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01.11.12 / 12:00
Heft 21/2012 Der klinisch-ethische Fall
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Insuffiziente Füllungstherapie und Fragen der „Good Practice“

Dieser Fall thematisiert die Frage der Grenzen kollegialen Verhaltens angesichts insuffizienter Maßnahmen des Vorbehandlers. Konkret geht es um die Bewertung mehrerer (vermeintlich versiegelter) kariöser Molaren bei einer an Juveniler Idiopathischer Arthritis erkrankten Patientin.




Dominik Groß, Paul Schmitt, Birgitte Utzig und Hans-Otto Bermann

Der Fallbericht:

Die 13-jährige AK leidet an Juveniler Idiopathischer Arthritis (JIA), wobei unter anderem auch das linke Kiefergelenk betroffen ist. Die Mundöffnung zeigt eine Deflektion zur kranken Seite.

Die engagierte Mutter von AK fährt mit ihrer Tochter regelmäßig ins 500 Kilometer entfernte Garmisch-Partenkirchen, wo die Behandlung der JIA erfolgt. Dort wird auch eine funktionskieferorthopädische Behandlung von AK angeregt, die wohnortnah beim Kieferorthopäden durchgeführt werden soll.

Der Kieferorthopäde Dr. GS, der AK untersucht, weist auf die zahlreichen kariösen Stellen an allen Molaren hin, zum Teil auch sichtbar auf dem Panoramaröntgenbild. Die Mutter von AK reagiert irritiert und meint, das könne gar nicht sein, denn die Molaren seien „alle versiegelt“. Sie zieht ein Blatt Papier aus ihrer Handtasche, die Kopie eines Beipackzettels, auf dem ein Flouridtouchierungsmaterial fälschlicherweise als „Versiegelungsmaterial“ beschrieben wird. Diesen Zettel habe ihr der Zahnarzt vor ein paar Monaten mitgegeben – zusammen mit dem Hinweis, es handele sich um einen „unsichtbaren Versiegelungslack“, der von anderen nicht gesehen werden könne. Sie versichert, sie habe volles Vertrauen zu ihrem Zahnarzt.

Der Kieferorthopäde weiß nicht, wie er sich verhalten soll: Soll er der Mutter und der Patientin seine ehrliche fachliche Einschätzung zum Sachverhalt mitteilen oder würde er den Hauszahnarzt damit bloßstellen? Soll er den Hausarzt kontaktieren, ihn auf die kariösen Läsionen ansprechen und einen Konflikt oder den Vorwurf mangelnder Kollegialität riskieren? Kann er bei dieser Ausgangslage überhaupt das Vertrauen der Mutter gewinnen? Und würde es überhaupt – fachlich sowie ethisch – zu verantworten sein, mit Rücksicht auf den Wunsch der Mutter und das fachliche „Ansehen“ des Hauszahnarztes eine kieferorthopädische Behandlung zu beginnen, wenn gleichzeitig an den Molaren unversorgte, zum Teil tiefe kariöse Defekte belassen werden?

Brigitte Utzig

Kommentar 1

Die nachfolgende klinisch-ethische Fall- analyse basiert auf den vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress [2009], namentlich dem Respekt vor der Patientenautonomie, dem Prinzip der Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot), dem Benefizienz-Prinzip (Gebot des ärztlichen Wohltuns) und dem Gebot einer fairen Behandlung (Gerechtigkeit), die zusammen die Grundlagen der Prinzipienethik bilden.

