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01.07.13 / 12:00
Heft 13/2013 Der klinisch-ethische Fall

Extraktion eines erhaltungswürdigen Zahnes

In diesem Fall geht es um die Behandlung einerehemals alkoholabhängigen 40-jährigen Patientin undum die Frage nach der Extraktion eines noch erhaltungswürdigenZahnes und um die Frage der Finanzierbarkeit.




Klinisch-ethische Falldiskussion

Dirk Leisenberg, Hartmut Bettin, Alexander Spassov, Susanne Michl, Julia Kunze,
Ina Nitschke, Mike Jacob und Dominik Groß

Der Fallbericht: Frau JS ist seit einigen Jahren Patientin von Zahnarzt Dr. MJ. Im Rahmen einer geplanten konservativen Behandlung wird der Nerv des Zahnes 26 infolge der ausgedehnten Karies großflächig eröffnet und beginnt unmittelbar stark zu bluten. Der daraufhin angefertigte Zahnfilm zeigt, dass der Zahn sehr gut im Knochen steht und dass die mesiobukkale Wurzel im apikalen Drittel einen starken Knick nach distal und unmittelbar vor dem Apex einen zweiten Knick nach mesial aufweist. Im Oberkiefer der 40-jährigen Patientin findet sich ein unversorgter Restzahnbestand von 13 bis 24 sowie – als einziger Molar – der erwähnte Zahn 26.

MJ – ein sehr selbstkritischer, qualitätsorientierter Zahnarzt – traut sich selbst keine erfolgreiche endodontische Behandlung an besagtem Zahn zu. Er sieht jedoch die Möglichkeit, die Patientin an einen spezialisierten Kollegen zu überweisen, der in ähnlichen Fällen sehr gute Ergebnisse erzielen konnte. Die aufwendigen und langwierigen Behandlungen unter dem Mikroskop hätten für die überwiesenen Patienten allerdings Kosten zwischen 400 und 1 000 Euro zur Folge.

JS hat eine bewegte Vorgeschichte (unter anderem Alkoholabusus), in deren Verlauf sie sich selbst – und damit auch die Pflege ihrer Zähne – sehr vernachlässigte. In dieser Lebensphase erfolgten Zahnarztbesuche ausschließlich bei unerträglichen Schmerzen, ohne dass die zahnärztlichen Angebote zur Weiterbehandlung genutzt worden wären. Seit etwa zweieinhalb Jahren hat sie jedoch nach eigenen Aussagen „ihr Leben im Griff“ und lebt in einer „glück- lichen Beziehung“, aus der eine nunmehr einjährige Tochter hervorging. Seit zwei Jahren kommt sie regelmäßig halbjährlich zu zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen und nimmt auch die vereinbarten Folge- termine wahr. Es wurde eine systematische Parodontaltherapie durchgeführt und seitens der Patientin wird eine motivierte und gute Mundhygiene aufrechterhalten. Prophylaxemaßnahmen nimmt sie aufgrund einer „angespannten finanziellen Lage“ nicht in Anspruch, hat sich jedoch das Rauchen aus Anlass der Schwangerschaft von einem Tag auf den anderen abgewöhnt.

JS leidet unter der linksseitigen Lücke und der Freiendsituation rechts und fühlt sich beim Lächeln und Lachen gehemmt, was dazu führt, dass sie dieses stets hinter einer Hand versteckt. Eine Versorgung mittels Klammerprothese kommt für sie nicht infrage, da sie zwar ab dem Eckzahn keine Zahnfleischschau beim Lächeln aufweist, eine Klammer jedoch sichtbar wäre und deshalb im Vergleich zu den Lücken im Seitenzahnbereich aus Sicht der Patientin ästhetisch keinen Fortschritt bedeuten würde. Laut eigenen Aussagen hat JS keine größeren Probleme, das Essen zu zerkleinern, wünscht sich jedoch, dass die Kaufunktion verbessert wird, um bei den Mahlzeiten „nicht immer länger zu brauchen als alle anderen“.

