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16.09.11 / 00:09
Heft 18/2011 Zahnmedizin
Die klinischethische Falldiskussion

Drogenabhängige Patientin im Bereitschaftsdienst

Dominik Groß, Robert Sader, Peter Weißhaupt und Carolina Ganß Im dritten Fall geht es um eine mögliche HIV-Infektion „on the job“ und um das adäquate Verhalten eines niedergelassenen Zahnarztes im Fall eines HIV-positiven Befunds.




Im Zentrum dieser Kasuistik steht die rechtlich wie ethisch relevante Frage, ob ein verantwortungsvoller Behandler einen positiven Befund ungeachtet der zahlreichen täglichen Patientenkontakte für sich behalten darf, wenn er dafür Sorge trägt, dass seine Patienten keiner Ansteckungsgefahr ausgesetzt werden, oder ob es nicht vielmehr ein ethisches Gebot wäre, eine solche Infektion seinen Patienten mitzuteilen beziehungsweise bestimmte Kautelen zu ergreifen.

Zum Fall: Dr. KH ist ein fachlich äußerst engagierter 32-jähriger Zahnarzt, der erst 2005 in einem damals noch „gesperrten“ Zulassungsbezirk eine Praxis übernommen hat. Die Praxisübernahme war mit erheblichen finanziellen Aufwendungen verbunden, und es kostet ihn seitdem einige Anstrengungen, die monatlichen Kreditraten wie vorgesehen zu entrichten.

Eines Tages stellt sich im Notfall eine stark abgemagerte, kränklich anmutende 33-jährige Frau namens PN mit einem perimandibulären Abszess vor. Im Anamnesebogen hat die Patientin vermerkt, seit über 15 Jahren drogenabhängig zu sein. Auf die Frage, ob sie an einer Infektionskrankheit wie Hepatitis C oder HIV leide, zuckt sie mit den Schultern. Auf Nachfrage gibt sie an, bisher nie wissentlich getestet worden zu sein – deshalb habe sie diese Passage des Anamnesebogens nicht ausgefüllt.

KH entschließt sich nach dem Aufklärungsgespräch mit der Patientin für eine Inzision unter Lokalanästhesie. Er trifft die üblichen Sicherheitsvorkehrungen und setzt eine Lokalanästhesie, was sich angesichts der massiven intraoralen Schwellung und einer kaum möglichen Abstützung schwierig gestaltet. Bereits das Touchieren des entzündeten Gewebes löst eine profuse Blutung aus. Als die Anästhesie auch nach 20 Minuten noch nicht wirkt, versucht er eine erneute Injektion, rutscht dabei aus und sticht sich mit der blutigen Kanüle in den Finger.

KH führt die Behandlung äußerlich gelassen zu Ende. Nach der Verabschiedung der Patientin informiert er sich sofort im Internet über die Möglichkeiten einer medikamentösen postexpositionellen HIV-Prophylaxe (HIV-PEP) und entschließt sich, die Medikamente sofort zu besorgen und insgeheim eine PEP durchzuführen.

Die anfängliche Entschlossenheit des Zahnarztes, im Intervall einen HIV-Test durchführen zu lassen, schwindet mit jeder Woche. Seine Gedanken kreisen stets um dieselben Fragen:

(1) Was tun, wenn der Test positiv ausfällt?

(2) Kann und darf ein verantwortungsvoller Zahnarzt ein solches Ergebnis ungeachtet der zahlreichen täglichen Patientenkontakte für sich behalten?

(3) Oder wäre es ein ethisches Gebot, eine solche Infektion den Patienten mitzuteilen, auch wenn er zuverlässig dafür Sorge trägt, dass seine Patienten keiner Ansteckungsgefahr ausgesetzt werden?

(4) Unterliegt ein HIV-positiver Zahnarzt bestimmten Einschränkungen in der Ausübung seiner Tätigkeit, müsste er bestimmte Auflagen erfüllen oder existieren Meldepflichten?

(5) Welche Auswirkungen hätte die Bekanntgabe seiner – möglichen – Infektion auf die Akzeptanz und den Erfolg der Praxis und welche wirtschaftlichen Folgen wären zu befürchten?

(6) Wer haftet bei etwaigen Schadenersatzansprüchen nach einer versehentlichen Infektion eines Patienten?
Dominik Groß

Kommentar 1

Dieses Fallbeispiel betrifft einen großen, noch ungeklärten, teilweise auch tabuisierten Problembereich in Deutschland. Allerdings scheint das geschilderte Problem eine (noch) geringe Relevanz zu haben, da bisher weltweit erst bei vier infizierten Behandlern eine Übertragung auf Patienten dokumentiert ist.

