sg
16.01.17 / 00:05
Heft 02/2017 Praxis
Praxismanagement

Gut vorbereitet in die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Um das Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung rankt sich so manche (falsche) Legende – Anlass genug, einmal die Fakten zu sammeln. Wir erklären das administrative Prozedere und lassen einen Prüfer zu Wort kommen, der von seinen Erfahrungen erzählt. Zudem gibt ein Fachanwalt Tipps, wie man sich – gegebenenfalls mit juristischem Beistand – für eine Prüfung wappnet.



„Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ – im SGB V ist der Rahmen vorgegeben, welchen Umfang und Charakter die Leistungen haben sollen, die Zahnärzte anwenden. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wird kontrolliert, ob „das Maß des Notwendigen“ überschritten wurde. © Andrey Popov-Fotolia

Die gesetzlichen Grundlagen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind keine Erfindung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, um Zahnärzte zu schurigeln. Vielmehr entsprechen sie Regelungen des Gesetzgebers, um überflüssige Kosten der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu vermeiden. Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, in dem die Bestimmungen der GKV niedergelegt sind, haben Vertragszahnärzte, die an der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung teilnehmen, sich an das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten. Mit dem Gebot sind Umfang und Charakter der Leistungen beschrieben, die den Patienten zugute kommen soll.

In § 12 heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Soweit das Gesetz.

In der täglichen Praxis aber kommt es vor diesem Hintergrund zu folgender Situation: Einerseits haben Vertragszahnärzte grundsätzlich die Berechtigung, als freiberufliche Zahnmediziner mit Therapiefreiheit alle ihnen als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Andererseits besteht die gesetzliche Forderung, dass bei der Behandlung überflüssige oder unnötig aufwendige Verfahren nicht zulasten der Krankenkassen – und somit der Allgemeinheit – abgerechnet werden dürfen.

Die Prüfvereinbarungen

Um dem vorzubeugen und um die Kosten der solidarisch finanzierten GKV unter Kontrolle zu halten, hat der Gesetzgeber im § 106 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu überwachen haben. Nach § 106 Abs. 2 b SGB V sind Richtlinien zur Durchführung der vorrangigen Zufälligkeitsprüfung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart worden, die bundesweit Geltung haben. Diese Richtlinien regeln die Einzelheiten der Zufälligkeitsprüfung (auch bekannt als Stichprobenprüfung). Bei diesem Verfahren werden jeweils zwei Prozent der Praxen/Zahnärzte pro Quartal mittels eines Zufallsgenerators ausgewählt und deren Abrechnungsweise anhand von ebenfalls zufällig ausgewählten Patientenfällen betrachtet.

Was der Gesetzgeber nicht geregelt hat, ist eine bundeseinheitliche Verfahrensweise. Und so haben die Landesverbände der Krankenkassen und die KZVen in den jeweiligen Bundesländern eine jeweils andere die Norm konkretisierende Prüfvereinbarung abgeschlossen. Macht bei 17 KZVen auch 17 verschiedene Vereinbarungen, die als Konsens beziehungsweise Schnittmenge lediglich aufweisen, dass geprüft wird – wie, das ist den jeweiligen Prüfvereinbarungen in den Ländern zu entnehmen. Zahnärzte, die an dieser konkreten Prüfvereinbarung ihrer Landes-KZV interessiert sind, sollten sich an die Prüfstelle des Bundeslandes wenden. Die Vereinbarung enthält detaillierte Bestimmungen, wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung geregelt ist und welche Prüfmethoden angewandt werden. Sofern auch andere Prüfarten, wie etwa die statistische Prüfung, die Auffälligkeitsprüfung, die Einzelfallprüfung für die BEMA-Bereiche PAR, KFO und KBR vereinbart wurden, finden sich die Einzelheiten dazu ebenfalls in den jeweiligen Prüfvereinbarungen. Tipp: Viele KZVen haben die Prüfvereinbarungen mit den Kassen für die Prüfstelle auf ihrer Homepage zur Einsicht hinterlegt.



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