Nach eigener Aussage kann sie sich die Kosten der endodontischen Behandlung bei einem Spezialisten und den zu erwartenden Eigenanteil für die anschließende Versorgung des Oberkiefers mittels teleskopierender Prothese nicht leisten. Auf der anderen Seite wäre sie jedoch sofort bereit, den Zahn 26 ziehen zu lassen und die dann endständigen Zähne, die derzeit nur mit mittelgroßen Füllungen suffizient versorgt sind, ausgedehnt für die Aufnahmen von Teleskopen beschleifen zu lassen.

Dr. MJ ist sich unsicher:

• Soll er einen erhaltungsfähigen und -würdigen Zahn ziehen, um der Patientin auf diese Weise eine bezahlbare Versorgung des Oberkiefers zu ermöglichen, zumal sich die Patientin die alternative endodontische Behandlung nach eigenen Aussagen nicht leisten kann?

• Oder soll er die Extraktion ablehnen, die für ihn aus rein medizinischer Sicht nicht die optimale Therapie darstellt, da 26 zur dorsalen Abstützung der Versorgung wertvoll wäre – auch auf die sehr wahrscheinliche Gefahr hin, dass die Patientin die angeratene Behandlung nicht durchführen lassen würde, und mit dem Risiko, dass die über zwei Jahre aufgebaute Therapietreue („Compliance“) Schaden nehmen würde?

Dirk Leisenberg und Dominik Groß

Kommentar 1

Das zentrale Problem in diesem Fall besteht im Konflikt zwischen den fachlich begründeten Präferenzen des Zahnarztes und den Vorstellungen der Patientin, die sich hier vor allem an deren Ressourcen orientieren. Die Maxime des Zahnarztes „was ich erhalten kann, will ich erhalten“ kollidiert mit den finanziellen Möglichkeiten der Patientin.

Diesen Konflikt könnte man auch prinzipienethisch wenden: Die ärztliche Fürsorgepflicht und das Nicht-Schadens-Prinzip wären nach Ansicht des Arztes mit der Extraktion eines gesunden Zahnes nicht optimal gewährleistet. Dies steht in Konflikt mit der Willensbekundung der Patientin, die eine suboptimale, jedoch für sie finanziell tragbare Behandlungsoption favorisiert. Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob das Prinzip der Patientenautonomie so weit reichen kann, dass seitens des Patienten eine Behandlung eingefordert werden kann, die der Zahnarzt aus fachlichen Gründen ablehnt. Prinzipiell ist die Patientenautonomie zwar ein absolutes Abwehrrecht, denn ohne Einwilligung in die Behandlung auch von medizinisch nützlichen Maßnahmen darf es zu keiner Behandlung kommen. Allerdings ist aus der Patientenautonomie kein uneingeschränktes Anspruchsrecht abzuleiten. Wenn der Arzt eine Behandlung als nicht sinnvoll empfindet und Unbehagen verspürt, einen gesunden Zahn zu ziehen, so muss er auch im Sinne der Therapiefreiheit die Behandlung nicht durchführen.

Im vorliegenden Fall scheint der Zahnarzt die von der Patientin gewünschte Option nicht mittragen oder nicht mit seinem ärztlichen Selbstverständnis vereinbaren zu können. Es steht ihm jedoch frei, seine Authentizität zu bewahren und der Patientin gegebenenfalls die Weiterbehandlung durch einen anderen Zahnarzt  nahezulegen.

Diese Vorgehensweise müsste keineswegs das lang aufgebaute Vertrauensverhältnis unterlaufen. Ganz im Gegenteil: Die Patientin würde spüren, ob der Zahnarzt sich lediglich zum Instrument ihres Willens machen lässt oder ob er ihre Entscheidung wenigstens ansatzweise mitzutragen vermag. Wenn er dabei offen und ehrlich seine Überzeugung als Zahnarzt vor dem Patienten vertritt und begründet, bleibt das Vertrauen auch weiterhin erhalten.

