zm-online
01.03.05 / 00:11
Heft 05/2005 Zahnmedizin
Teil 2: Diagnostik und Therapie

Halitosis

In den zm 4 vom 16. 2. 2005 wurde der erste Teil einer umfangreichen Arbeit zum Thema Halitosis veröffentlicht. Er hatte die Epidemiologie sowie die Entstehung dieser sehr häufigen Symptome bei Patienten zum Inhalt. Wenn das Heft nicht mehr zur Hand ist: http//www.zm-online.de hilft weiter.




Diagnostik

Im Mittelpunkt der Diagnostik von Halitosis steht die Objektivierung des Geruchs. Diese wird besonders wichtig, wenn unabhängig von der Schilderung des Patienten eine Halitosis diagnostiziert und gleichzeitig die Ursache eingegrenzt werden soll. Die Behandlung psychosomatischer Ursachen gehört hierbei grundsätzlich nicht in die Hände des Zahnarztes [Seemann, 2000].

Organoleptische Messung

Hierbei handelt es sich um eine Beurteilung des Mundgeruchs und eine Einteilung in Schweregrade durch den Geruchssinn des Behandlers [Rosenberg et al., 1991a ,b; Rosenberg & McCulloch, 1992; Rosenberg, 1996]. Studien haben gezeigt, dass organoleptische Untersuchungen zwar leicht durchführbar, häufig aber nicht reproduzierbar sind, da sie von der subjektiven Einschätzung des Untersuchers abhängen [Rosenberg et al., 1991a, b; Rosenberg & Mc- Culloch, 1992; Rosenberg, 1996]. Gründe dafür sind, dass die Geruchswahrnehmung durch Umstände wie Menstruationszyklus, eigene Halitosis, temporäre Störungen beim Riechen (beispielsweise Rhinitis), die Kopfposition beim Riechen aber auch die Erwartung, etwas zu riechen, beeinflusst wird [Seemann, 2000]. Trotzdem liefern erfahrene Untersucher weitgehend reproduzierbare Ergebnisse, wobei Frauen hierfür insgesamt besser geeignet zu sein scheinen als Männer [Rosenberg et al., 1991 b; Greemann et al., 2004]. Es wird empfohlen, mögliche zukünftige Untersucher auf organoleptische Messungen zu trainieren und zu überprüfen. Dies geschieht mit einer Geruchsidentifikation (SIT = Smell identification test) bei der 40 verschiedene Aromen erkannt werden müssen sowie einem Geruchsintensitätstest (SAT = Smell acuity test) bei dem unterschiedliche Verdünnungsgrade erkannt werden müssen [El- Maaytah et al., 1996].

Die professionelle Beurteilung einer Halitosis erfolgt mit einer fünfstufigen Skala (Tabelle 1) [Rosenberg et al., 1991a], wobei der Patient einmal vorsichtig durch die Nase ein- und ausatmet [Prinz, 1930]. Die Nase des Untersuchers befindet sich in einer Distanz von zehn Zentimetern zum Patienten. Für die tägliche Praxis scheint jedoch eine Unterteilung in drei Schweregrade ausreichend zu sein [Seemann, 2001]. Hierbei wird sich nach dem Abstand des Mundes von der Nase des Untersuchers gerichtet. Wird beim Sprechen des Vokals „ A“ im Abstand von einem Meter ein Geruch wahrgenommen, entspricht dies Schweregrad 3, bei 30 Zentimetern Schweregrad 2 und bei zehn Zentimetern Schweregrad 1 (Abb. 1) Weiterhin kann der Geruch des anterioren Zungenrückens geprüft werden, indem fünf Sekunden nachdem der Patient über seinen Handrücken geleckt hat, am Gelenk gerochen wird [Rosenberg & Leib, 1997]. Ebenso kann der Geruch der dorsalen Zungenrückens fünf Sekunden nach Abschaben mit einem Kunststofflöffel organoleptisch beurteilt werden.

