zm-online
16.04.02 / 00:15
Heft 08/2002 Titel
Füllungsreparatur

Flicken oder gleich ganz neu

Walter Karl Kamann Die lange gehegte Vorstellung, eine zahnärztliche Restauration halte bei entsprechender Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität „ein Leben lang“ und stelle somit einen gleichwertigen Ersatz von Zahnhartsubstanz dar, gilt angesichts der heutigen Kenntnis über die durchschnittlichen und maximalen Funktionszeiten der zur Verfügung stehenden zahnärztlichen Materialien als überholt [17]. Die Erneuerung vorhandener Restaurationen (Re-Restauration) nimmt sogar den größten Teil der zahnärztlichen Arbeitszeit in Anspruch [37].




Aktualität erhält dabei die Reparaturfüllung angesichts des veränderten Spektrums der Versagensgründe von Restaurationen. War aufgrund der höheren Kariesprävalenz früherer Jahre hauptsächlich die Sekundärkaries beziehungsweise die Neukaries angrenzender Zahnflächen der Grund für eine Füllungserneuerung, so sind die Ursachen heute mehr im materialtechnischen Versagen zu suchen.

Konzepte der konservierenden Zahnheilkunde, die die Füllungsreparatur und Reparaturfüllung nicht als „patchwork dentistry“ abtun, sondern sinnvoll in das Behandlungsspektrum integrieren, zielen darauf ab, den (Folge-)Schaden an Zahnhartsubstanz und Pulpa durch die zahnärztlichen Therapiemaßnahmen zu minimieren [14, 34]. Auch die adäquate Nachsorge nach der Füllungstherapie, das heißt wiederholte Polituren und auf die Abrasion abgestimmte okklusale Adjustierungen, sind Maßnahmen, die im weitesten Sinne als Füllungsreparatur anzusehen sind.

Seit Mitte der achtziger Jahre wird die Füllungsreparatur beziehungsweise Reparaturfüllung als Methode in den Lehrbüchern der konservierenden Zahnheilkunde erwähnt und in der periodischen Literatur, wenn auch zumeist nur unter Teilaspekten, diskutiert [11, 24]. Thematisiert wurde die Füllungsreparatur auch von Seiten der Alterszahnheilkunde [19] und der Kinderzahnheilkunde [13].

Begiffsbestimmungen

Unter einer Füllungsreparatur versteht man subtraktive oder additive Maßnahmen zum Erhalt einer Restauration. Die Maßnahmen können als Füllungskorrektur lediglich das Beseitigen von Stufen oder Überhängen, aber auch das Nachtragen von Material umfassen. Erfolgen vor dem Nachtragen von Material noch Präparationsmaßnahmen, wird der fließende Übergang zwischen Füllungsreparatur und Reparaturfüllung deutlich [29].

Hinsichtlich der Lokalisation kann die Reparaturfüllung allein von der Primärrestauration umgeben sein (Einschlussfüllung oder zentrale Reparaturfüllung) oder sowohl an die Primärrestauration als auch an Zahnhartsubstanz grenzen (periphere Reparaturfüllung). Bei einer homotypen Reparatur gehören Primär- und Reparaturfüllung der gleichen Werkstoffgruppe an, bei einer heterotypen Reparatur werden für die Primär- und Reparaturfüllung unterschiedliche Materialien verwendet.

Bei der Frühreparatur ist der Abbindevorgang des für die Primärrestauration verwendeten Materials bei Einbringen des Reparaturmaterials noch nicht vollständig abgeschlossen, bei der Spätreparatur war die Füllungsoberfläche zwischenzeitlich schon über einen mehr oder minder langen Zeitraum dem oralen Milieu ausgesetzt.

Abzugrenzen ist die Reparaturfüllung, deren Ziel die Wiederherstellung einer vorhandenen Restauration ist, von der Erweiterungs- oder Ergänzungsfüllung, die der Versorgung eines benachbarten, nicht mit der schon vorhandenen Restauration in Beziehung stehenden Defektes dient und die, statt der üblichen zirkulären Begrenzung durch Zahnhartsubstanzen, mit einer oder mehreren Wandungen in Kontakt mit der vorhandenen Restauration steht. Die sich durch Re-Restauration des Zahnes ergebende Füllung wird als Sekundärfüllung, Tertiärfüllung und entsprechend bezeichnet. Hinsichtlich der Reparaturmöglichkeiten gilt für sie prinzipiell auch das für die Primärrestauration ausgeführte.

Klinische Entscheidungsparameter

Klinische Entscheidungsparameter für oder wider eine Reparatur beziehungsweise eine Füllungserneuerung sind in der Literatur nicht hinreichend beschrieben und hängen demzufolge heute noch sehr von der Einschätzung und Einstellung des Behandlers ab. Dabei scheinen in der konkreten Entscheidungssituation der subjektiv bewertete Gesamtzustand der Primärrestauration, das Material der Primärrestauration und eine mehr arbiträre Kosten/Nutzen-Analyse eine wesentliche Rolle zu spielen [38].