Im konkreten Fall allerdings scheint sich der Prinzipienkonflikt zwischen dem Gebot des Nicht-Schadens beziehungsweise der Fürsorgepflicht und dem Respekt der Autonomie zu entschärfen, wenn man die Fürsorgepflicht nicht allein am zahnmedizinischen Optimum ausrichtet, sondern auch psychosoziale Faktoren (Erhalt der Therapietreue [früher: Compliance] und des Vertrauensverhältnisses, Lebensumstände der Patientin, inklusive ihrer ökonomischen Situation) integriert. Es ist daher zu begrüßen, dass der Zahnarzt um die Lebensgeschichte seiner Patientin weiß, insbesondere die bemerkenswerte Leistung, ihr Leben „in den Griff“ bekommen zu haben, kennt und dass er sie auf diesem Weg begleitet hat. Wenn diese psychosozialen Faktoren im Gespräch eruiert und in die Behandlungsentscheidung mit einbezogen werden, stellt die Extraktion eines gesunden Zahnes keine Verletzung der Fürsorgepflicht und des Nicht-Schadens-Prinzips dar, da nicht das fachlich Optimale, aber dennoch das für das Wohl der Patientin in der konkreten Situation Beste erreicht werden kann.

Da im vorliegenden Fall die Interessen von Zahnarzt und Patientin zur Diskussion stehen, werden dem Prozess der Entscheidungsfindung und der konkreten Gesprächsführung des Zahnarztes wichtige Bedeutung zukommen. Um den jeweiligen Präferenzen, Interessen und Möglichkeiten gerecht zu werden, sollte eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden (Englisch: shared decision making). Der Zahnarzt bewegt sich als Fachmann im Handlungsrahmen seiner zahnmedizinisch-technischen Möglichkeiten.

Die Entscheidung der Patientin ist hingegen durch ihre finanziellen Mittel und ihre Bereitschaft, bestimmte Risiken und Belastungen in Kauf zu nehmen, begrenzt. Daher muss der Zahnarzt in der Interaktion abklären, welche Variante für die Patientin und für ihn selbst eine akzeptable, möglichst optimale Lösung darstellt. Der Patientin ist nach vorheriger umfassender Aufklärung über Vor- und Nachteile der einzelnen Therapieoptionen (inklusive Kostenvergleich) eine hinreichende Bedenkzeit einzuräumen. Eine freie Entscheidung wird der Patientin jedoch nur ermöglicht, wenn das Für und Wider der verschiedenen Behandlungsoptionen (also auch jener Optionen, die er selbst nicht präferiert) vom Zahnarzt möglichst neutral und transparent dargestellt wird. Hierbei ist es wichtig, eine patientengerechte Sprache zu benutzen, damit die Patientin die Problemsituation richtig versteht.

Natürlich muss auch der durchaus realistische Fall in Erwägung gezogen werden, dass bei der Entscheidungsfindung ein Teil der Patientenautonomie an den Zahnarzt „abgegeben“ wird, indem dieser von der Patientin aufgefordert wird, die letztendliche Entscheidung für sie zu treffen. In jenem Fall wäre der Zahnarzt angehalten, im Sinne der Patientin Vor- und Nachteile, Belastungen und Verbesserungen abzuwägen, um die für sie bestmögliche und für ihn tragbare Lösung zu bestimmen.

Das frühere gesundheitsschädigende Verhalten der Patientin darf bei der ethischen Beurteilung dieses Falles keine Rolle spielen, denn prinzipiell besteht keine Verpflichtung zu gesunder Lebensweise. Allerdings wäre die Patientin über die Folgen und Gefahren aufzuklären, die sich im Zusammenhang mit einem exzessiven Alkoholkonsum für die Stabilität des prothetischen Ersatzes ergeben würden.

Wie nun die gemeinsam getroffene Entscheidung letzten Endes auch ausfallen mag, im Sinne der Transparenz und Offenlegung sollten am Ende die verschiedenen Präferenzen des jeweils anderen nachvollzogen werden können. Bei Ablehnung der Extraktion sollte die Patientin die fachlichen Bedenken des Zahnarztes verstehen können. Käme es zu einer gemeinsamen Entscheidung für die Extraktion, würde dies für den Zahnarzt bedeuten, dass er die Entscheidung der Patientin, als eine sich an ihren besonderen Lebensumständen orientierende Willensbekundung, gegenüber seinen fachlichen Bedenken und im Sinne ihres Wohles höher gewichtet und dass er deshalb eine fachlich suboptimale Lösung mittragen kann.