Prinzipiell existieren zu diesem Thema bislang keine deutschen Handlungsanweisungen, sondern nur eine alte Empfehlung der Bundesärztekammer aus dem letzten Jahrhundert, nach der medizinisches Personal, „welches Tätigkeiten durchführt, bei denen es zu blutenden Selbstverletzungen der operierenden Person kommen kann“, seinen HIV-Status kennen sollte. Besonders infrage kommen hier in der Medizin die chirurgischen Disziplinen, aber natürlich auch die Zahnmedizin. HIV-infiziertes Personal sollte keine übertragungsträchtigen Tätigkeiten, sprich zum Beispiel invasive Behandlungen, durchführen. Im Gegensatz dazu gibt es in den USA seit März 2011 eine detaillierte Richtlinie, die das Gefährdungspotenzial und die rechtlichen Konsequenzen näher beschreibt. Auf der Basis dieser amerikanischen Richtlinie lassen sich die gestellten Fragen teilweise beantworten. Es verbleibt aber ein großer rechtsunsicherer Raum, so dass dringend eine deutsche Leitlinie – auch und vor allem für den zahnärztlichen Bereich – gefordert werden muss. Die betroffenen Fachgesellschaften sollten sich bald zusammensetzen, um dieses Problem gemeinsam anzugehen.

Aus diesem Grund ist dieses Fallbeispiel sehr spannend, weil aufgrund der fehlenden Rechtssicherheit bei der Beurteilung primär ethische Kriterien zur Anwendung kommen müssen. Auf der Basis der Empfehlung der Bundesärztekammer und der amerikanischen Richtlinie können die Fragen im Moment deshalb allein aus klinischethischer Sicht und rechtlich nur unvollständig beantwortet werden:

1. Falls sich der Zahnarzt HIV-infiziert hat, sollte zunächst die Viruslast festgestellt werden. Sollte diese entsprechend den amerikanischen Vorgaben unter 500 Kopien/ml liegen, besteht keine besondere Übertragungsgefahr und der Zahnarzt braucht dies im Rahmen seiner eigenen Autonomie seinen Patienten nicht zu kommunizieren.

2. Sollte es in der Folge aber bei einer Behandlung doch zu einer Verletzung und zu einem Blut-zu-Blut-Kontakt kommen mit theoretischer Infektionsmöglichkeit des Patienten, besteht für einen verantwortungsvollen Zahnarzt im Sinne des Non-Malefizienz-Prinzips (Nichtschadensgebot) eine ethische Verpflichtung, den Patienten im Nachhinein zu informieren, damit dieser die Entscheidung über die Durchführung einer HIV-Prophylaxe treffen kann. Denn durch eine HIV-PEP wird das Restrisiko einer Infektion um bis zu 90 Prozent gesenkt.

3. Ein HIV-positiver Zahnarzt mit entsprechend hoher Viruslast sollte den Empfehlungen gemäß keine übertragungsträchtigen Tätigkeiten durchführen. Da aber letztendlich nicht geklärt ist, was eine übertragungsträchtige Tätigkeit ist (es gibt keinerlei wissenschaftliche Untersuchungen oder Aussagen hierzu), und da keine Auflagen beschrieben sind, kann im Moment keine Handlungsempfehlung gegeben werden und die Entscheidung verbleibt in der ethischen Selbstverantwortung des Zahnarztes.

4. Eine Meldepflicht besteht meistens für Lebensversicherungen und Berufsunfall-Haftpflichtversicherungen. Dies ist aber im Einzelfall anhand der vertraglichen Situation zu klären, so dass ethische Kriterien hier nicht zur Anwendung kommen.

5. Das Thema HIV-Infektion – obwohl seltener als Hepatitis – ist in Deutschland sehr stark emotional belegt. Das Bekanntwerden einer HIV-Infektion hätte sicherlich verheerende Konsequenzen für die Akzeptanz und den Erfolg einer Praxis und würde sich wirtschaftlich desaströs auswirken, auch wenn rein faktisch und medizinisch, etwa bei geringer Viruslast, kein besonderes Infektionsrisiko für den Patienten besteht.

6. Versicherungsrechtlich ist die Berufshaftpflichtversicherung des Zahnarztes zuständig. Allerdings wäre es sicher schwierig, eine einvernehmliche Lösung, wer im Schadensfall eintritt, zu finden, da eben noch keine deutsche Leitlinie existiert.

