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01.11.08 / 00:14
Heft 21/2008 Repetitorium
Repetitorium

Keuchhusten bei Erwachsenen

Keuchhusten gilt allgemein als Kinderkrankheit. Doch auch Erwachsene können daran erkranken. Bei einem wochenlang anhaltenden, krampfartigen Husten ist auch jenseits des Kindesalters an die Möglichkeit einer solchen Infektion zu denken. Der Altersgipfel scheint sich derzeit sogar zunehmend ins Erwachsenenalter zu verschieben.




Die Pertussis ist weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten im Kindesalter. Vor diesem Hintergrund wird oft nicht bedacht, dass durchaus auch Erwachsene an einem Keuchhusten erkranken können und das auch, wenn sie bereits in ihrer Kindheit die Infektion durchgemacht haben. Denn es entwickelt sich in aller Regel keine lebenslange Immunität. Lässt der körpereigene Schutz nach und wurde nicht gegen die Pertussis geimpft beziehungsweise eine regelmäßige Auffrischimpfung vorgenommen, kann die Infektion auch Erwachsene treffen – ein Phänomen, das seit Jahren an Relevanz gewinnt.

Der Erreger

Verursacher der Pertussis ist das Bakterium Bordetella pertussis. Es handelt sich um ein kleines, unbewegliches, bekapseltes, aerobes gramnegatives Stäbchen, das als Tröpfcheninfektion beim Kontakt mit einer infizierten Person im Abstand unter einem Meter übertragen wird. Die Bakterien vermehren sich auf dem zilientragenden Epithel der Atemwegsschleimhäute, wo sie Toxine und Virulenzfaktoren freisetzen, zum Beispiel das sogenannte Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin und Trachea-Zytotoxin. Die Folge ist die lokale Schädigung der Mukosa. Neben den Gewebsschäden resultiert eine Schwächung der lokalen Abwehrkräfte. Der Pertussis ähnliche Infektionen können von verwandten Erregern wie Bordetella parapertussiv und Bordetella bronchiseptica verursacht werden. Diese Erkrankungen verlaufen in aller Regel weniger schwer als der Keuchhusten. Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis, während B. parapertussis bei Menschen und Schafen gefunden wird.

Die Inkubationszeit der Pertussis-Infektion liegt bei sechs bis 20 Tagen, wobei die Infektiosität vor allem in den beiden ersten Wochen hoch ist. Sie kann durch eine antibiotische Behandlung gesenkt werden, allerdings nimmt die Therapie keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Sie verkürzt die Dauer der Ansteckungsfähigkeit auf etwa fünf Tage nach Beginn der Behandlung.

Eine generelle Meldepflicht besteht bei der Pertussis nicht. Ausnahmen sind die Bundesländer Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen, in denen die Pertussis auf der Basis von Länderverordnungen meldepflichtig ist.

Mehr als eine Kinderkrankheit

Weltweit erkranken jährlich rund 60 Millionen Menschen an Keuchhusten, wobei es sich vorwiegend um Kinder handelt. Etwa 350 000 Menschen, ebenfalls meist Kinder, versterben pro Jahr weltweit an der Infektion. Die Krankheitshäufigkeit in Mitteleuropa ist nach Angaben des Robert-Koch Institutes (RKI) in Berlin im Herbst und Winter am höchsten, wenngleich die Saisonalität bei der Pertussis nicht besonders ausgeprägt ist.

In Deutschland wurde nach Angaben des Institutes nach dem Wegfall der Impfempfehlung in den Jahren 1974 bis 1991 in den alten Bundesländern ein deutlicher Anstieg der Inzidenz gesehen, mit bis zu 160 Krankheitsfällen auf 100 000 Einwohner. Seit 1991 spricht die STIKO (Ständige Impfkommission) wieder eine Impfempfehlung gegen Pertussis aus. Durch den vermehrten Einsatz von Kombinationsimpfstoffen mit azellulärer Pertussis-Komponente ist die Durchimpfungsrate wieder deutlich angestiegen. Im Jahre 2004 waren laut RKI rund 90 Prozent der Kinder bei der Einschulung gegen Keuchhusten geimpft. Die steigenden Impfraten waren begleitet von einem Rückgang der Klinikeinweisungen von Kleinkindern aufgrund einer Pertussis.