Aus fachlicher Sicht stellt sich schließlich noch die Frage, warum der Patientin, neben den bereits erwähnten zwei Therapieoptionen, nämlich

1. Extraktion 26 und Teleskopprothese

2. Wurzelbehandlung 26 und Teleskopprothese,

nicht eine weitere Option vorgeschlagen wird, die darin besteht, die Lücke mit einer zunächst konventionellen Brücke zu versorgen und somit zumindest auf einer Seite die Kaufunktion wesentlich zu verbessern.

Hartmut Bettin, Alexander Spassov und Susanne Michl

Kommentar 2

Beim vorliegenden Fall handelt es sich nicht um ein außergewöhnliches Zusammenspiel verschiedener Faktoren, sondern um einen Umstand, der vielen Zahnärzte im Alltag begegnet: Eine Therapie ist zu empfehlen, jedoch entstehen Kosten für den Patienten, die dieser nicht übernehmen kann. Insofern wird in den Prozess der partizipativen Therapieentscheidung eine zusätzliche Problematik hineingetragen, die sich darin manifestiert, dass sich die Grenzen des zahnärztlichen Tuns nicht nur an wissenschaftlich abgesicherten Kriterien und dem handwerklichen Geschick orientieren, sondern dass de facto auch auf der Makroebene (etwa Politik, Gesetze) und der Mesoebene (etwa Verbände, Krankenversicherung) Einfluss genommen wird. Die Komplexität des Falles soll mithilfe der vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress erörtert werden:

Respekt vor der Patientenautonomie:

Die Patientin hat ihre (die eigene Gesundheit negativ beeinflussende) Vergangenheit hinter sich gelassen und sucht nun „kontrollorientiert“ den Zahnarzt auf. Aus finanziellen Gründen wünscht sie nicht den Erhalt des Zahnes 26 mittels endodontischer Behandlung. Es wäre auch nicht 100-prozentig sicher, ob eine endodontische Behandlung durch einen spezialisierten Kollegen zum Erfolg führt. Des Weiteren lehnt die Patientin aus ästhetischen Gründen eine Versorgung mittels Klammerprothese ab. Sie ist zudem, nach eingehender Aufklärung, bereit, den Zahn 26 extrahieren zu lassen sowie die endständigen Zähne für eine Versorgung mittels Teleskopprothese beschleifen zu lassen. Könnte die Patientenautonomie als alleiniges beziehungsweise als übergeordnetes ethisches Prinzip gelten, so würde sich im vorliegenden Fall – nach umfassender Ab- und Aufklärung sowie Dokumentation – eine Entscheidung in Richtung der durch die Patientin gewünschten Versorgung ergeben (Extraktion 26, Beschleifen der endständigen Zähne, Eingliederung einer teleskopierenden Teilprothese). Die Patientenautonomie wäre mit dieser Maßnahme vollumfänglich respektiert.

Non-Malefizienz-Prinzip:

Gemäß dem Prinzip der Non-Malefizienz wäre die Extraktion eines erhaltungsfähigen Zahnes sowie das Beschleifen von natürlichen, mit suffizienten, mittelgroßen Füllungen versorgten Zähnen, als Schaden für den Patienten anzusehen. Würde von den anderen ethischen Prinzipien abgesehen (und bliebe insbesondere der Respekt vor der Patientenautonomie unberücksichtigt), so ergäbe sich somit die Situation, dass der behandelnde Zahnarzt seiner Patientin darlegen müsste, dass er mit Blick auf besagtes Nichtschadensgebot eine Extraktion nicht durchführen wird. Jedoch hätte der Zahnarzt bei der Entscheidungsfindung folgende Aspekte einzubeziehen:

