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01.07.03 / 00:15
Heft 13/2003 Gesellschaft
Fallpauschalengesetz 2003

Ein neuer Ruck

Seit dem 1. Januar 2003 können die Krankenhäuser nach dem diagnosebasierten Fallpauschalensystem abrechnen. Nach den recht fruchtlosen Versuchen der letzten Jahre, die Kluft zwischen stationärem und ambulantem Sektor zu schließen, soll das Gesetz die integrierte Versorgung nun ein Stück weit nach vorn bringen. Eine Analyse des Deutschen Ärzteblatts (DÄ) in gestraffter Form.




Wie das DÄ (Titelgeschichte vom 18. April 2003, S. 818 ff.) berichtete, machen viele niedergelassene Ärzte wieder und wieder dieselbe trübe Erfahrung: Zur Weiterbehandlung müssen sie den Patienten an der Krankenhauspforte abgeben – und stehen in der Folgetherapie außen vor. Ähnlich ergeht es den Krankenhausärzten, die über die weitere Genesung eines entlassenen Patienten nicht auf dem Laufenden gehalten werden. In dieses Bild passt, dass die meisten Patienten die medizinische Qualität der Behandlungen nicht monieren, wohl aber die Störungen beim Wechsel zwischen Krankenhaus und Hausarzt. Ein unbefriedigender Ablauf für alle Beteiligten, zurückzuführen auf die in Deutschland fast vollständige Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor. Die Folgen, schreibt das DÄ, sind Informationsverluste, Doppeluntersuchungen und Konflikte.

Erfolgsbilanz bisher mau

Bereits in der Vergangenheit haben Politiker unterschiedlichster Couleur versucht, das Problem in den Griff zu bekommen – ohne Erfolg. So brachte der damalige CDU-Gesundheitsminister Horst Seehofer 1997 zwei Neuordnungsgesetze auf den Weg, um für zeitlich befristete Modellvorhaben den Weg frei zu machen und damit den Aufbau alternativer Versorgungsstrukturen zu stärken. Seither können die Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) – einzelne Arztgruppen sind ausgenommen – Verträge über neue Modellvorhaben abschließen. Außerdem erhielten die KVen und die Krankenkassen durch die „Strukturverträge“ das Recht, dem vom Versicherten gewählten Hausarzt die vertragsärztliche Versorgung zu übertragen. Dass die ehrgeizigen Modelle Schiffbruch erlitten, lag letzten Endes am Interessenkonflikt der Vertragspartner.

Finanzieller Anreiz fehlt

Auch die im Jahr 2000 von der damaligen Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Grüne) in Gang gebrachten Modelle zur integrierten Versorgung – Stichwort „GKV-Gesundheitsreformgesetz“ – wurden bisher nur selten umgesetzt. Der Haken hier: Es gab keine finanziellen Anreize für die Beteiligten.

Dieser „Schwarze Peter“ wurde an die Selbstverwaltung weitergeschoben. Zwar einigten sich Ärzteschaft und Krankenkassen nach zähem Ringen auf eine Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung, von einer Lösung war man freilich weit entfernt, bilanziert das DÄ. Weil die Einkaufsmodelle der Krankenkassen und die damit verbundene Aushöhlung des Sicherstellungsauftrags nur mit einem Vetorecht zu verhindern waren, erkämpfte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), dass Einzelverträge zwischen Ärzten und Krankenkassen nur mit Zustimmung der KVen abgeschlossen werden durften.Das Problem aller Konzepte bleibt aber, analysiert das DÄ, dass es sich weder für die Ärzte noch für die Krankenkassen in Euro und Cent lohnt, bei den integrierten Versorgungsmodellen einzusteigen.

Schub durch Fallpauschale

Auch die amtierende Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) hat vor, die integrierten Versorgungsformen voranzutreiben. Beispiel dafür sind die zum 1. Juli 2002 verabschiedeten strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten. Durch die Anbindung an den Risikostrukturausgleich setzen die „Disease-Management-Programme“ (DMP) starke Impulse für sektorübergreifende Versorgungsformen – wenngleich sie hinsichtlich ihrer zielgenauen Wirkung umstritten sind, wie das DÄ anmerkt.

