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16.01.13 / 12:00
Heft 02/2013 Der klinisch-ethische Fall
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Kiefergelenksbeschwerden und ein „Gender bias“

Der vorliegende Fall liefert ein Beispiel für ein geschlechtsbezogenes Vorurteil (Gender bias). Konkret geht es um den Umgang mit einem Patienten, der an kraniomandibulärer Dysfunktion leidet und in einer Gemeinschaftspraxis aus grundsätzlichen Gründen ausschließlich von dem männlichen Praxisteilhaber therapiert werden will, obwohl allein dessen Praxiskollegin die entsprechende Spezialisierung aufweist und derartige Behandlungsmaßnahmen durchführt.




Dominik Groß, Hans-Otto Bermann und Ralf Vollmuth

Der Fallbericht:

Dr. MM und seine nur wenige Jahre jüngere Nichte Dr. IM arbeiten als Zahnärzte in einer Gemeinschaftspraxis. Beide haben eigenständige Profile mit spezifischen Weiter- bildungsschwerpunkten ausgebildet, um die Behandlungsressorts in der Praxis weitgehend zu trennen.

DZ, Kriminalpolizist in gehobener Position, etwa 55 Jahre alt, sucht abends „seinen“ Zahnarzt Dr. MM auf. Er hat akute Beschwerden: Es krachte beim Nüsse Essen plötzlich heftig in der Region des rechten Kiefergelenks, und seitdem hat sich die Okklusion leicht verschoben. Die Mundöffnung ist eingeschränkt und er hat starke Schmerzen beim Öffnen und Schließen im Bereich des rechten Kiefergelenks.

MM vermutet zuerst einen Bruch und röntgt, doch es ist keine Frakturlinie zu finden. Daraufhin telefoniert MM mit seiner Nichte IM, die sich zu Hause befindet, und erfragt ihre Meinung, da die Analyse und Therapie kraniomandibulärer Dysfunktionen zu ihren Weiterbildungsschwerpunkten zählt.

IM zieht eine akute totale Diskusdislokation in Betracht, rät zur Kühlung und zur erneuten Vorstellung des Patienten nach drei Tagen in ihrer Sprechstunde. DZ erhält diesen Termin mit der Empfehlung von MM, sich bei der entsprechend fortgebildeten Kollegin weiterbehandeln zu lassen.

Doch DZ nimmt den Termin nicht wahr. Wochen später, als seine Beschwerden nachgelassen haben, stellt er sich statt- dessen wieder bei MM vor und lässt auf entsprechende Nachfrage durchblicken, dass die Behandlung durch eine Frau für ihn nicht die „erste Wahl“ sei. Die Okklusion hat sich gebessert, doch die Mundöffnung ist noch eingeschränkt. Eine Therapie der schweren CMD erscheint dringend indiziert, und MM traut sich diese selbst nicht wirklich zu. Zudem empfindet er einen Loyalitätskonflikt gegenüber seiner Nichte, die gemäß vereinbarter Aufgabenteilung eigentlich fachlich für diesen Patientenfall zuständig wäre. Abgesehen davon findet MM den offensichtlichen Gender bias – den geschlechtsbezogenen Vorbehalt des Patienten – unpassend. Wie soll er sich nun verhalten?

• Soll er – weil er das Beste für den Patienten anstrebt – die höhere Expertise seiner Nichte nochmals gezielt herausstreichen und versuchen, den Patienten von einem Behandlungsversuch bei ihr zu überzeugen – auch auf die Gefahr hin, selbst als fachlich inkompetent zu erscheinen?

• Und was wäre das adäquate (kollegiale) Verhalten mit Blick auf die Nichte: Kann er dieser überhaupt einen Patienten mit derartigen Vorbehalten „zumuten“?

• Oder soll er den Patienten ohne einen weiteren Austausch von Argumenten an einen ihm bekannten, in CMD fortgebildeten Kollegen verweisen, dessen Praxis 50 km entfernt liegt?

Dominik Groß

Kommentar 1

Die nachfolgende klinisch-ethische Analyse basiert auf den vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress [2009], sprich dem Respekt vor der Patientenautonomie, dem Prinzip der Non-Malefizienz (Nichtschadens- gebot), dem Benefizienz-Prinzip (Gebot des ärztlichen Wohltuns) und der Gerechtigkeit beziehungsweise der gerechten Behandlung (Prinzipienethik).

Respekt vor der Patientenautonomie: Der Patient handelt autonom. Er entscheidet darüber, ob er eine ihm angeratene Therapie in Anspruch nehmen möchte und von wem er sie – wenn überhaupt – durchführen lässt. Es ist nicht die Aufgabe des Zahnarztes zu beurteilen, ob der Patient vernünftige Gründe für seine Ablehnung einer Frau als Behandlerin hat oder ob sein Verhalten politisch oder ethisch korrekt ist.