Instrumentelle Messung

Da organoleptische Messungen häufig nicht reproduzierbar sind, wurde bereits vor Jahrzehnten an einer Instrumentalisierung der Messung gearbeitet. Erste Versuche führten zur Entwicklung eines so genannten Osmoskops [Sulser et al., 1939]. Heute stehen für die instrumentelle Messung von Halitosis Gaschromatographen [Richter & Tonzetich, 1964; Tonzetich & Richter, 1964; Tonzetich & Kestenbaum, 1969; Tonzetich, 1971; Tonzetich & Ng, 1976; Tonzetich, 1977; Tonzetich, 1978; Solis-Gaffar et al., 1975; Niles & Gaffar, 1997] und so genannte Sulfid-Monitore [Rosenberg et al., 1991a, b; Maita, 1996; Richter, 1996; Frascella et al., 2000; Hunter et al., 2003] zur Verfügung.

Gaschromatographen

In der Gaschromatographie kommen hoch sensible und hoch selektive photometrische Flammendetektoren zum Einsatz, die mit einem Gaschromatographen gekoppelt werden, um Quantität und Qualität der VSC im Subnanogrammbereich zu bestimmen [Tonzetich & Richter, 1964]. Hierbei muss in einen Kunststoffbeutel geatmet werden, dessen Inhalt dann durch diese Gerätekombination analysiert wird. Die Versuchsanordnung stellt bis heute den Goldstandard für klinische Halitosis-Studien und die Halitosis-Forschung dar [Tonzetich, 1997; Oho et al., 2001; Furne et al., 2002]. Nachteilig sind die Unhandlichkeit der Geräte und die begrenzte Fähigkeit, nur etwa zehn verschiedene Gasbestandteile der oralen Luft analysieren zu können [Jecke, 2002; Tanaka et al., 2004]. Für die Routineanwendung in der Zahnarztpraxis ist diese Untersuchungsmethode auf Grund der hohen Kosten und der anspruchsvollen Bedienung ungeeignet [Seemann, 2000].

Elektronische Nase

In den letzten Jahren wurden Systeme mit chemischen Sensoren zur schnellen und einfachen Analyse von Düften für unterschiedliche Bereiche der Industrie entwickelt [Mantini et al., 2000]. Solche Systeme werden auch als „elektronische Nasen“ (EN) bezeichnet (Abb. 2). Diese sehr leistungsfähige Technologie hat erst seit kurzem Einzug in die Medizin gefunden. Ihr Potential in der Diagnostik soll viel versprechend sein [Thaler et al., 2001]. Eine sehr kleine Anzahl von Studien hat die Möglichkeit der klinischen Anwendung der EN bei Halitosis untersucht. Hierfür verwendete EN wurden primär für die quantitative Bestimmung von Gerüchen in Lebensmitteln und Getränken entwickelt [Tanaka et al., 2004]. Es wurde jedoch bereits auch Halitosis damit diagnostiziert [Tanaka et al., 2004]. Die Funktionsweise einer EN beruht auf einer Anordnung von Halbleitersensoren (Metalloxide), die für unterschiedliche Sensitivität und Selektivität einzelner zu riechender Substanzen zuständig sind. Die Analyse der Daten erfolgt mittels spezieller Software. EN können VSC und auch organische, aromatische und aminhaltige Verbindungen sowie Ammoniakderivate im Essen und Trinken messen [Tanaka et al., 2004]. Untersuchungen konnten zeigen, dass die Korrelation zwischen organoleptischer Untersuchung und EN beziehungsweise zwischen organoleptischer Untersuchung und Gaschromatograph vergleichbar ist [Tanaka et al., 2004]. Der klinische Einsatz solcher Geräte hat jedoch eben erst begonnen.