Anders stellt sich die Situation in den neuen Bundesländern dar, in denen die Morbidität vor der Wiedervereinigung aufgrund des hohen Durchimpfungsgrades bei unter 1/100 000 lag. Die Inzidenz stieg nach 1991 an, mit einer deutlichen Verschiebung der Krankheitshäufigkeit hin in das Jugend- und Erwachsenenalter. Während laut Angaben des Berliner Amtes 1980 in den neuen Bundesländern noch rund 50 Prozent der Erkrankungen im ersten Lebensjahr und weniger als 5 Prozent bei den über 15-Jährigen auftraten, hat sich dieses Verhältnis inzwischen umgekehrt: In den Jahren 2000 bis 2004 lag der Anteil der Kinder im ersten Lebensjahr bei nur 1,2 Prozent, wohingegen 71 Prozent der Erkrankten 15 Jahre und älter waren. Eine Ursache hierfür sehen die Infektiologen im Rückgang der Immunität mit zunehmendem Abstand zur Impfung. Die STIKO empfiehlt deshalb bereits seit dem Jahr 2000 eine Auffrischimpfung für Jugendliche, eine Maßnahme, die laut RKI bislang noch nicht ausreichend umgesetzt wird.

Die Brisanz der Entwicklung wird unter anderem durch die KRESH-Studie (Krefeld Rostocker Erwachsenen Studie zur Hustengenese) belegt, eine Untersuchung bei Menschen mit Husten, der länger als sieben Tage andauert. In der Studie wurden in den Städten Krefeld und Rostock bei 971 Patienten in Praxen von Allgemeinmedizinern, Internisten oder Praktikern, die einen entsprechend lange vorbestehenden Husten angaben, serologische Untersuchungen und ein Abstrich durchgeführt. Bei rund jedem zehnten Patienten wurde tatsächlich eine Infektion mit Bordetella pertussis diagnostiziert.

Im Durchschnitt bestand der Husten bei den Patienten bereits länger als 20 Tage. Die Beschwerden hielten im Mittel 70 Tage an, wobei rund die Hälfte der Betroffenen für durchschnittlich zehn Tage arbeitsunfähig war. Etwa ein Drittel der Patienten hatte wegen des Hustens bereits einen Facharzt (HNO oder Pneumologen) konsultiert und die meisten wurden medikamentös behandelt, entweder mit einem Antitussivum, einem Antibiotikum oder mit Steroiden.

Aus den ermittelten Daten wurde die Häufigkeit der Pertussis bei Erwachsenen hochgerechnet. Sie dürfte demnach bei rund 110 000 Krankheitsfällen pro Jahr in Deutschland liegen. Bei der Pertussis im Erwachsenenalter ist allerdings von einer sehr hohen Dunkelziffer auszugehen, da die Infektion oft glimpflicher verläuft als im Kindesalter. Sie wird daher häufig nicht erkannt und als Erkältungshusten oder als Bronchitis abgetan. Zu beachten ist ferner, dass auch geimpfte Personen nach dem Kontakt mit dem Erreger Träger des Bakteriums sein und dieses folglich an Nicht-Geimpfte übertragen können. Dies ist allerdings nur kurzfristig möglich, ein länger anhaltender Trägerstatus ist bei B. pertussis bislang nicht bekannt.

Symptome der Pertussis

Leitsymptom der Erkrankung ist der persistierende, quälende Husten, wobei eine Erkrankungsdauer von sieben bis acht Wochen charakteristisch ist, der Husten durchaus aber sogar noch länger anhalten kann. Es kommt zu krampfartigen Hustenanfällen mit Auswurf von zähem Schleim und zum Teil mit Würgereiz oder sogar mit Erbrechen. Die Attacken treten besonders häufig während der Nacht, bedingt durch das Liegen, auf.

Die typischen Keuchhusten-Symptome wie Hustenanfall bis hin zum Erbrechen, Luftnot mit Blauverfärbung von Haut und Lippen, wie sie im Kindesalter auftreten, sind bei Erwachsenen meist weniger ausgeprägt. Bei ihnen steht neben den oft minutenlangen Hustenanfällen die Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens im Vordergrund. Dieses ist zum einen durch die Infektion selbst bedingt, zum anderen aber auch durch deren Folgen, zum Beispiel die zwangsläufigen Schlafstörungen mit Würgereiz und Atemnot infolge des nächtlichen Hustens. Die meisten Patienten klagen daher auch über einen auffälligen Leistungsabfall.

Die Symptomatik durchläuft üblicherweise drei Stadien:

• Im „Stadium catarrhale“, das etwa ein bis zwei Wochen dauert, entwickeln sich grippeähnliche Symptome wie Schnupfen, Heiserkeit, leichtes Fieber, eventuell auch einer Konjunktivitis und ein leichter Husten.

