fachzahnärzte für Parodontologie e.V.
Brandstrasse 29
45127 Essen
khoe@paro-praxis.de

Dr. med. dent. Alexander Spassov
Poliklinik für Kieferorthopädie
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Rotgerberstr. 8
17475 Greifswald
alexspas@uni-greifswald.de

Info

Anmerkung

Bei den Kommentatoren handelt es sich um Zahnärzte, die über ihre fachliche Qualifikation hinaus ein besonderes Interesse für den Bereich Klinische Ethik mitbringen beziehungsweise in diesem Bereich fortgebildet sind. Dementsprechend sind die Kommentare als persönliche Meinungsäußerungen und nicht als rechtsverbindliche Stellungnahmen zu verstehen. Kritik ist via zm@zm-online.de erwünscht.

Info

Glossar

Kollegialität

Von gegenseitigem Respekt getragenes Verhalten unter Berufsgenossen (hier Zahnärzten), das sich in einer friedfertigen und vertrauensvollen Zusammenarbeit im beruflichen Kontext manifestiert (Binnenwirkung von Kollegialität). Daneben auch gezielte Bewahrung der Achtung und des Ansehens der gesamten Kollegenschaft und damit der Berufsgruppe als solcher in der Öffentlichkeit (Außenwirkung von Kollegialität). Im Binnenbereich unterscheidet man wiederum zwischen horizontaler Kollegialität (Kollegialität unter gleichrangigen Zahnärzten) und vertikaler Kollegialität (Kollegialität zwischen vorgesetztem und nachgeordnetem Zahnarzt).



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