Die Extraktionsverweigerung des Zahnarztes könnte zur Beeinträchtigung beziehungsweise zur Beendigung des Zahnarzt-Patient-Verhältnisses führen. Eventuell würde ein anderer Zahnarzt dem Wunsch der Patientin Folge leisten. Es könnte aber auch sein, dass die Therapietreue (früher: Compliance) der Patientin Schaden nimmt. Die Patientin könnte wieder zu einer beschwerdeorientierten Zahnarztgängerin werden und sich damit langfristig – aus zahnmedizinischer Sicht betrachtet – nachhaltig Schaden zufügen. Mit anderen Worten: Würde der Zahnarzt das Nichtschadengebot gegenüber anderen Prinzipien übergewichten und die Extraktion verweigern, könnte der Patientin ein mittelbarer Schaden zugefügt werden (Gefährdung der Therapietreue – und damit Gefährdung der Mundgesundheit)

Prinzip der Benefizienz:

Betrachtet man dieses ethische Prinzip der ärztlichen Fürsorge isoliert, so wäre der Zahnerhalt anzustreben. Allerdings sollte unter Fürsorgeaspekten auch das ästhetische Empfinden der Patientin berücksichtigt werden. Bei der ethischen Betrachtung des Benefizienz-Prinzips findet sich also ein ethisches Dilemma, da eine ästhetische – für die Patientin zufrieden- stellende – Variante aufgrund der nicht vorhandenen finanziellen Mittel nur durch die Extraktion des Zahnes 26 erreicht werden kann. In anderen Worten: Sollte der Patientin nicht geschadet und der Zahn 26 erhalten bleiben, so wird es, ohne finanzielle Mittel der Patientin, nicht zu einem Zahnersatz kommen, von dem die Patientin einen ästhetischen Gewinn erwarten kann. Dieses Prinzip kann also für sich allein für die endgültige Bewertung dieses Falles nicht herangezogen werden.

Prinzip der Gerechtigkeit:

Legt man das Prinzip der gerechten Behandlung des Patienten zugrunde, so liegt der Schluss nahe, der Patientin den von ihr gewünschten Zahnersatz durch Extraktion des Zahnes 26 zu ermöglichen. Auch ohne die nötigen finanziellen Mittel sollte die Patientin die Möglichkeit erhalten, ihren favorisierten Zahnersatz zu erhalten.

Aber auch hier zeigt sich bei näherer Betrachtung ein ethisches Dilemma: Der Widerspruch besteht darin, dass es gegenüber anderen Patienten, die bei einem solidarisch finanzierten Versicherungssystem für diese Behandlung entsprechend finanziell ein- stehen müssten, nicht gerecht ist, eine kostenintensive Versorgung durch die Hintertür beziehungsweise über den Umweg der Extraktion eines erhaltungsfähigen Zahnes, zu „ermöglichen“.

Zusammenschauende Betrachtung

Der Wunsch nach einer ästhetisch einwandfreien Prothese und die endlichen finanziellen Ressourcen der Patientin werden letztendlich die Entscheidung der Patientin beeinflussen. Entscheidet sich die Patientin trotz umfassender Aufklärung und der so erlangten Entscheidungsgrundlage doch für eine Extraktion des Zahnes 26 und für eine schnelle Anfertigung einer Prothese, ist dies auch vom Zahnarzt zu respektieren und zu seiner forensischen Absicherung gleichzeitig gut zu dokumentieren. Eine Versorgung mit Zahnersatz würde folglich, nach den Wünschen der Patientin, möglich werden.

Insgesamt betrachtet wäre dies eine Lösung, die den Zahnarzt mit Blick auf das Non-Malefizienz-Prinzip negativ berührt – aber die Patientenautonomie unter Einbeziehung aller weiteren patientenspezifischen Faktoren (unter anderem Therapietreue, finanzielle Situation) respektiert. Das neu aufgebaute, kontrollorientierte Besuchsverhalten der Patientin dürfte so erhalten bleiben. Der Zahnarzt muss wahrscheinlich akzeptieren, dass seine mutmaßliche Maxime („Zahnerhalt, wo immer es zahnmedizinisch möglich ist“) nicht immer von Patienten geteilt wird – dies um so mehr, als eine schwierige endodontische Maßnahme nicht immer von Erfolg gekrönt ist und auch dieses Faktum in der Aufklärung eingeräumt werden muss.