Sulfid-Monitore

Der bekannteste Sulfid-Monitor ist als Tischgerät zur Quantifizierung von VSC in Luftproben erhältlich (Halimeter, Fa. Interscan, Chatsworth, CA, USA) [Rosenberg et al., 1991a, b] (Abb. 3). Er reagiert hauptsächlich auf die Erhöhung der drei wesentlichen VSC: Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulfid. Ferner reagiert er sehr empfindlich auf Alkohol, Chlorverbindungen und essentielle Öle, die eine Halitosis-Messung wesentlich negativ beeinflussen können und daher vor einer Messung zu vermeiden sind [Rosenberg et al., 1991a, Hartley et al., 1996]. Kadaverin, Putreszin, Indol oder Skatol, die in nicht unerheblichem Maße an Halitosis beteiligt sein können, werden bei der Messung mit dem Halimeter nicht erfasst. Der Halimeter bedarf zudem einer periodischen Rekalibrierung [Jecke, 2002].

Beim Messvorgang wird ein Kunststoffhalm etwa drei bis vier Zentimeter weit in den leicht geöffneten Mund des Patienten eingeführt (Abb. 4, 5). Über eine interne Pumpe wird Luft aus dem Mund gesaugt (etwa 1500 ml/min) und dem Sensor zugeführt, wobei der Patient den Atem anhalten soll, bis ein Maximalwert erreicht ist. Der Sensor ist eine elektrochemische Flüssigkeitszelle, durch die das Gas mit konstanter Geschwindigkeit strömt [Rosenberg et al., 1991b]. Die Konzentration der schwefelhaltigen Äquivalente wird dann direkt in Parts per Billion (ppb) auf einem Display angegeben (Abb. 3). Auf Grund möglicher Schwankungen sollte ein Mittelwert aus mindestens drei Peakwerten für das endgültige Ergebnis errechnet werden [Jecke, 2002].

Die Diagnostik sollte sich jedoch niemals alleine auf Halimeter-Werte stützen; beispielsweise konnte zwischen dem Geruch aus dem Bereich der Tonsillen und Halimeter-Messungen keine Korrelation gefunden werden [Delanghe et al., 1996, 1997]. Die gemessenen Konzentrationen sind auch von der Luftfeuchtigkeit und der Umgebungstemperatur abhängig; ein eindeutiger Grenzwert, ab dem eine deutliche Geruchsbelästigung besteht, lässt sich daher nicht definieren [Seemann, 2000]. In der Literatur variieren daher auch die Angaben über Grenz- und Normwerte. Als Normbereich werden vom Hersteller (Fa. Interscan) Werte zwischen 50 und 150 ppb angegeben. Manche Autoren geben den Normbereich zwischen 70 und 110 ppb an [Seemann, 2000], andere legen den Bereich unter 100 ppb als Normbereich fest [Stassinakis et al., 2002], da ab 100 ppb in der Regel ein Geruch wahrnehmbar ist [Furne et al., 2002]. Bei Werten ab 300 ppb kann ein Mundgeruch meist schon aus Sprechdistanz (ein bis 1,5 Meter) wahrgenommen werden [Jecke, 2002; Stassinakis et al., 2002; Filippi & Meyer, 2004]. Der Halimeter kann organoleptische Untersuchungen nicht ersetzen, obwohl klinische Studien eine Korrelation zwischen gaschromatographischen, organoleptischen und Halimeter-Messungen gezeigt haben [Maita, 1996; Shimura et al., 1997; Yaegaki, 1997].

Therapie

Unter Berücksichtigung der Ursachenverteilung sollten sich Halitosis-Patienten zuerst an den Zahnarzt wenden. Ist diagnostisch keine orale Ursache erkennbar, sollte die Halitosis entsprechend fachärztlich abgeklärt werden. Generell sollte die Therapie einem standardisierten Schema folgen [Yaegaki & Coil, 2000]. Sie richtet sich grundsätzlich nach dem diagnostizierten Krankheitsbild, welches für die Halitosis verantwortlich ist [Yaegaki & Coil, 2000]. Bei spezieller Betrachtung der oralen Ursachen sollte sich der behandelnde Zahnarzt an folgendem Ablauf orientieren [Quirynen et al., 2002a]: Reduktion der Mikroorganismen, Reduktion des bakteriellen Nährstoffangebots, Umwandlung von VSC in nicht flüchtige Schwefelverbindungen und (falls erforderlich) zusätzliche orale Kosmetika.