Bei einer objektiven Betrachtung werden mehr der Versagensgrund, die noch zu erwartende Funktionszeit der Primärrestauration und der Vergleich des Folgeschadens durch Reparatur oder Re-Restauration als Parameter in die Entscheidung eingehen. Auch ist zu beurteilen, ob die Reparaturfüllung nicht gleichen oder ähnlichen Bedingungen unterliegen wird, die auch schon zu einem Scheitern der Primärrestauration geführt haben [35].

Füllungserneuerung oder -reparatur, Pro und Contra

Der Mechanismus, der zum Versagen einer Restauration geführt hat, bestimmt im Wesentlichen die Möglichkeit zur Füllungsreparatur oder bedingt die Notwendigkeit der Re-Restauration. Aufgrund materialtechnischer Gegebenheiten, aber auch der Wechselwirkung von Füllungsmaterial mit den Zahnhartsubstanzen und dem oralem Milieu, sind die Versagensgründe bei den heute verwendeten Werkstoffen höchst unterschiedlich.

Mit abnehmender Häufigkeit wird in früheren Untersuchungen für Amalgamfüllungen, für Kompositfüllungen und für Goldgussrestaurationen respektive Keramikinlays die Sekundärkaries als Erneuerungsgrund angegeben. Die hohe Prävalenz von Sekundärkaries an Amalgamfüllungen wird aber heute rückblickend darauf zurückgeführt, dass in vielen älteren Untersuchungen die Randfraktur („ditching“) und konsekutive Verfärbung des Randspaltes konventioneller Non-gamma2-Amalgame mit dem Ereignis „Sekundärkaries“ gleichgesetzt wurden [5].

Isthmusfrakturen werden bei Keramikinlays, Amalgam- und Kompositfüllungen beobachtet. Aus materialtechnischen Gründen sind sie nicht bei Goldinlays zu finden.

Versagensgründe, wie Verfärbungen und der Verlust der anatomischen Form, sind in hohem Maße materialspezifisch und für Kompositfüllungen und Glasionomerzementfüllungen charakteristisch.

Andere Gründe für eine Re-Restauration beziehungsweise Reparatur, wie die Fraktur angrenzender Zahnhartsubstanzen, finden sich unabhängig vom verwendeten Material. Sie sind offensichtlich mit der Güte der Kavitätengestaltung korreliert.

Materialadäquate Kavitätengestaltung

Im Hinblick auf die Zuordnung eines Reparaturmaterials zum Werkstoff der Primärrestauration interessieren deren Haftung aneinander und damit letztendlich auch die dadurch vermittelte Retention und Abdichtung der Kavität. Entgegen einer verbreiteten Vorstellung muss dabei nicht unbedingt die homotype der heterotypen Reparatur überlegen sein.

Der Verbund zwischen Primärrestauration und Reparaturfüllung aus Amalgam ist im Hinblick auf die Druck-, Zug- und Biegefestigkeit in der Literatur sehr unterschiedlich bewertet [4, 23, 26], im Vergleich zum kohäsiven Verbund intakter Füllungen aber geringer. Somit bedarf bei Amalgam die homotype Kombination von Primär- und Reparaturfüllung einer makroretentiven Kavitätengestaltung. Inwiefern Gleiches für die homotype Reparatur von Kompositrestaurationen gilt, wird uneinheitlich angegeben und hängt wohl auch von der individuellen Situation ab [16, 42, 44, 45].

Reparatur von Amalgamfüllungen

Die heutigen Möglichkeiten der Reparatur von Amalgamfüllungen werden wesentlich durch das seit den sechziger Jahren vertretende Konzept der Eigenretention aller Füllungsanteile erleichtert. Die eigenretentive Gestaltung von okklusalen und approximalen Kästen erlaubt beispielsweise die lokale Reparatur von Isthmusfrakturen, entweder unter Belassen beider Frakturfragmente oder nur unter Ersatz eines, zumeist des approximalen, Fragments.

Die Anzahl der zu beobachtenden Fälle legt nahe, dass die Reparaturfüllung in der Zahnarztpraxis eine gängige Methode darstellt. Trotzdem ist die Reparatur von Amalgamfüllungen im Falle einer Fraktur, einer Randimperfektion oder eines partiellen Verlustes im Schrifttum in ihrer Methode kaum beschrieben und werkstoffkundlich nur wenig untersucht [4]. Obgleich die ersten werkstoffkundlichen Untersuchungen zur Füllungsreparatur von und mit Amalgam in den Anfang der sechziger Jahre fallen [32, 46], wurden seither keine systematischen klinisch kontrollierten Studien zu dieser Methode initiiert.