Julia Kunze und Ina Nitschke

Kommentar 3

Der vorliegende Fall erscheint aus formal juristischer Sicht eher schnell gelöst: Nach den derzeitigen gesetzlichen Richtlinien ist es nicht erlaubt, einen nicht in geschlossener Zahnreihe stehenden 26 (bei überdies ungünstiger Wurzelanatomie) mit einer endodontischen Behandlung zulasten der Solidargemeinschaft zu versorgen. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass nach einer Aufklärung über die fachliche Situation einerseits und die finanziellen Notwendigkeiten andererseits nur die Extraktion des Zahnes infrage käme, wenn die Patientin die finanziellen Aufwendungen für eine endodontische Privatbehandlung des Zahnes 26 nicht tragen könnte. Dieses Vorgehen stünde ihr nach den reinen Vertragsbedingungen zu. Begnügt man sich nun mit diesem formal-logischen Gestaltschluss, ist die Betrachtung des Falles an diesem Punkt abgeschlossen.

Die zahnärztlich professionelle Beziehung zwischen Patient und Zahnarzt geht aber über diesen gesetzlichen Aspekt hinaus. Professionelles Handeln erfordert insbesondere auch die (berufs)ethische Reflexion eines jeden Falls [Dick, 2008]. In der Praxis vollzieht sich dies unter anderem dadurch, dass sich der Wert des Zahnerhalts in den vergangenen Jahrzehnten sukzessive weiterentwickelt hat und in der modernen Zahnmedizin einen übergeordneten Stellenwert erlangt hat. Somit stellt sich – ungeachtet der gesetzlichen Richtlinien – in Fällen wie diesem die Frage, ob ein Zahn, der fachlich erhaltungsfähig und -würdig ist, nur deswegen entfernt werden soll, weil eine adäquate Behandlung weder seitens des Versicherers finanziert werden muss noch seitens des Versicherten finanziert werden kann.

Erschwerend kommt in diesem Fall hinzu, dass die gesetzlichen Richtlinien ein zweites Mal greifen, wenn es um die prothetische Versorgung geht. Denn hier steht der für den zahnärztlichen Praktiker prinzipiell erhaltungswürdige Zahn 26 den finanzierbaren Wunschvorstellungen der Patientin im Weg, da mit dem Verbleib des Zahnes 26 von vornherein keine Regelversorgung in Form eines Teleskop- oder Konus-getragenen Zahnersatzes auf 13 und 24 ausgelöst werden könnte. Und ein Modellguss mit Klammern an diesen Zähnen käme für die Patientin aus ästhetischen Gründen nicht infrage. An dieser Stelle sei an Heners erinnert, der bereits 1991 betonte, dass auch die zahnärztlich restaurierende Tätigkeit in die ganze Integrität des Patienten eingreife und sich keineswegs nur auf den profan technomorphen Aspekt reduziere. Und wie man unschwer erkennt, kommt dieser Ansatz im vorliegenden Szenario vollumfänglich zum Tragen: Je höher der Behandler den Wert des (möglichen) Zahnerhalts individuell ansiedelt, desto größer wird also das Dilemma in der ethischen Betrachtung. Darum gilt es umso mehr, alle Einzelaspekte zu betrachten und gegeneinander abzuwägen, um zu einer Entscheidung zu gelangen, die auf einer ethischen Analyse fußt [Groß, 2012]:

Respekt vor der Patientenautonomie:

Ihren Willen definiert die Patientin klar: Sie ist erstens unzufrieden mit ihrer Lückensitua- tion, lehnt aber eine für sie optisch unbefriedigende Lösung mit Klammer-getragener Prothetik ab. Zweitens bringt die Patientin zum Ausdruck, dass ihr die finanziellen Mittel für eine zahnmedizinische Versorgung unter der Prämisse eines Erhalts von Zahn 26 nicht zur Verfügung stünden. Die augenscheinliche Diskrepanz zwischen der Sicht auf den Sachverhalt zwischen Behandler und Patient kann nun am ehesten noch durch eine neutrale und ausführliche fachliche Aufklärung seitens des Zahnarztes wie umgekehrt eine weitergehende Öffnung der Patientin über ihre persönlichen Gründe überwunden werden.