Nichtschadensgebot: Das eigene Urteil über den Charakter des Patienten darf die Frage nicht beeinflussen, ob und welche Behandlung indiziert ist. Es ist aber die Aufgabe des Zahnarztes, auf die Notwendigkeit einer Behandlung der CMD hinzuweisen, wer auch immer diese durchführt.

Gebot des Wohltuns: Der Behandler hat erkannt, welche Handlungsweise dem Patienten wohl tut, und das entsprechende Vorgehen empfohlen.

Gebot der Gerechtigkeit/Fairness: Auch diesbezüglich hat der Behandler korrekt gehandelt. Er hat den Patienten untersucht, ist zu einer (Verdachts-)Diagnose gekommen und hat das adäquate Vorgehen angeraten. Er wurde damit nicht nur dem Anspruch des Patienten gerecht, sondern auch der Situation, in der sich der Patient befand.

Es wäre im betreffenden Fall sicherlich nicht klug, einen Behandler für die vorliegende CMD zu empfehlen. Offensichtlich trifft der Patient seine Wahl nach Kriterien, die fachlich nicht nachvollziehbar sind. Dieses Verhalten ist zu akzeptieren, da hiermit das Recht auf Selbstbestimmung ausgeübt wird – so unsinnig es dem Behandler auch erscheinen mag.

Vor diesem Hintergrund scheint es sinnvoll, dass der Patient sich um einen anderen Zahnarzt bemüht – auch weil das Verhältnis zwischen Zahnarzt und Patient durch die (fachlich nicht begründbare) Ablehnung einer Frau als Behandlerin beschädigt ist, und durch diese Ablehnung auch die eigene Expertise infrage gestellt wird.

Hans-Otto Bermann

Kommentar 2

Die Ablehnung einer Frau als kompetente Behandlerin allein aufgrund ihres Geschlechts ist, dies kann wohl kaum bezweifelt werden, in der heutigen Zeit und nach dem geltenden gesellschaftlichen Konsens diskriminierend und stellt einen Verstoß gegen die Political Correctness dar.

Der Patient im Fallbeispiel, DZ, der als Mittfünfziger im Polizeidienst eine gehobene Position innehat, leidet unter Kiefergelenksbeschwerden, die nach der Meinung seines Hauszahnarztes MM in die Hände eines auf diesem Gebiet spezialisierten beziehungsweise fortgebildeten Zahnarztes gehören, weshalb er seine Nichte IM vorschlägt. Sie ist in der gleichen Praxis tätig und erfüllt alle fachlichen Kriterien. Warum DZ den vereinbarten Termin bei IM nicht wahrgenommen hat, ist zwar spekulativ und kann ganz banale terminliche Gründe haben, jedoch liegt die Vermutung nahe, dass der Patient durch die Nichteinhaltung oder Absage des Termins klar zu erkennen gibt, nicht von IM therapiert werden zu wollen. Die erneute Vorstellung bei MM ist ein starkes Indiz für diese Annahme, wie DZ sich letztlich mit der Einlassung, „dass die Behandlung durch eine Frau für ihn nicht die ‚erste Wahl‘ sei“, zu einer androzentrischen Grundeinstellung bekennt.

Die Bewertung dieser Sachlage ist vielschichtig: MM ist sehr um das Wohl des Patienten bemüht und erkennt, dass die sehr komplexe CMD- Problematik in die dia-gnostische und therapeutische Obhut eines Spezialisten oder einer Spezialistin mit einschlägiger Fortbildung gehört. Die Überweisung an die Nichte in der eigenen Praxis, die über diese fachlichen Kompetenzen verfügt, liegt also mehr als nahe. MM sollte daher versuchen, diesbezüglich nochmals ein Gespräch mit dem Patienten zu führen, der (darauf lässt seine gehobene Position schließen) über ein gewisses Bildungsniveau verfügt und in der Lage sein sollte, ent- sprechende Argumentationen zu reflektieren. Dabei erscheint es wichtig, dass MM auf die formalen Anforderungen dieser Qualifikation von IM eingeht, das heißt auf die für den Erwerb eines Tätigkeitsschwerpunkts erforderlichen Fortbildungsnachweise und die praktischen Fähigkeiten und Fertigkeiten [Landeszahnärztekammer Hessen, 2008]. Gelingt es MM, diese besonderen Merkmale DZ strukturiert und überzeugend darzulegen, wird dadurch seine eigene fachliche Kompetenz in keiner Weise berührt. Schließlich – und dies ist ein zusätzliches Argument – ist es auch in der Humanmedizin keineswegs verwerflich, wenn der Hausarzt in Diagnostik und Therapie eines Patienten Fachärzte oder Spezialisten mit einbindet.