Zungenreinigung

Etwa 60 Prozent aller oralen Mikroorganismen befinden sich auf der Zungenoberfläche [Yaegaki & Sanada, 1992a, b; De Boever & Loesche, 1995]. Daher steht diese auch im Mittelpunkt aller Therapieansätze. Es konnte in zahlreichen Untersuchungen gezeigt werden, dass eine adäquate Zungenreinigung zur Reduktion der VSC und somit zur Verminderung der Halitosis führt [Gilmore & Bhaskar, 1972; Gilmore et al., 1973; Gross et al., 1975; Tonzetich & Ng, 1976; Kaizu et al., 1978; Tonzetich, 1978; Vasilakis & Preis, 1981; Ralph, 1988; Yaegaki & Sanada, 1992b; Bosy et al., 1994; De Boever & Loesche, 1996; Miyazaki et al., 1996; Clark et al., 1997; Vollmer, 1997; Carlson-Mann, 1998; Quirynen et al., 1998]. Bedenken, dass es durch regelmäßiges Zungenreinigen zu histologischen Veränderungen des Zungenepithels kommen könnte, konnten durch Tierversuche widerlegt werden [Vasilakis & Preis, 1981]. In fernöstlichen Kulturkreisen gehört die Zungenreinigung zur täglichen Mundhygiene [Jecke, 2002]. Ferner kann eine regelmäßige Zungenreinigung vor allem bei älteren Patienten zu einer deutlichen Verbesserung der Geschmacksempfindung führen [Hyde et al., 1981]. Als Reiniger kommen sowohl Zahnbürsten als auch spezielle Zungenreiniger in Betracht [Ralph, 1988] (Abb. 6 bis 8). Es wird auch eine spezielle Zahnbürste mit sehr feinen Borsten zur besseren Zungen-Papillenreinigung vorgeschlagen [Hartley et al., 1996]. Die Zunge sollte grundsätzlich von dorsal nach ventral gereinigt werden, ohne dabei das Weichgewebe zu verletzen [Rosenberg & Leib, 1997] (Abb. 9) Dieser Vorgang sollte so lange wiederholt werden, bis nur noch ein geringfügiger Belag sichtbar ist [Clark et al., 1997] (Abb. 10, 11). Viele Patienten leiden während der Zungenreinigung unter Würgereiz [Rowley et al., 1987, Quirynen et al., 2002a]. Regelmäßiges Zungenreinigen und/oder Schließen der Augen kann das Auslösen des Würgereflexes minimieren [Christensen, 1998].

Mundspüllösungen

Zusätzlich zur mechanischen Reinigung ist bei starker Halitosis eine Mundspüllösung empfehlenswert. Die Industrie verspricht mit all ihren oralen Kosmetika eine Verbesserung der Halitosis. Grundsätzlich sollte jedoch nur auf Produkte zurückgegriffen werden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich überprüft wurde [Jecke, 2002]. Chlorhexidindigluconat, Zinkchlorid, Cetyl-Pyridin- Chlorid (CPC), Wasserstoffperoxid, Triclosan, Aminfluorid und Zinnfluorid beziehungsweise essentielle Öle (Listerine®) wurden bisher in ihrer Wirksamkeit auf Halitosis als positiv bewertet [Schmidt et al., 1978; Pitts et al., 1983; Rosenberg et al., 1991b; Grigor & Roberts, 1992; Ogura et al., 1992; Rosenberg et al., 1992; Yaegaki & Sanada, 1992b; De Boever & Loesche, 1995; Koslovsky et al., 1996; Raven et al., 1996; Greenstein et al., 1997; Waler, 1997; Quirynen et al., 1998; Frascella et al., 1998; Suarez et al., 2000;Van Steenberghe et al., 2001; Quirynen et al., 2002b]. Die Wirkung all dieser Präparate ist zeitlich begrenzt [Quirynen et al., 2002a].