Die wenigen Arbeiten zu diesem Themengebiet weisen für Restaurationen nach einer Reparatur zwar schlechtere materialtechnische Parameter aus [18, 23, 41, 48], die klinische Relevanz der werkstoffkundlichen Untersuchungen ist aber schwer zu beurteilen. Vor diesem Hintergrund sollten Reparaturfüllungen zunächst noch auf Flächen begrenzt werden, die keiner hohen mechanischen Belastung ausgesetzt sind [46].

Aufgrund des individuell unterschiedlichen Mischungsverhältnisses selbst bei Kapselsystemen entsteht auch bei der homotypen Reparatur eine Grenzfläche zweier in ihrer Metallurgie unterschiedlicher Amalgame. Eine prinzipiell vorstellbare Beeinflussung des Verbundes zwischen Primär- und Reparaturfüllung durch korrosive Prozesse bleibt aber ohne klinische Bedeutung [8].

Für den Sonderfall der Astlochfraktur, also einer kohäsiven Aussprengungsfraktur, die zu einer zentralen Reparaturfüllung führt, ist ein eng umgrenztes Indikationsgebiet angegeben [28, 31].

Der Verbund zwischen Primär- und Reparaturfüllung ist bei Frühreparaturen, das heißt bei Amalgamfüllungen ein Nachtragen von Material innerhalb der ersten fünf Minuten nach der Primärrestauration, erheblich besser als bei Spätreparaturen. Ist das Intervall der Frühreparatur verstrichen, spielt die zeitliche Distanz zwischen dem Legen der Primärrestauration und der Reparaturfüllung nur noch eine untergeordnete Rolle [2].

Reparatur von direkten Kompositfüllungen

Schon frühzeitig nach Einführung der lichthärtenden Komposit-Werkstoffe beziehungsweise deren Indikationsausweitung auf die Kavitätenklassen I und II wurde die Frage der Reparaturfähigkeit dieser Materialien aufgeworfen [25, 33]. Sie wird bis heute kontrovers diskutiert.

Oberflächenverfärbungen von Kompositfüllungen können im Sinne einer Füllungsreparatur durch eine Repolitur (bei mikrogefüllten Werkstoffen) und durch leicht abrasive Oberflächenbearbeitung (bei hybriden Werkstoffen) entfernt werden. Auch bei Verfärbungen des Füllungskörpers muss die Restauration nicht unbedingt ganz entfernt werden, sondern kann analog der Veneer-Technik direkt mit einem Komposit „verblendet“ werden [45].

Durch die mikroretentive Verankerung der Kompositfüllungen über die Schmelz-Ätz-Technik sind sowohl hinsichtlich des Erhalts der Primärrestauration als auch der Möglichkeiten der Reparatur heute weitere Grenzen gezogen, als dies noch vor Jahren der Fall war [7, 20].

Als die Verbundqualität beeinflussende Parameter wurden bei den Komposits die werkstoffliche Beziehung der verwendeten Materialien, das mechanische Anrauen der späteren Verbundfläche, die Art der Konditionierung der Oberflächen, als auch der Zeitpunkt der Reparatur (Früh-/Spätreparatur) bestimmt [1, 20, 39, 43]. Der beste Verbund wurde bei Verwendung des gleichen Materials, bei Anrauen der Grenzflächen von Primärzu Reparaturfüllung und deren chemischem Konditionieren gefunden. Frühreparaturen innerhalb eines kurzen Zeitintervalls von wenigen Minuten nach Legen der Primärfüllungen weisen generell höhere Verbundwerte auf als Spätreparaturen. Wurde die Füllung einmal dem oralen Milieu ausgesetzt, ist der Verbund zwischen Primär- und Reparaturfüllung erheblich reduziert [21]. Entsprechende Angaben finden sich für indirekt gefertigte Komposit-Inlays [15, 47].

Reparatur von Goldgussrestaurationen

Goldgussrestaurationen können prinzipiell mit allen bekannten plastischen Füllungsmaterialien repariert werden [7, 38].

Nach Trepanation hochgoldhaltiger Restaurationen aufgrund eines endodontischen Eingriffs bietet sich die Goldhämmerfüllung als Reparatur an [27]. Sie eignet sich auch für die Versorgung kleiner zervikaler Randdefekte [30].

Obgleich zumeist Komposite oder Glasionomerzement eingesetzt werden, ist aber, trotz der Möglichkeit der Lokalelementbildung und der damit verbundenen Korrosion, aus werkstoffkundlicher Sicht auch die Verwendung selbst von Amalgam als Reparaturmaterial für gegossene Restaurationen denkbar [22].