Sofern MM beim Patienten DZ so viel Grundvertrauen aufbauen kann, dass dieser sich auf eine Konsultation bei IM einlässt, stellt sich auch nicht die Frage der Zumutbarkeit für die Kollegin. Zwar kann man trefflich darüber streiten, wie passend oder unpassend die geschlechtsbezogenen Vorbehalte von DZ gegenüber IM sind. Spekulativ bleibt dabei beispielsweise auch, weshalb er einen männlichen Zahnarzt bevorzugt: Hält er tatsächlich Frauen per se für weniger qualifiziert? Ist es vielleicht eher die Scham, als lebens- ältere Führungskraft einer (offen- sichtlich jüngeren) Frau gegenüber Schwäche oder Schmerz einzuge- stehen, mit ihr über seine Probleme zu sprechen? Sind es persönliche Erfahrungen, die ihn zu diesem Verhalten bewegen? Oder ist seine Einstellung gar nur ein Vorwand, da er ander- weitige Vorbehalte gegen IM hat? Wie dem auch sein mag – zur Diskussion stehen weder die gesellschaftspolitische Einstellung des Patienten noch deren Bewertung durch den Zahnarzt MM, sondern die Frage, ob Vertrauen und Empathie ausreichen, um ein trag- fähiges (Zahn)Arzt-Patient-Verhältnis aufbauen zu können. Und dies gilt ganz besonders bei der vorliegenden komplexen CMD-Problematik, die als multifaktorielles Geschehen bei einem Patienten in gehobener, anspruchsvoller Position mit hoher Wahrscheinlichkeit auch psycho- somatische Ursachen einschließt.

Nach der Prinzipienethik wird zwar IM durch die unbillige und politisch inkorrekte Ablehnungshaltung des Patienten ungerecht behandelt. Jedoch sollte dies in Kauf genommen werden, um im Sinne der Patientenautonomie wie auch der Benefizienz und des Nichtschadensprinzips DZ eine adäquate Behandlung zu ermöglichen. Bei der Gewichtung dieser Prinzipien ist auch zu bedenken, dass die Vorbehalte gegenüber IM und damit die von MM befürchtete unkollegiale „Zumutung“ nur dann voll und ganz zum Tragen kämen, wenn DZ bei seiner Auffassung bliebe. Das wiederum schließt aber die Vorstellung bei IM und damit eine mögliche Eskalation oder Unkollegialität aus. Ist er hingegen bereit, sie als Zahnärztin zu akzeptieren, impliziert dies die Aufgabe oder die Abschwächung seiner Vorbehalte und Vorurteile.

Die Überweisung an den ebenfalls geeig- neten, jedoch umständlich zu erreichenden Kollegen wäre zwar sicherlich der bequemste Weg, da MM damit allen Diskussionen aus dem Weg gehen könnte. Er würde jedoch dem Patienten DZ insofern schaden, als er ihm Unannehmlichkeiten zumutet, die bei entsprechender Kommunikation möglicherweise zu vermeiden wären. Im Sinne der Patientenautonomie sollte DZ diese Option aber auf jeden Fall aufgezeigt werden.

Ralf Vollmuth

Literatur:

1. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of biomedical ethics, Oxford Univ. Press, New York 2009

2. Landeszahnärztekammer Hessen [Hrsg.]: Ordnung zur Anerkennung besonderer Kenntnisse und Fertigkeiten in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Landes- zahnärztekammer Hessen, 2001

Info

Glossar

Gender bias

Verzerrte Betrachtung der Wirklichkeit durch das Ignorieren oder das sachlich falsche Darstellen geschlechtsspezifischer Verhältnisse oder durch das Verinnerlichen traditioneller Geschlechterrollen. Dies kann beabsichtigt oder unbeabsichtigt sein.

Korrespondenzadressen:

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann
Joachimstr. 54
40547 Düsseldorf
Medizinpresse@t-online.de

Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Oberfeldarzt – Leiter Zahnarztgruppe
Fachsanitätszentrum Hammelburg
Rommelstr. 31
D-97762 Hammelburg
dr.ralf.vollmuth@t-online.de

Info

Über die Autoren

Einer Anregung aus der Leserschaft folgend, werden die Kommentatoren der ethischen Fälle von nun an näher beschrieben.

Oberfeldarzt Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Apl. Professor für Geschichte der Medizin an der Universität Würzburg. Arbeitsschwerpunkte unter anderem Geschichte und Ethik der Zahnmedizin. Hauptberuflich tätig als Sanitätsoffizier (Zahnarzt) der Bundeswehr in verschiedenen Funktionen, unter anderem als Dezernent in der Abteilung Zahnmedizin des Sanitätsamts der Bundeswehr, derzeit als Leiter der Zahnarztgruppe des Fachsanitätszentrums Hammelburg. Mitglied des „Arbeitskreises Ethik“ der DGZMK.

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Groß ist geschäftsführender Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der RWTH Aachen und Inhaber des gleichnamigen Lehrstuhls. Seit 2008 leitet er das Klinische Ethik- Komitee des Universitätsklinikums Aachen und seit 2010 den nationalen „Arbeitskreis Ethik“ (AKE) der „Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ (DGZMK). Die Ethik der Zahnheilkunde gehört seit 1990 zu seinen Arbeitsschwerpunkten.

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann
Dr. Hans-Otto Bermann war als nieder- gelassener Zahnarzt in Düsseldorf tätig und ist Mitglied in der „Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde“. Dort führt er das Referat Ethik.



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