Doch auch unabhängig von DMP erhält die integrierte Versorgung – ausgehend von den Akutkrankenhäusern – zurzeit einen deutlichen Schub. Auslöser dafür ist die Umstellung auf das diagnosebasierte Fallpauschalensystem im stationären Sektor ab 2003/2004. Mit Einführung der „Diagnosis Related Groups“ (DRG) will der Gesetzgeber eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem Aufwand zusammenfassen. Nächstes Jahr wird das Modell implementiert, dieses Jahr können die rund 2 200 Krankenhäuser zur Vorbereitung nutzen – geht es ihnen doch jetzt mehr denn je darum, die stationäre Liegezeit der Patienten zu verkürzen. Dementsprechend viel Wert legen die Krankenhäuser darauf, dass die Patienten möglichst gut vordiagnostiziert sind und so schnell wie möglich weiterbetreut werden.

Ziel müsse es deshalb sein, eine durchgehende Versorgungskette zwischen allen Beteiligten aufzubauen. In dieser Situation erinnern sich viele Krankenhausmanager an das ambulante Operieren – eine Form der integrierten Versorgung, die im Jahr 1992 von der liberal-konservativen Regierung eingebracht wurde. Dabei operieren Kassenärzte im Krankenhaus und rechnen über ihre KVen ab. Dem „Krankenhaus-Barometer“ zufolge, einer Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts vom Herbst 2002, will nahezu die Hälfte der auskunftsbereiten Krankenhäuser das ambulante Operieren einführen oder gar ausweiten. Mehr als 30 Prozent planen, zusätzliche Fachärzte an die Kliniken zu holen – ob angesichts des Fachärztemangels dafür überhaupt genügend ausgebildete Kräfte zur Verfügung stehen, ist nach Meinung des Deutschen Ärzteblatts indes fraglich.

Damit die Patienten frühzeitig entlassen und dennoch kompetent weiterbetreut werden können, spricht hingegen einiges dafür, dass die Krankenhäuser die nachbehandelnden niedergelassenen Ärzte künftig an der Pauschalvergütung beteiligen – die kooperierenden Ärzte könnten dann sogar gleichzeitig die Patienten für die stationäre Behandlung einweisen und so den Nachschub sicherstellen, spekulieren die Krankenhaus-Manager. Der Vertragsarzt hätte somit die Möglichkeit zusätzliche Einnahmen zu erzielen. Allerdings: Die strikte Trennung zwischen beiden Sektoren würde aufgeweicht.

Langfristig führt nach Ansicht des DÄ an einer umfassenden Vergütungsstruktur kein Weg vorbei. Der Trend geht zu sektorübergreifenden (zunächst fallbezogenen) Pauschalvergütungen – die KBV befürwortet auf lange Sicht eine Umstellung auf morbiditätsorientierte Kopfpauschalen. Trotzdem: Der „Selbstläufer“ integrierte Versorgung lahmt; bislang hat das Modell keine Reformperspektive aufgezeigt, kritisiert das DÄ .

Lösung: Kopfpauschale?

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BGMS) will das ärztliche Vergütungssystem demnach „weiterentwickeln“. Im Rohentwurf für das Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz steht, dass für fachärztliche Leistungen und ambulante Operationen Komplexgebühren und Fallpauschalen eingeführt werden sollen: Hausärzte und Praxisnetze, die die hausärztliche Versorgung der Patienten übernehmen, werden also künftig nach Kopfpauschalen bezahlt. Zugleich plant die Bundesregierung, die Krankenhäuser im Rahmen von Disease-Manangement-Verträgen und die Gesundheitszentren generell für die ambulante Pflege zu öffnen und in das neue System der Einzelverträge aufzunehmen. Um die integrierte Versorgung zu fördern, sieht der Rohentwurf außerdem vor, bürokratische Hürden abzubauen.

Ob es aber langfristig gelingt, die beiden Sektoren intensiv zu verzahnen, bleibt eine Frage der gerechten Leistungsvergütung, meinte das DÄ. Relativ unbestritten sei dagegen, dass durch integrierte Versorgungsformen die Behandlungsprozesse und -ergebnisse verbessert, darüber hinaus die Kosten reduziert werden können.