Es scheint sinnvoll, zunächst auf das meistzitierte ethische Prinzip – den Respekt vor der Patientenautonomie – einzugehen: AK ist aufgrund ihres Alters nur bedingt entscheidungsfähig. Sie muss sich daher auf ihre Betreuer – im vorliegenden Fall vor allem auf ihre Mutter – verlassen können. Diese wurde allem Anschein nach durch den Hauszahnarzt in Bezug auf den Kariesstatus des Kindes falsch informiert. Es wäre allerdings auch denkbar, dass die letzte Untersuchung beim Hauszahnarzt doch schon länger zurücklag und die Karies erst nach dem Zahnarztbesuch (klinisch) in Erscheinung trat – in diesem Fall träfe den Zahnarzt keine Schuld. Der zeitliche Abstand zur letzten Untersuchung wäre daher zunächst im Gespräch mit der Mut-ter zu eruieren. Doch ob die bestehende Unkenntnis von Mutter und Kind nun auf ein Verschulden des Zahnarztes oder auf unregelmäßige Zahnarztbesuche zurückzuführen ist, in jedem Fall ist eine umfassende Aufklärung von Mutter und Kind über die bestehenden kariösen Läsionen geboten. Besagte Aufklärung muss eine vollständige (zahn-)ärztliche Information über die gestellte Diagnose sowie eine verständliche Beratung bezüglich der therapeutischen Optionen beinhalten. Sie stellt gewissermaßen die zentrale Voraussetzung für autonomes Agieren dar, da nur sie eine hinreichende Grundlage für eine selbstbestimmte Entscheidung bietet.

Auch aus dem Nichtschadensgebot ist eine umfassende Aufklärung über die Karies abzuleiten, denn nur so können Spät- und Folgeschäden vermieden werden. Daher sollte das offenbar erhebliche Ausmaß der Karies nicht „kleingeredet“ werden – auch nicht aus vermeintlicher „Rücksichtnahme“ auf den Hauszahnarzt, zumal eine erhöhte Kariesinzidenz und Speichelveränderung – also ein höheres Kariesrisiko – mit der JIA einhergehen können [Seeck/ Köneke, 2010]. Die Wahl des konservierend tätigen Zahnarztes wäre letztlich der Patientin beziehungsweise deren Mutter zu überlassen. Der Betreffende sollte der 13-Jährigen die mögliche Angst vor der Füllungstherapie zu nehmen versuchen, indem er einen schonenden Therapieplan vorschlägt, ohne den Eindruck von Zeitnot zu vermitteln. Die eigentliche Behand- lung sollte dann in kleinen Schritten in den nachfolgenden Sitzungen begonnen werden.

Das skizzierte Vorgehen entspricht auch dem Gebot des Wohltuns: Die Beseitigung der Karies ist unbedingte Voraussetzung für die geplante funktionskieferorthopädische Behandlung und eindeutig medizinisch indiziert. Der angestrebte Behandlungserfolg ist in diesem Fall zudem ohne erhebliche Risiken und mit nur geringem Aufwand in einigen Sitzungen erreichbar.

Das Prinzip der Gerechtigkeit oder Fairness gebietet ebenfalls eine lückenlose Aufklärung. Die Patientin und ihre Mutter haben ein Anrecht auf ein faires – und damit wahrhaftiges – Gespräch mit dem Kieferorthopäden – sowohl über die bestehende Karies als auch über die fehlenden Versiegelungen. Die wahrheitsgemäße Aufklärung sollte im Übrigen nicht als mangelnde Kollegialität beziehungsweise Fairness gegenüber dem Hauszahnarzt interpretiert werden – sie ist schlechterdings eine ärztliche Pflicht. Sollte das Vertrauen von Mutter und/oder Kind in den Hauszahnarzt Schaden nehmen (falls er tatsächlich kariöse Defekte über längere Zeit mehrfach übersehen beziehungsweise nicht therapiert hat), so wäre das hinzunehmen: Dem Patientenwohl ist eindeutig Vorrang einzuräumen gegenüber einer falsch verstandenen Kollegialität. Im Übrigen ist deutlich zu kritisieren, dass der Pharmahersteller den Begriff „Versiegelung“ verwendet, während es sich tatsächlich um ein Präparat zur Fluoridierung handelt.

Paul Schmitt und Dominik Groß

Kommentar 2

Zunächst ist die Frage zu stellen, ob eine funktionskieferorthopädische Behandlung angezeigt ist. Im Bericht findet sich kein Hinweis auf eine durchgeführte Funktionsdiagnostik und die weiteren Diagnosen. Ein im Konsil koordinierter interdisziplinärer Behandlungsansatz (rheumatologische Therapie, Physiotherapie, entlastende Schienentherapie, Funktionskieferorthopädie) ist aber bei JIA notwendig, was eine verantwort- liche, sachgerechte allgemeinzahnärztliche Behandlung mit einschließt [CMD-Therapie, 2010]. Bei Vorliegen einer Arthritis, gleich welcher Art, ist das Risiko des Miss- erfolgs in die Überlegungen einzubeziehen, da die funktionellen Probleme nicht als eigenständige Erkrankung auftreten, sondern eine Begleit- oder Folgeerscheinung der zugrunde liegenden Krankheit sein können.