Chlorhexidindigluconat

Chlorhexidindigluconat ist das effektivste Mittel zur Plaque- und Gingivitisreduktion [Addy & Moran, 1997; Bollen & Quirynen, 1996; Jones, 1997]. Seine Wirksamkeit beruht auf der elektrostatischen Anziehungskraft zwischen dem kationischen antiseptischen Agens und anionischen Teilen der bakteriellen Zelloberfläche. Es kommt zur Zerstörung der bakteriellen Zellmembran und zum Anstieg der Permeabilität mit Folge von Zelllyse und Zelltod [Jones, 1997; Kuyyakanond & Quesnel, 1992]. Auf Grund dieser starken antibakteriellen Wirkung und der hohen oralen Präsenz ist Chlorhexidindigluconat gut geeignet, die Konzentrationen von VSC signifikant zu reduzieren [Rosenberg et al., 1991a, b; Rosenberg, 1992; De Boever & Loesche, 1995; Van Steenberghe et al., 2001; Quirynen et al., 2002b]. Nachteilig ist, dass Chlorhexidindigluconat beispielsweise für Braunverfärbungen der Zähne und Zunge sowie für Geschmacksveränderungen verantwortlich ist [Flötra et al., 1971; Bosy et al., 1994; Gagari & Kabani, 1995].

Aminfluorid, Zinnfluorid

Ebenso sind Aminfluoride und Zinnfluoride für ihre antibakterielle Wirkung bekannt. Über ihrer Wirkung auf eine bestehende Halitosis liegen bisher keine umfangreichen Untersuchungen vor [Quirynen et al., 2002a]. Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Fluoride in ihrer Wirkung auf Halitosis vergleichbar mit Chlorhexidindigluconat sind [Quirynen et al., 2002b].

Triclosan

Triclosan (2,4,4’-trichloro-2’-hydrodiphenylether) ist ein antibakterielles breitspektrales Agens und in seiner Wirkung gegen die meisten oralen Bakterien sehr effektiv. Triclosan greift an der Zytoplasmamembran der Bakterien an und erzielt dadurch seine antibakterielle Wirkung [Raven et al., 1996]. Eine Pilotstudie konnte zeigen, dass eine Kombination aus Zink (0,82 Prozent Zinksulfatheptahydrat) und Triclosan (0,15 Prozent) zu einer deutlichen Reduktion der VSC mit einer Verminderung der Halitosis führt [Raven et al., 1996].

Wasserstoffperoxid

Bei Anwendung einer dreiprozentigen Mundspülung aus Wasserstoffperoxid konnte gezeigt werden, dass es zu einer deutlichen Reduktion der VSC kommt, welche durch ihre lange Wirkungsdauer zusätzlich beeindruckt [Suarez et al., 2000

Cetyl-Pyridin-Chlorid (CPC)

CPC ist eine quaternäre Ammoniumverbindung, die aufgrund ihrer geringen Substantivität in vivo umstritten ist [Jecke, 2002]. In Israel ist eine zweiphasige Öl-Wasser-Emulsion mit 0,05 Prozent CPC auf dem Markt, die eine den ganzen Tag anhaltende Halitosis-Reduktion bewirkt [Quirynen et al., 2002a]. Die Effektivität der Emulsion beruht auf Adhäsion oraler Mirkoorganismen zu den Öltröpfchen. Diese Adhäsion wird durch das CPC positiv beeinflusst. Die Wirksamkeit dieser Emulsion liegt im Bereich von Chlorhexidindigluconat [Rosenberg et al., 1992; Ilan et al., 1996; Kozlovsky et al., 1996].

Essentielle Öle (Listerine®)

Essentielle Öle zeigen ebenfalls eine antibakterielle Wirkung [Fine, 1995]. Es konnte eine Geruchsreduktion von drei bis sechs Stunden erzielt werden [Pitts et al., 1983].

