spk
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Heft 22/2010 Titel
Fortbildungsteil 2/2010

Hals-Nasen-Ohren-Ärztliche Aspekte des Mundgeruchs

Der Sonnenkönig Louis XIV. war mit dem Makel eines besonders schlechten Atems behaftet. Keiner seines Hofstaates wird es damals gewagt haben, ihn darauf anzusprechen. Auch heute noch ist das Thema Mundgeruch vielen Menschen eher peinlich als selbstverständlich.




Die Halitosis ist ein häufig tabuisiertes, unerwünschtes, offensives Körpersymptom. Der aus der Mundhöhle austretende, als unangenehm empfundene Geruch ist in der Regel auf anaerobe Bakterien zurückzuführen. Diese siedeln und vermehren sich in sauerstoffarmen Arealen [Toenzetich 1977]. Sie ernähren sich von Zell- und Nahrungsresten. Dabei werden flüchtige Schwefelverbindungen abgesondert, die den charakteristischen Geruch dominieren. Es gilt als anerkannt, dass die Mehrzahl der Ursachen für die Halitosis in der Mundhöhle selbst und hier besonders im Bereich der Parodontalregion und der Zunge zu suchen ist [Filippi 2008, v. d. Broeck et al. 2008].

In seiner täglichen Praxis ist der Hals-Nasen-Ohren-Arzt mit dem Symptom eines auffälligen Mundgeruches bei diagnostischen und therapeutischen Handlungen intensiv konfrontiert. Trotz der auffällig großen Zahl von Patienten mit Halitosis bitten nur relativ wenige Betroffene direkt um gezielte Beratung und Behandlung.

Auffällig intensiver Mundgeruch kann Begleitsymptom unterschiedlicher spezifischer Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Gebietes sein, wobei die empfundene Lokalisation des unangenehmen Körpersymptoms zwar aus der Mundhöhle entstammend empfunden wird, die ursächliche Lokalisation aber in einer angrenzenden Regionen liegt. Dabei können sowohl die als Geruch verursachenden Störungen in der Nase mit angeschlossenem Nasennebenhöhlensystem und im Nasenrachen liegen wie auch im Hypopharynx und Larynx. Überwiegend kommen aber Ursachen im Pharynx in Frage (Kaschke 2010). Im Falle des Sonnenkönigs lag eine große Fistel zwischen Mund- und Kieferhöhle als Folge einer missglückten Zahnextraktion vor. Ein großes Stück des Oberkiefers war herausgebrochen und eine ausgeprägte Wundinfektion hatte sich gebildet (Michel 2007).

Ursachen für Halitosis im Pharynx und Larynx

Charakteristische Strukturen in der Mundhöhle, die mit Halitosis assoziiert sein können sind die Gaumentonsillen und die Zungengrundtonsille. Als variabel strukturierte Anteile des Waldeyer´schen Rachenringes können unterschiedliche Krankheiten vorkommen. Die typische Struktur einer buchtenreichen, teilweise zerklüfteten Oberfläche mit Krypten und Taschen bietet günstige Voraussetzungen für lokale, bakteriell bedingte Gewebeentzündungen. Besonders starker Mundgeruch tritt bei akuter Tonsillitis (akute Mandelentzündung, Angina) auf, wenn spezifische bakterielle Besiedelungen oder auch Abszedierungen bestehen. Nach Abheilung geht dieses Symptom aber wieder zurück oder verschwindet auch vollständig. Das Problem Halitosis ist bei chronischer Tonsillitis viel größer. In tiefen Krypten der Mandeloberfläche finden sich Zelldetritus und Sekrete, die eine hohe Konzentration anaerober Bakterien beinhalten (Abbildung 1). Beim Kauen, Sprechen und Gähnen werden die Krypten teilweise ausgepresst und geruchstragende Bestandteile der Bakterien freigesetzt. Durch Spateldruck lassen sich diese Sekrete und Detritus aus den Tonsillenkrypten ausdrücken. Zuweilen entleeren sich auch verdichtete Detrituspfröpfe, sogenannte Tonsillolithen, die einen stark unangenehmen Geruch bilden [Myers et al. 2008, Rio et al. 2008].