Anders verhält es sich mit den zahlreichen kariösen Defekten, die den Ausgangspunkt dieser ethischen Analyse darstellen. Es scheint sinnvoll, die Prinzipienethik nach Beauchamp/Childress anzuwenden, um zu einer begründeten, ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen.

Respekt vor der Autonomie der Patientin: Auch die Autonomie einer 13-jährigen Patientin ist zu respektieren, wenngleich diese vertretungsweise durch die Mutter in Anspruch genommen wird. Autonom über Behandlungsmaßnahmen entscheiden kann die Patientin beziehungsweise die Bevollmächtigte jedoch nur dann, wenn sie vollständig über die erhobenen Dia- gnosen und Therapiealternativen informiert ist.

Nichtschadensgebot: Es ist offensichtlich, dass ein Verschweigen der kariösen Läsionen der Patientin schaden würde. Das ist in jedem Fall zu vermeiden. Zusätzlich verschlechtern sich die Erfolgsaussichten einer möglicherweise erforderlichen funktionellen Therapie beim Verlust von Zähnen. Das trifft insbesondere im Bereich der seitlichen Stützzonen zu.

Gebot des Wohltuns: Gemessen an den zu erwartenden Beschwerden und Spätfolgen bei Nichtbehandlung der Karies sind die Unannehmlichkeiten einer Karies-Therapie als gering zu bewerten.

Gerechtigkeit/Fairness: Das Gebot der Gerechtigkeit und Fairness gegenüber der Patientin konfligiert mit dem Gebot der Kollegialität gegenüber dem Hauszahnarzt. Angesichts der möglichen Folgen einer Nichtbehandlung muss dem Gebot der Fairness gegenüber der Patientin Priorität eingeräumt werden, wobei der Anspruch auf Kollegialität gegenüber dem Hauszahnarzt soweit wie möglich zu beachten ist.

Denkbar wäre folgendes Vorgehen: Ein Hinweis, dass man die Situation anders beurteile als der Hauszahnarzt, verbunden mit der Empfehlung, eine dritte Meinung bei einer Stelle einzuholen, deren Expertise unzweifelhaft ist und die als überparteilich gilt, zum Beispiel in einer Universitätszahnklinik.

So wären die ethischen Konflikte, die dieser Fall birgt, auf das geringste mögliche Maß reduziert.

Hans-Otto Bermann

Literatur

Beauchamp TL, Childress JF: Principles of biomedical ethics. Oxford Univ. Press, New York 2009

CMD-Therapie: Nachlese zur 2. Kieler Kinder-CMD-Konferenz, März 2010, www.openpr.de/drucken/417557/Nachlese-zur-2-Kieler-KinderCMD-Konferenz.de [04.07.2011]

Seeck N, Köneke A: Kieferorthopädische Aspekte der juvenilen idiopathischen Arthritis. Kind Radiol 7, 23, 24–28 (2010)

INFO

Bei den nachfolgenden Kommentatoren handelt es sich um Zahnärzte, die über ihre fachliche Qualifikation hinaus ein besonderes Interesse für den Bereich Klinische Ethik mitbringen beziehungsweise in diesem Bereich fortgebildet sind. Dementsprechend sind die Kommentare als persönliche Meinungsäußerungen und nicht als rechtsverbindliche Stellungnahmen zu verstehen. Anregungen und konstruktive Kritik an zm@zm-online.de sind stets willkommen.

INFO

Nichtbehandlung:

Unterlassene Behandlung, die dann als Behandlungsfehler zu qualifizieren ist, wenn sie aus (zahn)medizinischer Sicht geboten gewesen wäre und vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen wurde.

Korrespondenzadressen

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Dr. med. dent. Paul Schmitt
Liederbacher Str. 17
65929 Frankfurt
dr.paul_schmitt@web.de

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann
Joachimstr. 54
40547 Düsseldorf
Medizinpresse@t-online.de



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