• Anschließend kommt es im „Stadium convulsivum“ zu plötzlich auftretenden stakkatoartigen Hustenattacken mit bellendem Husten, glasigem Auswurf und anschließend ziehendem und keuchendem Einatmen. Die Hustenanfälle sind teilweise von Würgereiz und Erbrechen begleitet. Fieber fehlt üblicherweise, die Körpertemperatur aber kann geringfügig erhöht sein. Vor allem bei Säuglingen werden darüber hinaus häufig anfallsartig auftretende Atemstillstände zum Problem, da sie unter Umständen sogar lebensbedrohlich verlaufen.

• Das Stadium convulsivum hält meist vier bis sechs Wochen an, ehe die Infektion in das „Stadium decrementi“ mit langsam abnehmenden Hustenattacken übergeht. Auch dieses Stadium kann drei bis sechs Wochen anhalten.

Diagnostik

Die Diagnose „Keuchhusten“ ist oft bereits aufgrund des klinischen Bildes zu stellen. In unklaren Fällen kann eine Labordiagnostik sinnvoll sein, mit kulturellem Nachweis des Erregers aus dem Abstrich. Zu beachten ist dabei, dass Bordetellen sehr empfindlich gegenüber Austrocknung und Kälte sind, was die Sensitivität des Nachweises beeinträchtigt. Die Anzüchtung des Keimes in Kultur dauert zudem zwei bis drei Tage.

Zuverlässiger und schneller ist ein Nachweis per Polymerase-Kettenreaktion (PCR), bei der die Bakterien-DNA nachgewiesen wird. Das Verfahren ist allerdings aufwändig und zugleich teuer. Eine Serodiagnostik ist zur Frühdiagnostik ungeeignet, da erst im fortgeschrittenen Stadium Antikörper im Serum auftreten.

Hohes Risikopotenzial

Etwa jeder vierte Betroffene entwickelt neben der geschilderten Symptomatik gravierende Komplikationen im Gefolge der Pertussis, zum Beispiel eine Sinusitis, eine Otitis oder eine Pneumonie durch eine bakterielle Sekundärinfektion. Es kann ferner in Einzelfällen zu neurologischen Komplikationen kommen, etwa zu zerebralen Krampfanfällen oder einer hypoxischen Enzephalopathie, der sogenannten Keuchhusten-Enzephalopathie mit Somnolenz oder Bewusstlosigkeit. Solch schwere Verläufe sind vor allem bei Säuglingen gefürchtet. Sie können Lähmungen nach sich ziehen sowie Störungen der Hirnfunktionen mit entsprechenden Behinderungen, und sie verlaufen nicht selten letal. Als Folge des krampfartigen Hustens können sich bei extremen Hustenattacken in Einzelfällen außerdem Rippenfrakturen, Bandscheibenvorfälle oder sogar intrazerebrale Blutungen ereignen.

Das Krankheitsbild des Keuchhustens ist deshalb auch bei Erwachsenen keinesfalls harmlos: Schätzungen zufolge müssen zwei bis vier Prozent der Betroffenen in die Klinik eingewiesen werden, was auch die hohe ökonomische Bedeutung der Pertussis bei Erwachsenen erklärt: Deren Behandlung schlägt den Angaben zufolge mit 67 Millionen Euro jährlich zu Buche.

Davon unabhängig birgt die Pertussis bei entsprechendem Kontakt das Risiko der Übertragung der Infektion auf Neugeborene und Kleinkinder. Dies geschieht nicht selten, ohne dass bekannt ist, dass die betroffenen Erwachsenen an einer Pertussis erkrankt sind. Diese Gefahr besteht besonders dann, wenn der Keuchhusten beim Erwachsenen relativ mild verläuft. Die Patienten sind hoch infektiös, selbst wenn die Infektion weitgehend asymptomatisch bleibt.

Impfempfehlungen

Die vorsorgliche Pertussis-Impfung ist in den Impfempfehlungen der STIKO fest etabliert: Die Organisation rät zur Grundimmunisierung von Kindern ab zwei Monaten und zur Auffrischimpfung im Alter von fünf bis sechs Jahren und einer weiteren Auffrischimpfung mit etwa 17 Jahren. Auch darüber hinaus sind Auffrischimpfungen ratsam, am besten regelmäßig im Abstand von etwa zehn Jahren. Die Impfung erfolgt mittels eines Kombinations-Impfstoffs, so dass mit der Pertussis-Impfung zugleich der Schutz zum Beispiel vor Tetanus, Diphtherie und Polio aufgefrischt wird.