Lokale Mundpflegemaßnahmen verringern das Problem meist nur vorübergehend. Frustran verlaufende Behandlungen sind nur durch eine Mandelentfernung (Tonsillektomie) beherrschbar. Bei den seltener problematischen Manifestationen im Zungengrund kann eine laserchirurgische Abtragung hilfreich sein. Mundgeruch bei Kindern tritt auf, wenn Tonsillenhyperplasien vorhanden sind. Die dadurch bedingte Mundatmung begünstigt das Schleimhautmilieu, was eine Bakterienanheftung einfach macht. Eine chirurgische Therapie ist wegen anderer Zusammenhänge angezeigt, hilft damit auch das Halitosis-Problem zu lösen. In die Schleimhaut und bevorzugt in die lymphatischen Gewebestrukturen können sich spitze Fremdkörper, wie Knochensplitter und kleine Gräten, einspießen. Bleiben diese unbemerkt, bilden sich umschriebene Entzündungsareale, an denen sich kritische Bakterien ansiedeln. Ein auffälliger Mundgeruch ist die Folge [Lee et al. 2007].

Die zweite wichtige Struktur in der Mundhöhle, die der HNO-Arzt bei seiner Untersuchung auch stets begutachtet, ist die Zunge. Insbesondere die Papillen, aber auch die typischen Furchungen begünstigen die Entstehung von Mundgeruch. Dieser resultiert meist aus einem sich ausbildenden Biofilm aus zellulären und bakteriellen Bestandteilen. Der HNO-Arzt muss mögliche pathologische Veränderungen des Zungenepithels von ungefährlichen Varianten abgrenzen (Abbildung 2 a und b). Anaerobier haften harakteristischerweise an präkanzerösen und kanzerösen Läsionen des Zungenepithels. Der durch hohe Zellmitoseraten bedingte Zelldetritus bietet einen idealen Nährboden dafür. Leider werden zuweilen die versteckt liegenden Epithelveränderungen häufig erst spät erkannt (Abbildung 3). Ein auffälliger Mundgeruch ist daher nicht selten auch ein Frühsymptom für ein mögliches Präkarzinom.

Auf der Zunge manifestieren sich häufig auch unterschiedliche Entzündungen wie bakterielle Biofilme oder Soorbeläge. Die letztgenannten entwickeln meist einen eher süßlich anmutenden Geruch, haben charakteristische weiße Beläge und kommen typischerweise bei Patienten mit Immunsuppression vor. HIVinfizierte Patienten sind davon oft betroffen und bilden dabei am seitlichen Zungenrand ein typisches Schleimhautbild, welches als Haarleukoplakie bezeichnet wird. Die besondere wellenartige Struktur begünstigt auch die anaerobe Bakterienbesiedelung, die wiederum Halitosis verursacht. Die für die Zungentumoren geltenden Besonderheiten wirken auch bei Hypopharynx- und Larynxkarzinomen (Abbildungen 4 und 5). Ausgeprägte Halitosis kann bereits in sehr frühen Stadien der Erkrankung und somit als Frühsymptom auftreten. Verantwortlich dafür ist eine bakterielle Sekundärbesiedelung durch Tumornekrose veränderter Epithelläsionen. Dieses Frühzeichen ist beachtenswert, da andere klinische Zeichen, wie Schluckschmerz oder Halslymphknotenschwellungen erst viel später für den Kranken deutlich werden können. Eine andere extraorale Quelle der Halitosis neben den tumorösen Veränderungen sind chronische Kehlkopfentzündungen. Insbesondere chronisch hyperplastische Formen mit pseudomembranösen Bildungen und atrophe Laryngitiden sind zu nennen, die Intensität der Halitosis ist aber eher gering.

