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16.11.11 / 00:03
Heft 22/2011 Zahnmedizin
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Kollegialer Umgang zwischen Kieferorthopädin und Zahnarzt

Gereon Schäfer, Brigitte Utzig, Hans-Otto Bermann, Dominik Groß Der nachfolgende Fall widmet sich der Frage nach dem angemessenen kollegialen Verhalten einer Kieferorthopädin gegenüber dem vorbehandelnden Hauszahnarzt in Anbetracht (vermeintlich) unzureichender Maßnahmen.




Sollte die betreffende Fachzahnärztin den Patienten zur nötigen konservierenden Versorgung an den Hauszahnarzt zurück überweisen – ungeachtet der Befürchtung, dass dieser keine fachgerechte Sanierung durchführen wird? Wie sollte in einem solchen Fall die Kommunikation mit dem Hauszahnarzt und mit dem Patienten ablaufen? Und ist es begründbar oder vielleicht sogar geboten, trotz der (noch) unversorgten kariösen Defekte eine kieferorthopädische Behandlung zu beantragen?

Der Fallbericht:

TS, ein 17-jähriger, gesetzlich versicherter junger Mann mit tadellosem Auftreten, stellt sich in Begleitung seiner Mutter erstmals in der Gemeinschaftspraxis der Dres. K vor. Herr Dr. FK behandelt allgemeinzahnärztlich, seine Frau Dr. EK kieferorthopädisch. Die Untersuchung von TS durch EK ergibt nicht nur einen kieferorthopädischen Behandlungsbedarf – weshalb der Patient eigentlich überwiesen wurde –, sondern offenbart auch kariöse Läsionen an ausnahmslos allen Molaren und Prämolaren, die zum Teil in die Tiefe gehen und mit Substanzverlusten verbunden sind. Zwei Zähne besitzen Füllungen, die offensichtlich ohne gründliche Exkavation der Karies gelegt wurden. Versiegelungen sind nicht vorhanden. TS und seine Mutter versichern, dass er seit frühester Kindheit regelmäßig jedes halbe Jahr den Hauszahnarzt HH besucht habe. Er habe allerdings „immer mal wieder“ Schmerzen gehabt. Die individualprophylaktischen Maßnahmen, die TS noch in derselben Sitzung demonstriert werden, sind diesem nach eigenem Bekunden „vollkommen neu“.

EK sieht in der Beantragung und der Durchführung der kieferorthopädischen Therapie mit MBB-Apparatur des Patienten kein Problem. Sorgen machen ihr aber die zahlreichen unversorgten kariösen Defekte – umso mehr, als sie sich zum wiederholten Mal mit insuffizienten Behandlungsmaßnahmen von HH konfrontiert sieht.

EK überlegt: Soll sie den Patienten zur nötigen konservierenden Versorgung zum Hauszahnarzt zurück überweisen – trotz der Befürchtung, dass dieser keine fachgerechte Sanierung durchführen wird? Oder darf EK den Patienten explizit bitten, sich bei einem anderen Kollegen – oder gar in der eigenen Gemeinschaftspraxis – therapieren zu lassen? Welches Licht würde gerade der letztgenannte Vorschlag unter dem Aspekt der zahnärztlichen Kollegialität auf EK werfen? Und sollte sie mit dem Patienten fairerweise besprechen, dass ein niedergelassener Zahnarzt eventuell nicht alle Seitenzähne in einem Quartal behandeln wird, auch wenn die Sanierung im vorliegenden Fall sehr dringend ist? Sollte EK die kieferorthopädische Behandlung trotz der zahlreichen kariösen Defekte jetzt schon beantragen, da die Therapie im Rahmen der GKV beim volljährigen Patienten nicht mehr beantragt werden kann?
Dominik Groß

Kommentar 1

Die Kieferorthopädin Dr. EK wird mit einem Problem konfrontiert, das die meisten Kollegen in ähnlicher Konstellation sicherlich schon erlebt haben:

Ein äußerlich gepflegter 17-jähriger Patient mit multipler Karies im Seitenzahnbereich stellt sich zur kieferorthopädischen Beratung vor und berichtet anamnestisch von regelmäßigen Zahnarztbesuchen seit frühester Kindheit. Zusammen mit den weiteren Hinweisen (fehlende Versiegelungen, zwei Zähne mit Karies unter der Füllung, rezidivierende Schmerzen, keine Kenntnisse des Patienten über adäquate Mundhygienemaßnahmen, Überweisung ähnlicher Fälle durch den Kollegen) drängt sich bei EK der Verdacht auf, dass der betreuende Hauszahnarzt HH seine zahnärztlichen Pflichten seit Jahren vernachlässigt.