Eine klare Impfempfehlung spricht die STIKO zudem für Frauen mit Kinderwunsch aus. Ist keine Impfung erfolgt, so sollte im Falle einer Schwangerschaft direkt nach der Geburt geimpft werden. Geimpft werden sollten neben der jungen Mutter auch alle engen Kontaktpersonen in Haushalten mit Neugeborenen von den Angehörigen bis hin zu den Betreuungspersonen, wie der Tagesmutter und ihrer Familie oder dem Babysitter. Am besten werden die Kontaktpersonen dabei bereits vier Wochen vor der Entbindung geimpft.

Die Impfung erfolgt mittlerweile mit azellulären Impfstoffen und nicht mehr wie früher mit Ganzkeimimpfstoffen. Es kann jedoch auch bei azellulären Vakzinen zu Reaktionen an der Impfstelle wie Schwellungen, Rötungen und Schmerzen kommen. Auch können als unerwünschte Nebenwirkung grippeähnliche Symptome, Magen-Darm-Beschwerden und muskelkaterähnliche Schmerzen auftreten.

Behandlung des Keuchhustens

Eine spezifische, kausale Therapie ist nach Auftreten von Symptomen eines Keuchhustens nicht möglich, weil die Schleimhäute bereits durch die Toxinbildung geschädigt sind. Die Behandlung erfolgt symptomatisch in Form von Antitussiva und gegebenenfalls mit Steroiden.

Speziell im frühen Krankheitsstudium sind zudem Antibiotika sinnvoll. Eingesetzt werden vor allem Makrolid-Antibiotika, wie die Wirkstoffe Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin. Sie nehmen zwar keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und beeinflussen kaum die Dauer und Heftigkeit der Hustenattacken, senken aber die Infektiosität. Sie können so dazu beitragen, die Epidemie zu durchbrechen.

Zu beachten ist ferner, dass Personen mit Pertussis oder entsprechender Verdachtsdiagnose nach Angaben des Robert- Koch Institutes keine Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtungen ausüben dürfen – eine Vorsorge-Maßnahme, die auch in der zahnärztlichen Praxis zu beherzigen ist.

Aus der Sicht der Zahnmedizin

Keuchhusten

Der veraltete Begriff „Kinderkrankheit trifft gerade auf den Keuchhusten heute nicht mehr zu. Zwar tritt die Erkrankung gehäuft im Kindes- und Jugendalter auf, dann in der Regel auch mit typischer Symptomatik (wie nächtlicher bellender Husten), dennoch besteht bei länger andauerndem Husten eines Erwachsenen immer der Verdacht auf Pertussis. Dies sind etwa 110 000 Personen pro Jahr in Deutschland. Im Rahmen einer Studie konnte bei jedem zehnten Erwachsenen mit entsprechenden Beschwerden der Erreger Bordetella pertussis nachgewiesen werden. Bei jedem vierten Patienten traten Komplikationen auf. Ursächlich hierfür sind die hohe Kontagiosität und das Ausbleiben einer dauerhaften Immunität (nur rund zehn Jahre). Dies bedeutet, dass rund. 70 bis 80 Prozent der Menschen, die Kontakt zum Erreger haben (Tröpfcheninfek tion), auch erkranken.

Abhängig von der Ausprägung der Symptomatik kann die Pertussis für den Betroffenen ohnehin eine starke Beeinträchtigung darstellen, diese wird durch eine Manipulation in den oberen Atemwegen im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung in hohem Maße verstärkt. Darüber hinaus birgt die Behandlung im Erkrankungszeitraum eine erhöhte Komplikationsgefahr: Aufgrund der mit einem Keuchhusten einhergehenden Symptomatik sind hier unter anderem die Gefahr der Aspiration und das Verletzungsrisiko etwa durch rotierende Instrumente zu nennen. Die zahnärztliche Therapie sollte sich daher für die Dauer der Erkrankung auf, aus medizinischer Sicht, nicht aufschiebbare Maßnahmen beschränken. Elektiveingriffe sollten auf einen Zeitpunkt nach dem vollständigen Abklingen der Symptomatik terminiert werden.

Die Durchführung einer regelmäßigen Impfprophylaxe alle zehn Jahre (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut = STIKO) beim gesamten zahnärztlichen Team ist nicht nur aus der Sicht des Eigenschutzes sinnvoll, sondern darüber hinaus auch zum Schutz anderer Patienten, insbesondere solcher mit reduzierter Immunkompetenz und von Kindern.

Dr. Dr. Monika Daubländer
Dr. M. Emmel
Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Klinik und Poliklinik für Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2
551131 Mainz

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln



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