INFO

Knappschaft ist Vorreiter

Dass Innovationen auch in schwierigen Zeiten machbar sind, zeigt das Modell der Bundesknappschaft. Allen Reform-Hürden zum Trotz hat die traditionelle gesetzliche Krankenkasse für Bergleute bereits 1998 angefangen, unter dem Namen „Integriertes Versorgungsmodell ‘Prosper’ Bottrop“ ein entsprechendes Netz aufzubauen. Ziel war es, für neue Versicherungsgruppen attraktiv zu werden. Den Anstoß für die Umstrukturierungen gab eine Analyse der Unternehmensberatung McKinsey. Diese kam zu dem Schluss, dass 23 Prozent der Kosten im Gesundheitssystem mit folgenden Maßnahmen eingespart werden könnten: Verringerung der Krankenhauseinweisungen, zentraler Medikamenteneinkauf, Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Verbesserung der Kommunikationsstrukturen zwischen den Leistungserbringern. Damit stand die Marschrichtung fest.

Die Vorschläge führten zu weitreichenden Umgestaltungen, wie das DÄ ausführt: Krankenversicherung, Rentenversicherung und Krankenhausträger – all diese Leistungen vereint die Knappschaft mittlerweile unter ihrem Dach. Zusätzlich betreibt sie mehrere Rehabilitationskliniken und einen eigenen sozialmedizinischen Dienst. Das Besondere daran: Die Knappschaft ist ein aus verschiedenen Bausteinen zusammengesetztes System. Sie übernimmt einerseits die Aufgabe einer Krankenkasse, andererseits erfüllt sie gemeinsam mit dem Verband der Knappschaftsärzte die Funktion einer KV. Dabei führt der Bundesverband der Knappschaftsärzte Verhandlungen im Hinblick auf Rahmenvereinbarungen sowie Einzelund Honorarverträge durch. Nach Darstellung des Deutschen Ärzteblatts hat die dreijährige Testphase gezeigt, dass alle Beteiligten von dem Netzwerk profitieren:

1. der Versicherte, weil er feste Ansprechpartner hat und auf das Versorgungsnetz zurückgreifen kann,

2. Die Knappschaftsärzte, die in den Netzwerkkonferenzen und Qualitätszirkeln die Arbeitsläufe verbessern und das Netz mitgestalten können,

3. das Krankenhaus, weil durch die starke Bindung an die Ärzte der Patienten-Nachschub sichergestellt wird und es sich auf seine Kernkompetenzen konzentrieren kann,

4. die Bundesknappschaft, weil das Projekt einen erheblichen Imagegewinn bedeutet, der neue Kunden anzieht.

Was die Kosten angeht, heißt es im Deutschen Ärzteblatt, sind die Umstrukturierungen auf jeden Fall ein Schritt in die richtige Richtung: Schon 2001 kam es zu Kosteneinsparungen von 1,5 Millionen DM und einer Verweildauerreduzierung um 2,9 Tage im Vergleich zum Vorjahr.

Kommentar

Mit zweierlei Maß gemessen

Feuerprobe erfolgreich bestanden? Die Fallpauschalen zeigen zumindest, dass das Modell der Festzuschüsse – denn nichts anderes sind die Kopfpauschalen – in der Praxis funktioniert. Hier hat das BMGS die Probe aufs Exempel gemacht und die Fallpauschalen sogar aktiv herbeigeführt. Mit den befundorientierten Festzuschüssen hat die Zahnärzteschaft ein äquivalentes Modell in der Zahnmedizin entwickelt. Warum das eine nun gepriesen, aber das andere von der Regierung strikt abgelehnt wird, ist und bleibt ein Rätsel.

Beim Thema „integrierte Versorgung“ sollte auch die Ärzteschaft wachsam bleiben: Fraglich ist vor allem, ob das Vetorecht der KBV ausreicht, um die Macht der Kassen auf Dauer zu beschränken. Aus Sicht der Zahnärzte bedeutet die integrierte Versorgung nicht nur einen Angriff auf die traditionelle Freiberuflichkeit. Integrierte Versorgung setzt die Vernetzung der Einzelpraxen voraus und ist damit ein Türöffner für das Einzelvertragssystem. Der Sicherstellungsauftrag ist in Gefahr und damit auch die optimale Versorgung der Patienten. ck



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