Metallsalzlösungen

Verschiedene metallische Ionen entfalten durch ihre Affinität zu Schwefel eine Anti- VSC-Aktivität [Quirynen et al., 2002a]. Dies konnte sowohl durch In-vitro-Experimente als auch durch klinische Untersuchungen gezeigt werden [Young et al., 2001]. Es besteht eine Korrelation zwischen der Affinität von Metallionen zu Schwefel und der Reduktion von VSC. Es zeigt sich, dass die klinische Wirksamkeit der einzelnen Metallionen unterschiedlich ist: CuCl2 > SnF2 > ZnCl2. In vitro zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit: HgCl2 = CuCl2 = CdCl2 > ZnCl2 > SnF2 > SnCl2 > PbCl2 [Young et al., 2001]. Verglichen mit anderen Metallionen ist Zn2+ weniger toxisch und macht weniger Verfärbungen. Daher wurde vor allem Zn2+ in seiner Wirkung auf Halitosis in einigen Studien untersucht [Young et al., 2001], wobei dessen Wirkung auf Halitosis schon länger bekannt ist [Schmidt & Tarbet, 1978]. Zinkchlorid geht mit den flüchtigen Schwefelverbindungen nicht flüchtige Schwefelverbindungen ein [Schmidt & Tarbet, 1978; Ng & Tonzetich, 1984; Raven et al., 1996; Waler, 1997] und reduziert für etwa drei Stunden die Halitosis. Die Wirkung beruht darauf, dass Zinkchlorid den negativen Einfluss von Methylmercaptan auf das parodontale Gewebe hemmt [Brunette et al., 1996].

Zahncremes

Auch wenn Zahncremes in den meisten Studien nicht die gleiche Wirksamkeit wie Mundspüllösungen bei gleichem Wirkstoffgehalt erzielen, kommt ihnen aufgrund der regelmäßigeren Anwendung eine wesentliche Bedeutung in der Halitosis-Reduktion zu [Raven et al., 1996; Tonzetich, 1971]. Es konnte immerhin eine signifikante Hemmung der Geruchsbildung über mehrere Stunden nachgewiesen werden [Hoshi & van Steenberghe, 1996; Raven et al., 1996; Greenstein et al., 1997; Niles & Gaffar, 1997; Waler, 1997; Gerlach et al., 1998; Brunette et al., 1998; Niles et al., 1999; Sharma et al., 1999]. Die Wirksamkeit der Zahncreme kann durch regelmäßige Anwendung und gleichmäßige Verteilung im Mund sowie der Vermeidung des Nachspülens mit Wasser erhöht werden [Jecke, 2002]. Durch den Zusatz von Zink lässt sich die Wirkung verstärken [Brunette et al., 1998]. Zahncremes mit Zinnfluorid als antimikrobielle Substanz zeigen eine gute Reduktion der Halitosis im Vergleich zu Kontrollgruppen (Placebo) [Gerlach et al., 1998].

Lutschpastillen und Kaugummis

Über die Wirksamkeit von Lutschpastillen und Kaugummis auf Halitosis gibt es nur wenige Studien. Lutschpastillen und Kaugummis ohne aktive Inhaltsstoffe führen zu keiner signifikanten Reduktion von Halitosis [Greenstein et al., 1997]. Hier kommt es lediglich zu einem mechanischen Reinigungseffekt auf der Zahnoberfläche, damit zu einer Verminderung der Plaqueakkumulation sowie zu einer Speichelstimulierung von bis zu 300 Prozent [Hellwig, 1995]. Es besteht eine positive Korrelation zwischen Zucker auf der einen und dem pH-Wert auf der anderen Seite und auftretendem Mundgeruch. Das bedeutet, dass es nach Anwendung von zuckerhaltigen Produkten kurzfristig zu einer Erhöhung der VSC kommt [Kleinberg & Codipilly, 1996].

Auch Produkte, die Teekatechine in Form von Epigallokatechin enthalten, bewirken in experimentellen Studien eine deutliche Reduktion von VSC [Tsunoda et al., 1996]. Der Effekt geht auf eine chemische Reaktion zwischen Epigallokatechin und Methylmercaptan zurück.

