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01.02.08 / 00:12
Heft 03/2008 Zahnmedizin
Differentialdiagnose der odontogenen Kieferhöhlenerkrankungen

Invertiertes Papillom der Kieferhöhle




Ein ansonsten gesunder 52-jähriger Patient stellte sich mit einer mehrjährigen Schmerzanamnese im linken Oberkiefer vor. Die Schmerzen seien vor rund drei Jahren nach einer endodontischen Behandlung des Zahnes 28 aufgetreten und seither nie vollständig zur Rückbildung gekommen. Eine Entscheidung zur Revision oder auch zur Entfernung des Zahnes war immer wieder beschwerdeabhängig vertagt worden. Durch den Nachweis einer therapierefraktären Sinusitis maxillaris bei persistierender Mund-Antrum-Verbindung (MAV) war die abschließende Indikation zur chirurgischen Intervention gestellt worden, dabei sollte auch über den Zahn 28 entschieden werden.

Die Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) zeigt den deutlichen Knochenverlust in regio 26 und lässt bereits eine Verschattung der basalen Kieferhöhlenanteile vermuten. In der Nasennebenhöhlenaufnahme (Abbildung 2) ist dann das Ausmaß der Kieferhöhlenbeteiligung deutlich zu erkennen. Der Sinus maxillaris links ist vollständig verschattet. Wegen der Frage der Erhaltungswürdigkeit des Zahnes 28 wurde ein Zahnfilm (Abbildung 3) angefertigt, der zeigt, dass der distale Kanal nicht obturiert werden konnte und der außerdem eine Via falsa vermuten lässt. Der vermutete Kausalzusammenhang war daher eine chronische Sinusitis auf der Basis einer Via falsa, die zu einer persistierenden MAV nach Extraktion 26 geführt hatte.

Therapeutisch erfolgte zunächst die Einlage eines Drainageröhrchens über die bestehende Mund-Antrum-Verbindung in regio 26. Nach Abklingen der akuten Symptomatik wurde, nach Exzision der Fistel in regio 26 und Extraktion des Zahnes 28, über einen transoralen Zugang eine Kieferhöhlenrevision durchgeführt. Nach Anlage eines Knochendeckels (Abbildung 4) zeigte sich die umfangreiche Verlegung der Kieferhöhle mit polypösem Gewebe. Die auf Grund der radiologischen Diagnostik vermutete Via falsa bei endodontischer Behandlung des Zahnes 28 bestätigte sich (Abbildung 5). Das aus der Kieferhöhle entfernte Gewebe entsprach vom Aspekt entzündlich hyperplastischer Sinusschleimhaut (Abbildung 6), passend zu einer chronischen Sinusitis.

In der histologischen Untersuchung zeigten sich neben der erwarteten polypös hyperplastischen Sinusitis Schleimhautanteile mit einer deutlichen Verbreiterung des Epithels und einem endophytischen Wachstum von Epithelinseln (Abbildung 6a). Anstelle des mehrreihigen respiratorischen Flimmerepithels mit Becherzellen (Abbildung 6b) fand sich in diesen Abschnitten ein Schichtungsmuster, das eher einem Transitionalzellepithel des Harntraktes ähnelte (Abbildung 6c). Damit ergab sich zusätzlich zu der Diagnose der Sinusitis maxillaris der Nachweis eines invertierten Papilloms der Sinusschleimhaut.

Diskussion

Das invertierte Papillom gehört neben dem fungiformen und dem Zylinderzellpapillom zu den sinonasalen Papillomen und geht meist von der Schneider’schen Membran der lateralen Nasenwand oder dem Sinus maxillaris aus. Es tritt gehäuft zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auf, wobei Männer bevorzugt betroffen sind [1].

Der Begriff des „invertierten Papilloms“ geht zurück auf das typische histologische Erscheinungsbild mit endophytisch oder invertiertem epithelialem Wachstum in das Stroma hinein, wobei im Gegensatz zum infiltrativen Wachstum maligner Tumoren die Basalmembran in allen Abschnitten erhalten bleibt. Dennoch besteht eine deutliche Tendenz zur Umgebungsausbreitung und zum lokal destruktiven Wachstum. Die klinische Symptomatik ist, wie bei allen anderen chronischen Erkrankungen der Kieferhöhle über lange Zeit unspezifisch (wie Druckgefühl). Spätsymptome bei ausgedehntem Wachstum können die Verlegung der Nasenhöhle, Ausfluss aus der Nase, Schmerzen, Epistaxis oder Epiphora sein.

Die Ätiologie dieses Krankheitsbildes ist weitgehend unklar. Eine pathogenetische Bedeutung humaner Papillomaviren oder auch des Eppstein-Barr Virus wird sehr kontrovers diskutiert. Interessanterweise bestehen keine nachvollziehbaren Assoziationen zwischen dem Auftreten invertierter Papillome und allergischen oder chronisch-inflammatorischen Kieferhöhlenveränderungen und auch keine nachweisbaren Zusammenhänge zu exogenen Noxen. Klinisch bedeutsam ist die Tendenz zur Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen im invertierten Papillom, wobei die Häufigkeit zwischen 2 und 27 Prozent angegeben wird.

Vor dem Hintergrund des lokal unbegrenzten und destruktiven Wachstums, der Möglichkeit einer malignen Entartung [3] und der hohen Rezidivrate [2] besteht die Therapie des invertierten Papilloms aus der kompletten endoskopischen oder offen chirurgischen Entfernung des Papilloms. Bei non-in-sano Resektion oder dem Nachweis eines Karzinoms auf der Basis eines entarteten Papilloms kann eine adjuvante Strahlentherapie erforderlich werden.

Für die zahnärztliche Praxis weist der vorliegende Fall noch einmal auf die Problematik unabhängiger simultaner Krankheitsbilder hin, die sich hinter einer durchaus eindrucksvollen klinischen Symptomatik, hier einer Sinusitis maxillaris, verbergen können. Tatsächlich führte hier die odontogene Kieferhöhleninfektion zu einer Revision und damit zu der Erkennung eines invertierten Papilloms zu einem ungewöhnlich frühen Zeitpunkt.

Dr. Dr. Ch. Walter
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
E-mail: walter@mkg.klinik.uni-mainz.de

Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische
Gesichtschirurgie
Knappschaftskrankenhaus Bochum
Langendreer, Universitätsklinik
Ruhr Universität Bochum
In der Schornau 23-25
44892 Bochum
Martin.Kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Literatur:
1. Barnes L., Eveson J. W., Reichart P. and Sidransky D.: World Health Organization Classification of Tumours – Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC; 2005.

2. Mendenhall W. M., Hinerman R. W., Malyapa R. S., Werning J. W., Amdur R. J., Villaret D. B. and Mendenhall N. P.: Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Clin Oncol 2007;30: 560-3.

3. von Buchwald C. and Bradley P. J.: Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15: 95-8. 

Fazit für die Praxis

■ Auch hinter einer Symptomatik, für die eine eindeutige Erklärung durch ein Krankheitsbild (hier odontogene Kieferhöhleninfektion) vorhanden ist, kann sich ein weiteres assoziiertes aber auch unabhängiges Krankheitsbild verbergen.

■ Die Symptomatik von Erkrankungen der Kieferhöhle lässt häufig keine Unterscheidung über die Dignität der Erkrankung zu.

■ Auch bei scheinbar eindeutigem Kausalzusammenhang zu einer „harmlosen“ inflammatorischen Ursache ist eine histologische Untersuchung von pathologischen Geweben obligat.



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