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16.12.12 / 12:00
Heft 24/2012 Notfalltraining
Notfalltraining

Herzrasen während einer Prophylaxe-Untersuchung






Monika Daubländer et al.

Eine 43-jährige Patientin stellt sich für die jährliche Prophylaxe-Untersuchung und ihren „Stempel im Bonusheft“ vor. Seit der letzten Kontrolle vor einem Jahr habe sie keine Beschwerden gehabt. Im ausgefüllten Anamnesebogen gab die Patientin keine wesentlichen Erkrankungen an. Medikamente werden nicht regelmäßig eingenommen. Der Ernährungszustand ist normal, der Allgemeinzustand wirkt nicht reduziert.

Der behandelnde Zahnarzt beginnt mit der Erhebung des Zahnstatus. Hierbei fällt einzig eine okklusale kariöse Läsion an Zahn 46 auf. Der Behandler bietet der Patientin eine direkte Versorgung mittels Kompositfüllung an und beginnt sodann mit der Lokalanästhesie. Während des Exkavierens der Läsion gibt die Patientin eine plötzlich einschießende Schmerzsensation an. Sie wirkt sehr angespannt und schwitzt stark. Trotz beruhigendem Zureden ist die Patientin weiterhin sehr nervös. Plötzlich berichtet sie über Herzrasen. Sie fühle einen extrem schnellen Pulsschlag im Hals und habe das Gefühl, dass das Herz „gleich aus der Brust springt“.

Der zahnärztliche Kollege geht von einer situativen (schmerzbedingten) Beschleunigung des normalen Herzschlags aus und bietet eine Pause an. Er verlässt den Behandlungsraum und beauftragt eine Helferin mit der Überwachung der Patientin. Diese ruft ihren Chef nach wenigen Minuten zurück, da es der Patientin nicht gut geht. Die Patientin wirkt nun sehr blass und gibt weiterhin extremes Herzrasen an. Der zahnärztliche Kollege fühlt nun den Radialispuls und tastet eine extrem schnelle, aber regelmäßige Pulsfrequenz. Nach Auszählen hat die Patientin eine Pulsfrequenz um die 200/min.

Aufgrund des doch deutlichen Herzrasens und des reduzierten Allgemeinzustands wird eine Helferin veranlasst, den Rettungsdienst zu verständigen. In der Zwischenzeit wird die Patientin durch den Zahnarzt selbst überwacht. Der Zustand ist auf dem reduzierten Niveau stabil. Nach gezielter Befragung gibt die Patientin an, dass sie solch eine Episode von plötzlichem Herzrasen bereits letztes Jahr beim Joggen gehabt habe. Hierbei sei der Puls nach etwa 15 Minuten von allein wieder ganz plötzlich langsam geworden. Weitere Erkrankungen verneint die Patientin nochmals. Sie würde auch nicht rauchen und sich gesund ernähren. Nach etwa zehn Minuten trifft der Rettungsdienst ein. Immer noch klagt die Patientin über Herzrasen. Die Rettungssanitäter messen zunächst den Blutdruck. Dieser ist mit 90/60mmHg etwas niedrig. Die Pulsfrequenz beträgt weiterhin 205/min.

Nach Anlegen eines EKGs zeigt sich (Siehe Abbildung auf der rechten Seite) ein gezielter Stromlinienverlauf. Nun ist auch der zeitgleich alarmierte Notarzt eingetroffen. Er begutachtet das EKG und erläutert der Patientin, dass sie ein „gutartiges“ Herzrasen habe. Er fordert die Patientin auf, tief Luft zu holen und in den Bauch zu pressen. Leider zeigt sich hiernach am EKG weiterhin eine Herzfrequenz von 205/min. Nun verabreicht der Notarzt über einen vom Rettungsassistenten positionierten Venenzugang ein Medikament (12 mg Adenosin). Die Patientin gibt nach kurzer Zeit starke Luftnot an, der EKG-Monitor gibt Alarm. Das Notarztteam sieht am Monitor über eine komplette Monitorlänge eine Nulllinie. Danach zeigt sich ein Sinusrhythmus mit 90/min. Die Patientin gibt auch kein Herzrasen mehr an, ist aber weiterhin sehr verängstigt. Der Notarzt bietet der Patientin an, dass sie ins Kreiskrankenhaus transportiert wird. Dort habe man sich auf Herzrhythmusstörungen spezialisiert. Da es die zweite Episode des Herzrasens gewesen sei, empfehle er eine weitere Behandlung dort. Die Patientin willigt ein.