Aus dem Gesagten muss nochmals die dringende Forderung abgeleitet werden, eine deutsche Leitlinienregelung zu finden, die ethische und rechtliche Aspekte zusammenbringt.
Robert Sader, Frankfurt

Kommentar 2

Zahnärztliches Selbstverständnis und die Notwendigkeit einer zeitnahen Hilfeleistung drängen Erwägungen, zunächst den Infektionsstatus der Patientin abzuklären und die Behandlung gegebenenfalls unter stationären Kautelen durchführen zu lassen, in den Hintergrund. Es wird die Indikation zur sofortigen Intervention gestellt. Aufgrund der Verletzung mit einer blutigen Kanüle ist sich der Zahnarzt seiner potentiellen HIV-Exposition und möglicher Folgen für seine Praxis bewusst und entschließt sich umgehend zur HIV-PEP, die er jedoch geheim hält. Nachfolgend wird die Ambivalenz beziehungsweise der Entscheidungsnotstand des Zahnarztes und somit die ethische Dimension des Falles angesichts eines möglicherweise positiven HIV-Tests offenbar:

Als junger und hoch verschuldeter Praxisgründer kann es sich der Zahnarzt eigentlich nicht erlauben, durch eine öffentliche Diskussion um seinen Gesundheitszustand einen Rückgang des Patientenaufkommens beziehungsweise Umsatzeinbußen zu riskieren. Der wirtschaftlichen Integrität des Zahnarztes darf jedoch dessen originäre Verpflichtung auf das Patientenwohl nicht nachgeordnet werden. Der Zahnarzt weiß, dass er seinen Patienten keinen Schaden zufügen darf. Dieses Prinzip droht verletzt zu werden, solange er nicht mit Sicherheit ausschließen kann, dass er selbst HIV-infiziert ist, er aber trotzdem seine zahlreichen täglichen Patientenkontakte unverändert wahrnimmt.

Des Weiteren droht eine Verletzung der Patientenautonomie: Zu den elementaren Pflichten des Zahnarztes gehört es, seine Patienten über mögliche Behandlungsrisiken aufzuklären. Konsequenterweise müsste ein Aufklärungsgespräch dahingehend geführt werden, den Patienten über die nicht abgeklärten Folgen einer möglichen HIV-Exposition seines Zahnarztes zu informieren, beziehungsweise – im Falle eines positiven Tests – über das bestehende Infektionsrisiko. Unterlässt der Zahnarzt die Aufklärung, verletzt er das Prinzip der Patientenautonomie, weil die Patienten – da unaufgeklärt – nicht die Möglichkeit haben, sich gegen die Behandlung zu entscheiden.

Strafrechtlich kann er sich mit dem Vorwurf der Körperverletzung konfrontiert sehen, wenn die Einwilligung seiner Patienten zur Durchführung der Behandlung nicht vorlag. Diesen Tatbestand sieht der Gesetzgeber bereits im Falle der unterlassenen Aufklärung erfüllt, auch wenn es nicht zur Körperverletzung gekommen ist.

Der Zahnarzt hat die wirksame Einwilligung der Patienten in die Behandlung und damit deren Aufklärung zu beweisen (1). Kann er das nicht, ist er den Folgen einer „eigenmächtigen Behandlung“ ausgesetzt.

Eigenmächtig sind Behandlungen immer dann, wenn Patienten unter Umständen unvollständig oder überhaupt nicht über etwaige Risiken oder Komplikationen aufgeklärt worden sind und die Behandlung daher nicht von deren wirksamer Einwilligung abgedeckt war. Die Rechtsprechung geht hier so weit, dass den Patienten allein wegen des Umstands einer fehlenden Einwilligung und der damit verbundenen Persönlichkeitsverletzung ein Schmerzensgeld zustehen soll (2).

Da es schlechterdings kaum möglich ist, von seinen Patienten trotz Aufklärung über ein mögliches HIV-Infektionsrisiko eine Behandlungseinwilligung zu erhalten, wird es – trotz drohender wirtschaftlicher Einbußen – naheliegend sein, die Praxis bis zur Klärung des Infektionsverdachts zu schließen oder durch eine Vertretung weiterführen zu lassen. Nicht zuletzt wegen der öffentlichen Sensibilisierung und auch Stigmatisierung kann ein positiver HIV-Test für einen Zahnarzt das wirtschaftliche und damit berufliche „Aus“ bedeuten (3-5).
Peter Weißhaupt, Iserlohn

Kommentar 3

HIV/AIDS ist noch immer eine Erkrankung, die nicht heilbar ist. Eine positive Diagnose bedeutet daher eine einschneidende Veränderung der Lebensführung und -planung. Wenn HIV-positive Patienten ihre Erkrankung offenbaren, erfahren sie bis heute Ausgrenzung und Stigmatisierung in ihrem sozialen und beruflichen Umfeld und werden nicht selten von Ärzten und Zahnärzten zurückgewiesen, wenn sie Behandlung suchen.