Ein Zusatz von Zn2+ bewirkt bei Anwendung von Lutschpastillen und Kaugummis eine sofortige Reduktion von VSC [Waler, 1997]. Bei allen Berichten über die positive Anwendung von Lutschpastillen und Kaugummis gibt es jedoch keine Langzeitergebnisse [Seemann, 2000].

Parodontaltherapie

Da bei bestehender Parodontitis eine erhöhte Methylmercaptankonzentration feststellbar ist, müsste die Wiederherstellung eines entzündungsfreien Parodonts mit geringen Taschentiefen zur Verminderung einer Halitosis führen [Jecke, 2002].

In diesem Zusammenhang wurde eine Reduktion zunächst erhöhter VSC nach Kürettage und Parodontalchirurgie sowie Verbesserung der Mundhygiene beobachtet [Tonzetich & Spouge, 1979; Seemann et al., 1999; Seemann et al., 2001]. Jedoch liegen auch hier kaum Ergebnisse von Langzeitstudien vor.

Therapie sonstiger Ursachen

Zu jeder Halitosis-Behandlung sollte stets auch die Abklärung und Behandlung nicht oraler Ursachen gehören. Zur Abklärung gehört eine umfangreiche Anamnese mit Evaluation des allgemeinen Gesundheitszustands und möglicher Kofaktoren der Halitosis- Entstehung wie Rauchen, Schnarchen, Mundatmung, Wechseljahre, Trink- und Essverhalten sowie Stress [Seemann, 2000]. Bei rauchenden Halitosis-Patienten empfiehlt sich die „Let it be“-Kampagne (Rauchstopp in der zahnmedizinischen Praxis), da Rauchen schwere Formen der Parodontitis und somit auch Halitosis begünstigt. Sind hier bereits nicht-orale Ursachen erkennbar, sollten in erster Linie diese durch entsprechende Spezialisten therapiert werden.

Das Konzept der Basler Halitosis-Sprechstunde

In der Halitosis-Sprechstunde der Universität Basel beantwortet jeder neue Patient zu Beginn der Diagnostik einen 38 Fragen umfassenden Fragebogen (allgemeine und spezielle Halitosis-Anamnese), der die Gesprächsführung über das Tabuthema „Mundgeruch“ wesentlich vereinfacht. Er gibt detailliert Aufschluss über Frequenz, Art, Tageszeit und Ausmaß der Halitosis, die resultierende psychische Belastung des Patienten, bereits erfolgte Behandlungen (Eigenbehandlung, professionelle Behandlung bei Ärzten oder Zahnärzten) sowie über die typischen Kofaktoren von Halitosis (beispielsweise Ernährungsgewohnheiten, Rauchen, Schnarchen, Stress). Nach einem einführenden Gespräch auf Basis dieses Fragebogens erfolgt eine zahnärztliche Untersuchung, die auf Prädilektionsstellen von Halitosis fokussiert. Sie umfasst eine Kontrolle der zahnärztlichen Füllungen und Restaurationen, ein parodontales Screening sowie eine Untersuchung der Weichgewebe (beispielsweise Befeuchtung der Mundschleimhaut, Speicheldrüsen-Ausführungsgänge, Zungenbelag, Waldeyerscher Rachenring).

Die Diagnostik der Halitosis erfolgt immer organoleptisch und instrumentell (derzeit noch mit dem Sulfidmonitor Halimeter); untersucht werden grundsätzlich Mund und Nase getrennt voneinander. Im Einzelfall werden zusätzlich mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt. Bei fehlender oraler Ursache wird der Patient zu einem Facharzt für Innere Medizin oder Otorhinolaryngologie überwiesen. Bei diagnostizierter oraler Ursache der Halitosis wird ausschließlich ursachenbezogen therapiert. Falls vorhanden werden zunächst Entzündungen (beispielsweise Gingivitis, Parodontitis) behandelt. Dem schließt sich – falls erforderlich – eine parodontale, konservierende oder prothetische Behandlung an, gegebenenfalls mit dentalhygienischer Unterstützung. Bei diagnostiziertem Zungenbelag (eventuell nach mikrobiologischer Abklärung) wird der Patient in die mechanische Reinigung des dorsalen Zungenrückens mit einem speziellen Zungenreiniger oder der Zahnbürste instruiert, was initial durch die Anwendung einer Mundspüllösung unterstützt werden kann. Die Zungenreinigung sollte idealerweise zweibis dreimal täglich als Ergänzung zur Mundhygiene durchgeführt werden.