Nach vier Wochen stellt sich die Patientin erneut bei ihrem Zahnarzt vor. Sie berichtet, dass die Ärzte im Krankenhaus bei ihr eine AV-Knoten-Reentrytachykardie festgestellt hätten. Direkt einen Tag nach der Aufnahme sei eine Katheter-Untersuchung über die Leistenvene durchgeführt und diese Diagnose gestellt worden. In der gleichen Prozedur habe die Struktur, die für diese Rhythmusstörung verantwortlich sei, ebenfalls mit einem Katheter verödet werden können. Bereits am nächsten Tag habe sie wieder nach Hause gehen können. Die Ärzte hätten ihr gesagt, dass ein Rezidiv dieser Rhythmusstörung sehr unwahrscheinlich sei und die zahnärztliche Behandlung ohne Bedenken durchgeführt werden könne. Der Zahnarzt hat zunächst zwar ein etwas mulmiges Gefühl, kann aber letztlich ohne Probleme eine Füllung einbringen. Auch im Nachhinein ist aber sowohl für den Zahnarzt als auch für die Patientin verwunderlich, dass ein Herzrasen mit einer Herzfrequenz von 205/min „gutartig“ sein soll.

Diagnose

• regelmäßige supraventrikuläre Tachy-kardie mit 205/min

• Hierbei lag nach Aufklärung des Mechanismus eine AV-Knoten-Reentrytachykardie vor.

Differenzialdiagnose

Aufgrund der beschriebenen Symptomatik kommen differenzialdiagnostisch infrage:

• andere supraventrikuläre Tachykardien wie atriale Tachykardien, Tachykardien über eine akzessorische Leitungsbahn (entsprechend einem Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom))

• ventrikuläre Tachykardien

• Eine situationsbedingte Sinustachykardie ist zwar prinzipiell möglich, doch wäre eine Herzfrequenz von 205/min relativ schnell.

Physiologie und Pathophysiologie

Eine Tachykardie ist definiert als eine beschleunigte Herzfrequenz 100/min. Prinzipiell müssen supraventrikuläre Tachykardien und ventrikuläre Tachykardien unterschieden werden. Bei supraventrikulären Tachykardien führt ein beschleunigter Rhythmus aus den Vorhöfen oder eine kreisende Erregung (= Reentry-Tachykardien) zu einer schnellen Überleitung auf die Hauptkammern. Die Ventrikel selber werden also nur passiv mit erregt. Die einfachste Form einer supraventrikulären Tachykardie ist eine Sinustachykardie. Hierbei ist zum Beispiel durch vegetative Einflüsse (wie psychischer Stress) oder durch eine Schilddrüsenüberfunktion die Taktfrequenz des Sinusknotens erhöht. Beginn und Ende des Herzrasens werden bei einer Sinustachykardie typischerweise zögerlich/langsam beschrieben. Hiervon zu unterscheiden sind supraventrikuläre Tachykardien mit plötzlichem Beginn und plötzlichem Ende (als on-off Phänomen bezeichnet, wie bei einem Lichtschalter). Die häufigste regelmäßige (unregelmäßig ist vor allem das Vorhofflimmern) Tachykardie hierbei ist die AV-Knoten-Reentrytachykardie. Den Mechanismus dieser Tachykardie erklärt man sich mit einer von Geburt an bestehenden Zweiteilung des physiologischen AV-Knotens (dies kann jedoch anatomisch/histologisch nicht bewiesen werden). Der AV-Knoten besteht also aus zwei Leitungswegen, die nebeneinander verlaufen. Diese Leitungswege müssen unterschiedliche Leitungseigenschaften – die Überleitungsgeschwindigkeit und die Refraktärzeit (= minimale Zeit, bei der eine Leitungsbahn gerade noch überleiten kann) betreffend – haben, damit eine AV-Knoten-Reentrytachykardie entstehen kann. Eine Leitungsbahn wird daher als „slow-Pathway“ und eine als „fast-Pathway“ bezeichnet.

Im normalen Zustand wird der Sinusrhythmus über den „fast-Pathway“ auf die Ventrikel übergeleitet. Die Initiierung einer AV-Knoten-Tachykardie findet gewöhnlich wie folgt statt: Eine Extrasystole (die jeder Mensch gelegentlich hat) fällt vorzeitig ein, hierdurch kann der „fast-Pathway“ blockiert sein und eine Überleitung über den „slow-Pathway“ stattfinden. Bis die Erregung im Ventrikel angekommen ist, kann nun der „fast-Pathway“ leiten und es findet eine retrograde Leitung vom Ventrikel auf die Vorhöfe statt. Nun kann eine kreisende Erregung (= Makroreentry) über die beiden Leitungsbahnen entstehen, wobei die antegrade Leitung (von den Vorhöfen auf die Herzkammern) über den „slow-Pathway“ und die retrograde Leitung über den „fast Pathway“ stattfindet (Abbildung oben).

Sowohl die Vorhöfe als auch die Kammern werden hierbei von der kreisenden Erregung im AV-Knoten nur passiv mit erregt. Die typische Herzfrequenz einer solchen Tachykardie beträgt 180 bis 220/min (jedoch auch deutlich langsamer möglich).

Am häufigsten sind Frauen um 40 Jahre betroffen (jedoch in jedem Alter möglich). Diese Tachykardie ist „gutartig“, da es nicht zu einem Kreislaufstillstand kommt. Die Symptome sind sehr variabel.