Im dargestellten Fall verflechtet sich eine Vielzahl moralischer und rechtlicher Fragen, wobei KH nicht nur als Zahnarzt im professionellen Kontext, sondern auch als Patient und Privatperson mit jeweils unterschiedlichen Rechten und Pflichten in Erscheinung tritt. Als Grundlage zur Bearbeitung moralischer Konfliktsituationen können die von Beauchamp und Childress formulierten vier Prinzipien „Benefizienz“ (ärztliches Wohltun), Gerechtigkeit, Patientenautonomie (Persönlichkeitsrechte) und „Non-Malefizienz“ (Nichtschadensgebot) weiterhelfen (1). Im vorliegenden Fall stehen im Wesentlichen die beiden letzten Prinzipien im Vordergrund – es soll also der Frage nachgegangen werden, wie man den Persönlichkeitsrechten der Beteiligten und dem Nicht-Schadensprinzip gerecht werden kann.

Der Kollege fragt sich, ob er durch den Nadelstich bei der Behandlung einer Patientin mit unklarer Anamnese vielleicht selbst zum Patient geworden ist, und führt eine HIV-Postexpositionsprophylaxe durch. Die Wahrscheinlichkeit, sich durch den Stich zu infizieren, ist jedoch sehr gering (2), die PEP – rechtzeitig durchgeführt – eine wirksame Maßnahme. Angesichts der weitreichenden Folgen einer positiven Diagnose neigt er dazu, die Sache zu verdrängen. Zunächst kann er sich auf sein Recht zur freien Entfaltung der Persönlichkeit und auf das Recht auf informationelle Selbstbestimmung berufen. Das schließt auch das Recht auf Nicht-Wissen (hier HIV-Infektion) ein (3).

Persönlichkeitsrechte stoßen jedoch dort an Grenzen, wo sie Interessen Dritter berühren. Im vorliegenden Fall wäre sein Persönlichkeitsrecht mit dem Recht Dritter (hier nicht nur Patienten, sondern auch die Intimpartner) auf körperliche Unversehrtheit abzuwägen. Da eine HIV-Infektion schwerwiegende Konsequenzen für die Gesundheit hat und vor allem durch ungeschützten Geschlechtsverkehr übertragen wird, entsteht allein schon gegenüber dem Intimpartner eine besondere moralische Verpflichtung, die einen HIV-Test geboten erscheinen lässt. Eine rechtliche Verpflichtung zum Test besteht aber nicht. Jemand, der sich nicht hat testen lassen und einen Dritten mit dem HI-Virus infiziert, kann rechtlich nicht belangt werden, da der Tatbestand vorsätzliches Handeln voraussetzt.

Wenn jemand jedoch von seiner HIV-Infektion weiß, muss er seinen Intimpartner informieren und entsprechende Schutzmaßnahmen vornehmen. Ansonsten macht er sich der versuchten Körperverletzung, im Infektionsfall der vollendeten Körperverletzung strafbar (wie beim Fall der No-Angels-Sängerin Nadja Benaissa). Derjenige, der den HIV-Test durchführt, darf diese Information aber nicht an Dritte weitergeben, es sei denn, der HIV-Positive zeigt sich uneinsichtig. In diesem Fall kann sich der behandelnde Arzt auf rechtfertigenden Notstand berufen und ist befugt und sogar verpflichtet, den Lebenspartner eines Patienten über dessen Erkrankung aufzuklären (4).

Anders sieht es im Fall der Patienten aus. Bislang sind weltweit nur sehr wenige Fälle bekannt, in denen das HI-Virus durch infiziertes medizinisches Personal auf Patienten übertragen wurde (2). In einem Fall hatte ein Zahnarzt sechs seiner Patienten infiziert (USA), in zwei weiteren Fällen waren ein Patient durch einen orthopädischen Chirurgen und ein Patient durch eine Krankenschwester infiziert worden (Frankreich), und in einem vierten Fall war es nach einem Kaiserschnitt durch einen infizierten Chirurgen zu einer Infektion gekommen (Spanien). Darüber hinaus haben sehr umfangreiche retrospektive Studien gezeigt, dass die Übertragung von HI-Viren durch medizinisches Personal äußerst unwahrscheinlich ist. Die Infektiosität ist bei erfolgreicher antiviraler Therapie und niedriger Viruslast nochmals geringer. In diesem Fall kann das Non-Malefizienz-Prinzip mit den Persönlichkeitsrechten und dem Gerechtigkeitsprinzip, auf die KH als Patient und Kollege Anspruch hat, abgewogen werden. Die Offenbarung der HIV-Infektion hätte sicherlich gravierende Nachteile für den Erfolg der Praxis, vielleicht wäre der Kollege sogar gezwungen, seine zahnärztliche Tätigkeit aufzugeben, ebenso wäre er möglicherweise auch im sozialen und privaten Umfeld Stigmatisierung und Ausgrenzung ausgesetzt (5). Die äußerst geringe Infektionsgefahr rechtfertigt nach meiner Ansicht nicht zu fordern, diese schwerwiegenden Konsequenzen in Kauf zu nehmen. Die rechtliche Pflicht, einen solchen Befund mitzuteilen, besteht nach meiner Kenntnis nicht.

