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01.06.07 / 00:14
Heft 11/2007 Zahnmedizin
Differentialdiagnose der erythematösen Gesichtshaut

Infraorbitales kutanes Angiosarkom




Ein 64-jähriger Landwirt stellte sich mit einer seit sechs Monaten rezidivierenden, diffusen Rötung und Schwellung unter dem linken Auge in der hiesigen Poliklinik für Dermatologie vor. Anamnestisch konnten sowohl Schmerzen als auch Juckreiz ausgeschlossen werden. Unter der Verdachtsdiagnose einer allergischen Dermatitis wurde eine topische Therapie mit kalten Umschlägen und kortikoidhaltigen Salben eingeleitet.

Aufgrund des persistierenden Lokalbefundes erfolgte drei Wochen später eine Inzisionsbiopsie (Abbildung 1). In der histopathologischen Begutachtung durch Dr. Stephan Schwarz, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, zeigte sich ein invasiv wachsender, hoch differenzierter Tumor im Bereich der tiefen Dermis, der durch proliferierende (Mib-1-Fraktion: ~5 Prozent) Gefäßendothelien mit lymphozytärer Infiltration charakterisiert war. Die Endothelien waren von atypischer, geschwollener und hyperchromatischer Morphologie und projizierten sich papillär in die neoplastischen Gefäßlumina (Abbildungen 2 a bis c). Die Zellliniendifferenzierung wurde mit den endothelialen Differenzierungsmarkern CD 31 (Abbildung 2 d) und Faktor-VIIIassoziiertes Antigen dokumentiert. Damit stellte sich abschließend die Diagnose eines Angiosarkoms.

Nach Übernahme des Patienten durch die eigene Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde der Tumor großzügig mit Sicherheitsabstand exzidiert (Abbildung 3) und der Defekt temporär mit Epigard gedeckt. Trotz tumorfreier Resektionsgrenzen im intraoperativen Schnellschnitt ergab die definitive histopathologische Untersuchung wiederholt R1-Situationen und erforderte insgesamt drei Nachresektionen. Nach endgültiger Tumorfreiheit wurden die infraorbitalen Weichteile sekundär plastisch mit einem Wangenrotationslappen nach Esser rekonstruiert. Unmittelbar postoperativ wurde eine Chemotherapie mit sechs Zyklen Alpha-Interferon durchgeführt.

Fünf Monate später gab eine beidseitige, periorbitale Rötung und Schwellung (Abbildung 4) Anlass zu einer erneuten Inzisionsbiopsie. Die histopathologische Analyse bestätigte den klinischen Rezidivverdacht. Die bildgebende Diagnostik (MRT und CT Kopf-Hals, PET, CT Thorax, CT Abdomen, 2-Phasen-Skelettszintigraphie) beschrieb eine knöcherne Infiltration im Bereich der Nasenwurzel (Abbildung 5). Zervikale Lymphknotensowie Fernmetastasen konnten ausgeschlossen werden. Weder die eingeleitete kombinierte Radiochemotherapie mit einer Gesamtstrahlendosis von 64,8 Gy und sieben Zyklen Doxorubicin noch eine zusätzliche experimentelle antiangiogenetische Chemotherapie mit Trofosfamid, Pioglitazon, Rofecoxib und Kortikosteroiden konnten eine schnelle Progression verhindern. Der Patient starb 21 Monate nach Erstdiagnose.

Diskussion

Das Angiosarkom der Haut (Synonyme: Lymphangiosarkom, Hämangiosarkom, Tumorhistologieschlüssel ICD-O 9120/3) bezeichnet einen seltenen, malignen Tumor mit vaskulärer Differenzierung [Sangueza et al., 2006].

Etwa 60 Prozent der Angiosarkome sind in der Haut lokalisiert, wovon wiederum die Hälfte im Bereich des Gesichts und der Kopfhaut auftritt. Intraorale Manifestationen stellen eine Rarität dar und erscheinen als hämorrhagische, bei mechanischer Irritation leicht blutende Läsionen [Neville et al., 2002; Mendenhall et al., 2006]. Wie im vorliegenden Fall betreffen Angiosarkome vorwiegend männliche Patienten höheren Alters.