Reparatur von Keramikrestaurationen

Die Eigenretention aller Füllungsanteile aufgrund ihrer mikromechanischen Verankerung lässt den Reparaturmöglichkeiten an Keramikrestaurationen einen breiten Spielraum.

Die zum Sprödbruch neigenden Keramikrestaurationen in der Ausführung als Inlays bis hin zu Teilkronen neigen zu stereotypen Frakturmustern. Vorkontakte oder Spannungen führen zu Mikrorissen, die prolongieren und zu lamellären Frakturen („chipping“) oder Isthmusfrakturen führen können [9, 40]. Die hohen initialen Kosten der Keramikrestaurationen haben zur Entwicklung einer Anzahl von Reparaturmethoden und -materialien, zumeist auf der Basis von Methylmetacrylat, geführt [36].

Funktionszeit von Reparaturfüllungen

Bei Untersuchungen zur Funktionszeit nach Füllungsreparatur respektive Reparaturfüllung stellt sich das methodische Problem, dass sowohl die Restlebensdauer der Primärrestauration als auch die Funktionszeit der Reparaturfüllung und die Güte des Verbundes zwischen Primär- und Reparaturfüllung als Parameter eingehen und somit eine differenzierte Bewertung der Misserfolgsgründe erschwert wird. Klinisch kontrollierte Untersuchungen über mittel- und langfristige Zeiträume liegen, wahrscheinlich aber weniger wegen dieser methodischen Problematik, sondern mehr wegen der der Füllungsreparatur respektive Reparaturfüllungen gegenüber lange gehegten Zurückhaltung, nicht vor.

In einer longitudinalen Untersuchung von 45 unter Zugrundelegung strenger Indikationskriterien reparierten Amalgamfüllungen wurden über einen Zeitraum von 24 Monaten zufrieden stellende qualitative Parameter sowohl der Primär- als auch der Reparaturfüllung gefunden [10]. Abgesehen von vereinzelten, sich bis über 30 Monate erstreckenden Falldarstellungen sind keine weiteren Angaben über die Funktionszeit von reparierten Amalgamfüllungen vorhanden [3, 11].

Für die homotype Reparatur von Kompositfüllungen in Kavitäten der Klasse I, die über einen Zeitraum von acht Jahren gelegt wurden, werden zufrieden stellende Erfahrungen angegeben [12].

Über die Funktionszeiten anderer homound heterotyper Reparaturkombinationen liegen keine Aussagen vor.

Diskussion der Therapierisiken

Vor dem Hintergrund, dass unsere Kriterien für die Füllungserneuerung wenig valide sind und durch jede (unnötige) Füllungserneuerung sowohl Zahnhartsubstanz verloren geht als auch die Integrität der Pulpa gefährdet wird, verwundert, dass den Reparaturmaßnahmen in der Lehre und Forschung bisher keine höhere Bedeutung beigemessen wurde.

Die Risiken der Füllungsreparatur beziehungsweise Reparaturfüllung liegen im akzidentellen Belassen erweichten kariösen Dentins, im Verlust der Primär- und/oder Reparaturfüllung aufgrund einer mangelnden mikrobeziehungsweise makroretentiven Verankerung, im Übersehen einer Fraktur („dentin crack syndrome“) und in einer Lockerung der Primärrestauration durch die Präparation und Kondensation.

Da aber der therapeutische Nutzen häufig die mit einer Re-Restauration verbundenen Risiken übersteigt, sollte der Wert der Füllungsreparatur und Reparaturfüllung durch klinisch kontrollierte Untersuchungen abgeklärt werden und in der dann gesicherten Indikationsstellung zum Zwecke der maximalen Substanzschonung in das therapeutische Spektrum der Allgemeinpraxis Einzug halten.

Zusammenfassung

Die Methode der Füllungsreparatur beziehungsweise die Reparaturfüllung war und ist umstritten, sie wurde lange Zeit nicht einmal als diskussionswürdig erachtet und mit pejorativen Ausdrücken wie „patchwork dentistry“ belegt. Vor dem Hintergrund der heutigen Kenntnis hinsichtlich der sich durch mehrfache Füllungserneuerungen ergebenden Folgeschäden für die Zahnhartsubstanzen und die Pulpa ist jedoch in der Einstellung zur Füllungsreparatur beziehungsweise Reparaturfüllung eine Trendwende zu erkennen. Ziel der vorliegenden Darstellung war es daher, einen Überblick über den derzeitigen Stand der Diskussion über Möglichkeiten und Techniken der Füllungsreparatur und Reparaturfüllung zu geben.

PD Dr. Walter Kamann
Abteilung für Konservierende Zahnheilkunde
Fakultät für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 50
D - 58448 Witten



Mehr zum Thema


Anzeige