Eine weitere extraorale Ursache kann ein Hypopharynxdivertikel sein, welches auch als Zenkersches Divertikel bekannt ist. Der Zerfall der Nahrung verursacht zusammen mit Regurgitationsneigung und Schluckbeschwerden einen eher säuerlichen bis fauligen Geruch, der sich deutlich vom typischen oralen Mundgeruch unterscheidet. Die Verdachtsdiagnose kann durch eine Kontrastmitteluntersuchung bestätigt werden.

Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

Die am häufigsten vorkommenden extraoralen Ursachen von Halitosis sind Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen. Geruchserscheinungen können auch aus der Nase austreten. Die Quelle sind bakteriell besiedelte Sekreteintrocknungen in der Nase, wie sie bei der atrophischen chronischen Rhinosinusitis, bei Defekten nach Operationen oder Bestrahlungen vorkommen [Ng et al. 2005]. Wenn die physiologische Nasenatmung auf Grund von anatomischen Engstellen wie Nasenscheidewandverkrümmungen oder Schwellkörpervergrößerungen gestört ist, verstärkt sich die bakterielle Besiedelung auf der Zunge und den Tonsillen mit entsprechenden Folgen. Entzündliches Nasensekret ist eine weitere Quelle von Halitosis. Diese tritt als typisches Begleitsymptom einer Rhinosinusitis auf und fließt überwiegend über den Nasenrachen ab. Die Art des Sekretes kann sehr unterschiedlich sein. Spezielle und hohe Bakterienkonzentrationen begünstigen verständlicherweise die Präsenz des Mundgeruchs. Das klinische Bild der Rhinosinusitis ist auch nicht einheitlich. Besonders die chronischen Entzündungen sind sehr variabel. Eine isolierte Kieferhöhlenentzündung, wie sie auch dentogen bedingt vorkommen kann, erzeugt ein eitrig-fötides Sekret mit entsprechendem Geruch in der Nase, aber auch intraoral. Staphylokokken und Pseudomonaden finden sich oft bei der polypösen Rhinosinusitis. Entsprechend different sind die Geruchssensationen. Für die Halitosis sind die entzündungsbedingten Sekrete entscheidend, wie Eintrocknungen und ein zähflüssiger Mukus (Abbildung 6). Chronische Rhinosinusitiden gehen auch mit Riechstörungen für den Betroffenen einher. Begleitende Geruchsprobleme in der Nase und in der Mundhöhle werden häufig selbst nicht wahrgenommen.

Die Therapie der chronischen Rhinosinusitis bedeutet auch immer eine Mitbehandlung der begleitenden Halitosis-Problematik. Konservative Behandlungsmaßnahmen mit gezielter antibiotischer Therapie und Anwendung kortisonhaltiger Nasensprays werden mit einer Reinigung der Nasenhöhle durch Salzwasserspülungen kombiniert. Diese Schleimhautpflege verbessert die Keimflora und reduziert geruchsbildende Sekrete und Krusten deutlich. Bei persistierender Symptomatik und frustranen konservativen Therapiemaßnahmen ist eine chirurgische Therapie mit Optimierung der Belüftungs- und Drainagewege sowie Sanierung entzündlicher Herde angezeigt [Dixon et al. 2004]. Nach einer derartigen Therapie ist das entzündungsbedingte Halitosis-Problem nicht sofort überwunden. Durch natürlich bedingte Wundheilungsphänomene kommt es zur Bildung und Ansammlung von Biofilmen in der Nase, die sowohl eine nasale Geruchsbildung wie auch einen deutlichen Mundgeruch verursachen. Dieser Umstand sollte beachtet werden, um den Betroffenen richtig beraten zu können und unnötige Behandlungen zu vermeiden. Bei Kindern sind chronische Rhinosinusitiden selten. Wird eine einseitige Symptomatik beobachtet, muss immer auch ein Fremdkörper in der Nase ausgeschlossen werden.