Non-Malefizienz- und Benefizienz-Prinzip:

In der Prinzipienethik stellt sich zuweilen das Problem eines dilemmatischen Widerstreits zwischen einem Handeln zur Schadensvermeidung (nonmaleficience) und dem Handeln im fürsorgenden Sinne zum Wohle des Patienten (beneficience). Im vorliegenden Fall aber sind beide Prinzipien bereits in sich jeweils mit einem Dilemma behaftet. Dieses ergibt sich aus der Dimension des Problems, unter der eine Lösung für die Patientin gesucht werden soll. Betrachtet man den eingegrenzten lokalen Raum des im Mund befindlichen Zustands der Zähne, so ist es nachvollziehbar, dass auf einem Erhalt des Zahns 26 eine höhere Gewichtung liegt. Dieses vollzieht sich unter der Prämisse, dass ein zahnerhaltendes professionelles Handeln – wenn möglich – als die „wertvollere“ Handlungsoption eingestuft wird. Demgegenüber ergibt sich eine gänzlich andere Entscheidungsgrundlage, wenn der gesamte Mensch in seiner persönlichen Integrität und in seinem sozialen Handlungsfeld Grundlage der professionellen Entscheidung werden soll. Betrachtet man hier Realität und Gegenwart der Patientin, so kann man in der Tat zu einer differenten Entscheidung kommen. Denn hier erscheint es gerechtfertigt, Aspekte der Lebensplanung, der sozialen Stellung und gar der Menschenwürde mit ins Kalkül zu ziehen. Und dies betrifft ja nicht nur die Person der Patientin allein, sondern auch ihr direktes Umfeld wie insbesondere ihr Kind oder auch ihren Ehemann, die dann von der zahnärztlichen Entscheidung mit profitieren oder aber unter dieser mit leiden. Und nimmt man eine solche Perspektive ein, so wird es durchaus nachvollziehbar, eine Entscheidung zulasten des Erhalts des Zahnes 26 zu treffen.

Gerechtigkeit:

Im vorliegenden Fall ist die Frage, womit das zahnärztliche Handeln dem Patienten gerecht wird, gleichermaßen im Kontext der Solidargemeinschaft wie des Sozialgesetzbuches zu sehen. Hier zeigt sich eine gewisse (gesundheitspolitisch beziehungsweise versicherungsrechtlich bedingte) Willkür: Denn was unterscheidet die Situation der Patientin eigentlich entscheidend von einer Variante, bei der es anstelle des 26 beispielsweise der 27 ist, der vielleicht gerade noch so mit einer direkten Überkappung hätte behandelt werden können, oder aber von einer anderen Situation, in der die endodontische Behandlung notwendig wird, wie beispielsweise im Fall einer pulpitischen Komplikation nach dem Überkronen eines Zahnes im Rahmen eines kombinierten Zahnersatzes? Wer könnte der Patientin für diese Variationen einleuchtend erklären, warum in welchem Fall die Solidargemeinschaft belastet werden darf und warum beziehungsweise wann nicht? Und genauso lassen sich im Kontext der gerechten Behandlung die vorbeschriebenen Dimensionen ins Feld führen. Denn ist es nicht so, dass die Vorgeschichte eines Alkoholabusus über das Maß an Stabilität der Patientenpersönlichkeit in beide Richtungen beeinflusst werden kann? Somit sind zum einen die orale Situation zu bedenken wie auch die möglichen Auswirkungen auf Selbstbewusstsein und sozialen Status der Patientin. Die Relevanz beider Aspekte im Rahmen des gesellschaftlichen Versorgungsauftrags ergibt sich aus einem Kernmerkmal der Professionen: ihrem Zentralwertbezug zur Gesellschaft [Jacob, 2012]. Und der zentrale gesellschaftliche Wert, den medizinische Professionen bearbeiten, ist die Gesunderhaltung ihrer Individuen.

Um nun zu einem Fazit zu gelangen, möchte ich noch einmal herausstellen, dass sich professionelles Handeln immer in einem Spannungsfeld vollzieht, in dem die Pole der Handlungsanforderungen einen antinomischen Charakter zueinander haben. Antinomien sind als Gegensatzpaare nicht gegeneinander aufhebbar und aus geisteswissenschaftlicher Sicht grundlegend für professionelles Handeln [Oevermann, 1996].