In Basel wird vor allem bei erheblichem Zungenbelag und/oder bei starkem Würgereiz die Mundspülung Meridol® (Gaba, Therwil, Schweiz) als temporäres Adjuvanz für ein bis zwei Wochen favorisiert. Empfohlen wird, den Mund ein- bis zweimal täglich eine halbe Minute zu spülen. Nach ein bis zwei Wochen erfolgt eine organoleptische und instrumentelle Kontrolle des Patienten. In der Regel ist hier bereits sowohl subjektiv für den Patienten als auch objektiv eine deutliche Verbesserung wahrnehmbar.

Zusammenfassung

Die Diagnostik von Halitosis kann organoleptisch oder instrumentell erfolgen. Eine instrumentelle Messung ist grundsätzlich mit Gaschromatographen, Sulfidmonitoren und auch mit elektronischen Nasen möglich. Die Therapie erfolgt streng ursachenbezogen.

Bei nicht oralen Ursachen muss eine fachärztliche Abklärung entsprechend dem diagnostizierten Krankheitsbild erfolgen. Bei oralen Ursachen fokussiert die Therapie auf eine Reduktion der Mikroorganismen und des bakteriellen Nährstoffangebots sowie auf die Umwandlung von VSC in nichtflüchtige Schwefelverbindungen und (falls erforderlich) zusätzlicher Anwendung oraler Kosmetika.

Schlussfolgerung

Die Zusammenhänge zwischen den unterschiedlichsten ätiologischen Faktoren und Halitosis sind heute weitgehend bekannt. Ebenso konnte durch eine Instrumentalisierung die Messung von Halitosis objektiviert und auch vereinfacht werden. In der zahnärztlichen Praxis sind jedoch bisher nur Sulfidmonitore tatsächlich einsetz- und finanzierbar. Diese können lediglich VSC messen, die zwar als Leitsubstanzen bei Halitosis eingestuft werden; andere ebenfalls für Mundgeruch verantwortliche Stoffe werden nicht erfasst. Daher ist für eine exakte Diagnostik zusätzlich immer eine organoleptische Untersuchung erforderlich. Kann eine Diagnose gestellt werden, wird Halitosis grundsätzlich ursachenbezogen therapiert. Das Therapiespektrum ist nur teilweise gut untersucht, für manche Therapieempfehlungen fehlt noch die wissenschaftliche Grundlage. Gemessen an der steigenden Akzeptanz des Themas „Halitosis“ bei Patienten und Zahnärzten sowie an der derzeitigen Aktivität der Dental-, Lebensmittel- und Pharma-Industrie ist zur erwarten, dass in den nächsten Jahren nicht nur das Bewusstsein gegenüber Halitosis steigen, sondern dass auch die Zahl wissenschaftlicher Daten deutlich zunehmen wird. Dies wird die Diagnose- und Therapiekonzepte von Halitosis in einigen Bereichen entweder noch besser abstützen oder ablösen.

Björn Lang, Andreas Filippi
Priv.-Doz. Dr. Andreas Filippi
Klinik für zahnärztliche Chirurgie, –
Radiologie, Mund- und Kieferheilkunde,
Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel
Hebelstrasse 3
CH – 4056 Basel

Aus: SSO Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin 114, 1151 - 1165 (2004).
Dieser Beitrag erscheint mit freundlicher Genehmigung des Verlags


Tabelle 1: Graduierung der Halitosis [nach Rosenberg et al., 1991a]
0 kein Mundgeruch 1 Schweregrad
1 leichter Mundgeruch
2 mittelschwerer Mundgeruch 2 Schweregrad
3 starker Mundgeruch
4 extrem fauliger Mundgeruch 3 Schweregrad



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