Xerostomie als HNO-Ursache für Halitosis

Das Symptom Mundtrockenheit wird in der hals-nasen-ohren-ärztlichen Praxis häufig vorgetragen. Ältere Menschen sind dabei vergleichsweise sehr viel häufiger betroffen. Oft geht das beklagte Zeichen mit dem Symptom Zungenbrennen einher. Üblicherweise besteht dabei immer eine begleitende Halitosis [Berk et al. 2004].

Im Wesentlichen sind es drei Hauptgründe die zur Xerostomie führen:

1. An erster Stelle stehen unerwünschte Arzneimittelreaktionen. Medikamente mit anticholinerger Wirkung erzeugen besonders intensiv eine Mundtrockenheit. Zu dieser Medikamentengruppe zählen blutdrucksenkende und kardial wirkende Präparate. Diese Medikamente sind bekanntermaßen bei älteren Menschen wegen der größeren Prävalenz von Herz-Kreislauf-Krankheiten im Einsatz.

2. Sehr deutlich muss darauf verwiesen werden, dass nach Radiotherapie wegen bösartiger Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich als Nebeneffekt regelmäßig eine Xerostomie infolge der Zerstörung von Speicheldrüsengewebe auftritt. Diese Nebenwirkung der Behandlung ist irreversibel, nur in wenigen Fällen kommt es zum Wiedereinsetzen einer annähernd ausreichenden Speichelproduktion. Die Xerostomie-Phase ist aber immer sehr lang anhaltend. Der wichtigste Faktor zur Vermeidung besteht in einer modernen Bestrahlungsplanung und einem Versuch, die Drüsenparenchymanteile von den Bestrahlungsfeldern auszusparen.

3. Zu einer Umwandlung von Speicheldrüsengewebe kommt es auch bei der B-Zell-Autoimmunerkrankung Morbus Sjögren. Die Erkrankung geht mit einer polyklonalen Hypergammaglobulinämie und einem erhöhtem Risiko für die Ausbildung eines MALT-Lymphoms (18,9Prozent) einher. Auffällig sind häufig diffuse, meist teigige Schwellungen der Ohrspeicheldrüsen. Eine ausgeprägte Xerostomie ist bei dieser Erkrankung immer vorhanden, eine Halitosis tritt dabei regelmäßig auf.

Therapie der Xerostomie

Therapeutische Strategien bei Xerostomie und damit auch Halitosis besteht in erster Linie in der Gabe von Speichelersatzstoffen. Erfahrungsgemäß kann derzeit nur eine teilweise Verbesserung der Situation erreicht werden und viele künstliche Speichelstoffe die Erwartungen nicht erfüllen. Weiterhin kann eine Stimulation der Speichelsekretionsrate durch die Gabe von Pilocarpin versucht werden. Auch hier zeigen die Erfahrungen nur in wenigen Fällen eine ausreichende klinische Verbesserung. Therapeutisch notwendige Dosen können in vielen Fällen wegen der auftretenden Nebenwirkungen nicht erreicht werden. Neuere Therapieansätze zeichnen sich mit Muskarinantagonisten (Cevilemin, Evoxac, derzeit nur in USA erhältlich) und Physiostigmin ab [Koshravani et al. 2008].

Tipps für die Praxis

Halitosis und Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs sind häufig miteinander verknüpft. Dabei kann Halitosis zuweilen auch als Früh- oder Leitsymptom von Erkrankungen bewertet werden. In einer Reihe von Fällen kann Halitosis auch ein zusätzlicher Indikator für eine operative Therapie sein. Für diagnostische Beurteilung und Behandlung von Halitosis sollten Zahnärzte und andere ärztliche Kollegen eine HNOärztliche Untersuchung anstreben, mindestens eine detaillierte Symptomerfassung und -bewertung vornehmen. Die Vielfalt möglicher extraoraler Ursachen macht dies erforderlich.

Prof. Dr. Oliver Kaschke
Abteilung für Hals-Nasen-Ohren Krankheiten
Plastische Gesichts- und Halschirurgie
Sankt-Gertrauden-Krankenhaus
Paretzer Str. 12, 10713 Berlin
oliver.kaschke@sankt-gertrauden.de



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