Im vorliegenden Szenario handelt es sich konkret um die typische Situation einer professionellen (Sach-)Antinomie, die durch eine Spannung zwischen fachlichem Wissen, Leit- und Richtlinien einerseits und andererseits dem individuellen und bio- grafisch bedingten Willen des Patienten gekennzeichnet ist. Der vorgestellte Fall verdeutlicht, dass es für den professionellen Praktiker eine schwierige Aufgabe sein kann, zwischen diesen Polen zu reflektieren und dabei keinen Pol zugunsten des anderen unberücksichtigt zu lassen. Um dem gerecht zu werden, würde ich die Patientin in der Praxis zunächst derart aufklären, dass sie meine zahnmedizinischen Entscheidungsgrundlagen nachvollziehen kann. Vielleicht erschiene ihr ein Beratungstermin bei dem endodontisch spezialisierten Kollegen doch als sinnvoll. Natürlich darf man ihr nicht verschweigen, dass in der vorliegend gelagerten Konstellation aus Wurzelanatomie und Lückensituation bereits eine konsiliarische Untersuchung des Kollegen in privatem Rahmen stattzufinden hätte, da die Behandlung außerhalb der gesetzlichen Richtlinien indiziert wäre. Bliebe es dagegen bei der autonom ablehnenden Haltung der Patientin, so hielte ich es aus den oben beschriebenen Gründen für professionell vertret- und legitimierbar, sich dem Standpunkt der Patientin anzunähern und den Zahn 26 zu entfernen. Auch fachlich finden sich diesbezüglich genügend wissenschaft-liche Publikationen, die im Ergebnis das statistisch erhöhte Risiko eines Verlusts endodontisch behandelter Zähne thematisieren, so dass die Indikation zur Erhaltungswürdigkeit dieses Zahnes 26 je nach Entscheidungsrahmen als relativiert gelten dürfte, ohne dass man sich in der Nähe eines Regelverstoßes oder Planungsfehlers zu sehen braucht. Würde man im Heners´schen Sinn dann einen Dienst an der Integrität der Patientin leisten in Form einer von ihr tolerierten teleskopierenden Restauration, wäre der Patientin aus meiner Sicht ein Dienst mit hinreichend tiefem Wert erwiesen.

Mike Jacob

Korrespondenzadressen:

Dr. phil. Hartmut Bettin
Dr. phil. Susanne Michl
Institut für Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
W.-Rathenau-Str. 48
17475 Greifswald

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Dr. phil. Mike Jacob, M.A.
Maximinstr. 43/45
66763 Dillingen
dr.mikejacob@t-online.de

Julia Kunze
Univ.-Prof. Dr. med. dent. Ina Nitschke
Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstr. 11
CH-8032 Zürich

Dr. med. dent. Dirk Leisenberg
Ringstr. 52b
36396 Steinau an der Straße

Dr. med. dent. Alexander Spassov
Poliklinik für Kieferorthopädie
Universitätsmedizin Greifswald
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Rotgerberstr. 8
17475 Greifswald
alexspas@uni-greifswald.de

Info

Glossar

Antinomie

Spezielle Art des logischen Widerspruchs, bei der die zueinander in Widerspruch stehenden Aussagen gleichermaßen gut begründet sind (griech. antí = gegen, nómos = Gesetz; sinngemäß: Unvereinbarkeit von Gesetzen)

Compliance

(veraltet für) Therapietreue, das heißt kooperatives Verhalten eines Patienten im Rahmen der Therapie, etwa durch das konsequente Befolgen der ärzt- lichen Ratschläge (engl. Compliance = Befolgung, Fügsamkeit)

Partizipative Entscheidungsfindung

Teilhabe des Patienten an der Entscheidung für eine medizinische (zum Beispiel diagnostische, therapeutische oder rehabilitative) Maßnahme (lat. particeps = an etwas teilnehmend)

Shared decision making

Gemeinsame Entscheidungsfindung von Akteuren, etwa (Zahn)arzt und Patient



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