Die Ätiopathogenese gilt als ungeklärt. Ionisierende Strahlen, persistierende Lymphödeme, Immunsuppression und chemische Karzinogene werden als Ursache diskutiert [Kutzner, 2005]. Molekularbiologisch scheint unter anderem eine Hochregulation des Glykoproteins VEGF-D, welches zur Gruppe der vaskulären, endothelialen Wachstumsfaktoren (VEGF) zählt, für die endotheliale Zellproliferation verantwortlich zu sein [Mendenhall et al., 2006].

Klinisch imponieren Angiosarkome der Haut im Frühstadium durch teigige Ödeme, wachsartige Schwellungen sowie Erysipelgleiche Erytheme und ähneln morphologisch entzündlichen Gesichtsdermatosen [Kutzner, 2005; Driemel et al., 2006]. So wurde auch das vorgestellte Angiosarkom zunächst als allergische Dermatitis fehlgedeutet. Im fortgeschrittenen Stadium entwickeln sich hämatomartige, dunkelrote Formationen bis hin zu knotigen, lividen, ulzerierenden Tumoren, welche differentialdiagnostisch an epitheliale Neoplasien, zum Beispiel Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome oder auch maligne Melanome, denken lassen [Marx and Stern, 2003].

Die abschließende Klassifikation erfolgt, wie oben beschrieben, durch histopathologische Begutachtung einer Biopsie [Mendenhall et al., 2006].

Histopathologisch werden Angiosarkome durch eine infiltrative Proliferation unregelmäßig anastomosierender, endothelial ausgekleideter Blutgefäße charakterisiert. Die atypischen Endothelzellen erscheinen hyperchromatisch, geschwollen und zeigen eine vermehrte mitotische Aktivität [Neville et al., 2002]. Der immunhistochemische Nachweis der endothelialen Differenzierungsmarker CD31 und Faktor-VIII-assoziiertes Antigen, gegebenenfalls ergänzt durch den Transkriptionsfaktor Fli-1, etablieren die Diagnose [Driemel et al., 2006; Sangueza et al., 2006].

Das multifokale und springende Wachstum des Tumors lässt oftmals keine eindeutige Aussage bezüglich der mikroskopischen Resektionsgrenzen zu [Sangueza et al., 2006].

Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen besitzen bezüglich der Bestimmung negativer Resektionsgrenzen lediglich einen prädiktiven Wert von 33,3 Prozent [Pawlik et al., 2003] und erklären die im aktuellen Fall erforderlichen drei Nachresektionen.

Um das Ausmaß des Primärtumors sowie etwaige Lymphknoten- und Fernmetastasen erfassen zu können, müssen Anamnese und klinische Untersuchung durch bildgebende Verfahren ergänzt werden. In der vorgestellten Kasuistik ließen Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) eine knöcherne Infiltration der lateralen Nasenwurzel erkennen.

Die Therapie basiert auf einer radikalen Tumorresektion mit weitem Sicherheitsabstand, an die sich eine Radiatio des Lokalbefundes sowie des abführenden Lymphabflussgebietes anschließen kann [Mendenhall et al., 2006]. Der oftmals ausgedehnte Resektionsdefekt erfordert in vielen Fällen aufwendige primäre oder sekundäre plastische Rekonstruktionen. In palliativen Situationen wird eine Chemotherapie mit Paclitaxel [Budd, 2002; Pestoni et al., 2005] sowie eine antiangiogenetische Therapie mit Trofosfamid, Pioglitazon und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren empfohlen [Vogt et al., 2003].

Trotz multimodaler Therapie beträgt die Fünfjahres-Überlebensrate nur zehn Prozent. Etwa die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb der ersten 15 Monate nach Diagnosestellung. Tumorgröße und Infiltrationstiefe gelten hierbei als Parameter mit dem größten prognostischen Wert [Kutzner, 2005; Mendenhall et al., 2006].

Dr. Tobias Ettl
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

• Da sich die sehr seltenen Angiosarkome bevorzugt in der Kopf-Hals-Region manifestieren, ist ihre Kenntnis für den praktizierenden Zahnarzt von Bedeutung.

• Angiosarkome der Gesichtshaut können klinisch eine entzündliche Gesichtsdermatose vortäuschen.

• Die abschließende Diagnosestellunggelingt durch histopathologische Begutachtung (einschließlich Immunhistochemie) einer Biopsie.

• Trotz multimodaler Therapie zeigen Angiosarkome einen ungünstigen Verlauf.



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