Von diesen beiden beispielhaft erläuterten supraventrikulären Tachykardien sind ventrikuläre Tachykardien zu unterscheiden. Bei ventrikulären Tachykardien findet sich ein Erregungszentrum oder eine kreisende Erregung im rechten oder im linken Ventrikel. Vor allem bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen (zum Beispiel einer koronaren Herzerkrankung oder einer bekannten Herzschwäche) sind diese Tachykardien als maligne zu werten, da es zu einer Degeneration in Kammerflimmern kommen kann oder die Tachykardie selbst bereits stark kreislaufwirksam ist. Daher sollte hierbei eine Kardioversion in Analgosedierung (oder beim ohnehin bewusstlosen Patienten) erfolgen. Zu unterscheiden sind supraventrikuläre von ventrikulären Tachykardien im EKG. Aufgrund der Symptomatik (außer sicherlich beim bewusstlosen Patienten) kann keine sichere Unterscheidung vorgenommen werden.

Allgemeine Diagnostik

• Überprüfung der Vitalparameter (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)

• Herzfrequenz- und Blutdruckmessung

• EKG

Allgemeine Therapie

Allgemein sollte beruhigend auf den Patienten eingewirkt werden und der Patient in eine liegende/halbliegende Position auf dem Behandlungssitz verbracht werden.

In der Akut-Therapie einer supraventrikulären Tachykardie können vagale Maßnahmen zum Teil die Tachykardie beenden. Hierfür kann man den Patienten tief Luft holen und in den Bauch pressen lassen (= Valsalva- Manöver). Auch kann man den Patienten ein Glas sehr kaltes Wasser trinken, husten oder würgen lassen. Hierdurch kommt es zu einer Erregung des Parasympathikus, der den AV-Knoten innerviert und die Leitungseigenschaften so verändern kann, dass die Tachykardie aufhört. Dies kann man auch über eine Karotissinusmassage (durch einseitiges Massieren am tastbaren Karotispuls, cave bei Atherosklerose der Karotiden) erreichen. Durch alle vagalen Maßnahmen kann jedoch häufig die Tachykardie nicht terminiert werden (wie auch in diesem Fall).

Wenn die Tachykardie nicht von allein aufhört (was häufig geschieht), sind daher oft medikamentöse Maßnahmen notwendig. Hierbei führt zum Beispiel Adenosin zu einem kurzen totalen AV-Block und kann daher relativ verlässlich die AV-Knoten-Reentrytachykardie beenden. Weitere Medikamente stehen ebenso zur Verfügung. Auch durch eine Kardioversion kann eine AV-Knoten-Reentrytachykardie beendet werden. Dies ist jedoch aufgrund der Invasivität und der notwendigen Analgosedierung nicht indiziert.

Zur Rezidivprophylaxe bei mehreren Episoden (bei der ersten Episode wartet man zumeist ab) von AV-Knoten-Reentrytachykardien stehen Medikamente zur Verfügung.

Diese sind jedoch häufig nur unzureichend wirksam und haben bei den oft jungen Patienten ein Nebenwirkungspotenzial.

Kurativ ist in der Regel eine Katheter-Verödung (= Ablation). Hierbei wird durch über die Vena femoralis eingebrachte Katheter der „slow-Pathway“ durch Erhitzen (oder seltener starkes Kühlen) der Katheterspitze so geschädigt, dass die kreisende Erregung nicht mehr stattfinden kann. Die Erfolgsaussicht beträgt rund 95 bis 98 Prozent, bei einer geringen Komplikationsgefahr (mit einer Rate von etwa 1/500 wird auch der „fast-Pathway“ bei zum Teil geringer Distanz zum Ablationsort geschädigt, selten ist bei dauerhafter Schädigung eine Schrittmacher-Implantation hierdurch notwendig). Dies ist daher aktuell eine bevorzugte Therapie.

Kritische Wertung dieser Notfallsituation

Im beschriebenen Fall tritt bei einer Patientin nach schmerzhafter Manipulation an einem Zahn eine Tachykardie auf, die sich im Verlauf als AV-Knoten-Reentrytachykardie herausstellt. Bei einer symptomatischen Tachykardie (im Sinne von blutdruckwirksam) oder sehr schnellen Herzfrequenzen sollte der Notarzt verständigt werden.

Universitäts-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)
Augustusplatz 2
55131 Mainz
daublaen@uni-mainz.de

Dr. Dr. Peer Kämmerer
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Dr. Martin Emmel
Praxis Dr. Mohr
Thilmanystr. 5
54634 Bitburg

Dr. Gepa Schwidurski-Maib
Hans-Katzer-Str. 4
50858 Köln

Dr. Torsten Konrad
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz

Info

Mögliche Fehler bei der Therapie

• Verwechslung einer benignen mit einer malignen Tachykardie vor allem bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung

• zu langes „Abwarten

Info

Präventive Maßnahmen

• Vermeidung von Stress während der Behandlung

• Puls fühlen bei angegebenem Herzrasen

• Routinemäßige Blutdruckmessungen



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