In den europäischen Ländern und den USA ist die Berufsausübung HIV-infizierten medizinischen Personals unterschiedlich geregelt und unterliegt teilweise Beschränkungen. In Deutschland bestehen allgemeine Einschränkungen zur Berufausübung in medizinischen Berufen, nicht jedoch für Zahnärzte in niedergelassener Praxis [Ich danke Herrn Prof. Joseph Kastenbauer und Herrn Dr. Dietmar Oesterreich für diese Information.]. Sorgfaltspflicht und Non-Malefizienz-Prinzip machen es aber selbstverständlich, das zwar äußerst geringe, jedoch vorhandene Infektionsrisiko zu minimieren. Dazu gehört beispielsweise eine geeignete antivirale Therapie mit regelmäßiger Bestimmung der Viruslast ebenso wie optimierte Hygienemaßnahmen. Es wäre außerdem zu empfehlen, chirurgische Maßnahmen von einem Kollegen durchführen zu lassen.
Carolina Ganß, Gießen

INFO

Vorbemerkungen

• Bei den Kommentatoren handelt es sich um Zahnärzte, die ein besonderes Interesse für den Bereich „Klinische Ethik“ mitbringen oder in diesem Bereich fortgebildet sind. Die Kommentatoren bemühen sich im Rahmen ihrer Fallanalyse um die Abklärung bedeutsamer juristischer Hintergründe des jeweiligen Falls, sind aber keine Rechtsexperten. Dementsprechend sind die Kommentare nicht als rechtsverbindliche Stellungnahmen, sondern als persönliche Meinungsäußerungen aus ethischer Perspektive zu verstehen.

• Zu diesem Fall nehmen drei Personen Stellung. Deutlich wird, dass eine ethische Dilemma-Situation durchaus unterschiedlich beurteilt werden kann, zumal Entscheidungen bei ethischen Fragestellungen immer auch Ausdruck von bestimmten persönlichen Werthaltungen und moralischen Überzeugungen sind. Umso wichtiger ist, wie die Kommentatoren ihre jeweilige Sicht begründen und veranschaulichen.

• Um konstruktive Kritik wird gebeten.

INFO

Glossar

Hier werden fortlaufend Fachbegriffe aus der klinischen Ethik erläutert. Das vollständige Glossar ist online zu finden (www.zm-online.de).

Stigma (griech. für Brandmal)

Ein Stigma ist ein auffälliges, negativ bewertetes Merkmal einer Person.

Stigmatisierung

Der Begriff „Stigmatisierung“ bezeichnet die Zuschreibung von Merkmalen und Eigenschaften, die geeignet sind, Menschen zu diskreditieren.

Diskriminierung

Unter „Diskriminierung“ versteht man die Benachteiligung oder Herabwürdigung von Individuen oder Gruppen. Sie erwächst aus der Stigmatisierung der betreffenden Individuen oder Gruppen.

INFO

Aufruf

haben Sie selbst in Ihrer klinischen Tätigkeit einen oder mehrere Fälle erlebt, die ethischen Klärungsbedarf aufwiesen und in denen Ihnen die Entscheidung schwer gefallen ist? Möchten Sie, dass Ihr Fall in einer redigierten und verfremdeten Fassung in unserer Rubrik besprochen wird?

Senden Sie den Fallvorschlag bitte an: zm@zm-online.de.

Korrespondenzadressen

Prof. Dominik Groß

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen Wendlingweg 2
52074 Aachengte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. Peter Weißhaupt M.Sc.
Laventiestr. 2
58640 Iserlohn-Sümmern
info@dr-weisshaupt.de

Prof. Robert Sader Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt/MainR.Sader@em.uni-frankfurt.de

Prof. Carolina Ganß
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnheilkunde
Universitätsklinikum Gießen
Schlangenzahl 14
35392 Gießen
Carolina.Ganss@dentist.med.uni-giessen.de



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