Auf der anderen Seite stellt ein zahnärztlicher Befund eine Momentaufnahme dar, die keine verlässlichen Informationen über den Verlauf der Behandlung und der früheren Zahnarzt-Patienten-Kontakte bietet.
In der Tat liefert der Fallbericht Hinweise und vor allem Lücken, die die Situation vollkommen anders deuten ließen. So könnte die Tatsache, dass sich der Patient TS erst mit 17 Jahren zur kieferorthopädischen Beratung vorstellt, umgekehrt ein Indiz dafür sein, dass sich dessen Interesse an der eigenen Mundgesundheit möglicherweise erst in jüngster Vergangenheit entwickelt hat und die Compliance bis dahin – positiv ausgedrückt – nur unzureichend war.

Vielleicht hat TS die IP-Sitzungen bislang teilnahmslos über sich ergehen und lediglich sichtbare kariöse Defekte im Frontzahnbereich behandeln lassen. Haben sich die Eltern wirklich um die Mundgesundheit ihres Sohnes gekümmert? Was haben sie unternommen, wenn wiederholt Zahnschmerzen aufgetreten sind? Sind die beiden Zähne, die Karies unter der Füllung aufweisen, etwa das Ergebnis einer zweizeitigen CP-Behandlung, bei der die geplante Revision nie stattgefunden hat? Warum dachten die Eltern nicht früher an einen kieferorthopädischen Behandlungsbedarf, zumal das Thema bei 11- bis 14-Jährigen quasi omnipräsent ist? Oder haben sie in der Vergangenheit sogar eine kieferorthopädische Behandlung ihres Sohnes verhindert und geben nun dem Druck des erwachsen werdenden 17-Jährigen nach?

Durchaus nachvollziehbar wäre, dass eigene Versäumnisse in der anamnestischen Schilderung zu Unrecht dem Hauszahnarzt angelastet werden. Wenn EK von ihrem Kollegen HH bereits mehrfach ähnliche Patienten überwiesen bekam, könnte dies auch mit einer besonderen Patientenstruktur der betreffenden Praxis zusammenhängen.

Bereits diese kurze Schilderung zeigt, dass die im Fallbericht dargestellte Situation eine objektive Beurteilung der fachlichen Kompetenz des Kollegen HH ohne weitere Anstrengungen nicht zulässt. Kollegialität setzt fachliche Kompetenz voraus.

Im Kontext der zahnärztlichen Berufsausübung wird Kollegialität vor allem negativ definiert – dadurch, was nicht kollegial ist (Bundeszahnärztekammer 2010, Musterberufsordnung § 8):

• herabsetzende Äußerungen über die Person, die Behandlungsweise oder das berufliche Wissen eines Kollegen

• Verdrängung eines Kollegen aus seiner Behandlungstätigkeit durch unlautere Handlungen

• Ausdehnung einer Vertretung, einer Notfall- oder Überweisungsbehandlung oder einer Begutachtung über den begrenzten Auftrag und die notwendigen Maßnahmen hinaus.

Umgekehrt kann die Kritik an einem Kollegen, dessen Handeln (oder Nicht-Handeln) nicht mit der Fachkompetenz vereinbar ist, nicht unkollegial sein. Diese Kritik ist sogar – um der Kollegialität willen – erforderlich.

Unter den gegebenen Umständen stellt EK allerdings die fachliche Kompetenz von HH aufgrund einseitiger Wertungen und Vorannahmen in Frage, ohne dessen Tätigkeit nach objektiven Kriterien zu beurteilen und die Komplexität der Zahnarzt-Patient-Beziehung zu berücksichtigen.

Um sich einen objektiven Überblick über die Krankengeschichte und die Behandlungssituation zu verschaffen, sollte EK vielmehr mit dem überweisenden Kollegen kommunizieren und die offenen Fragen klären. Erst dann kann sie beurteilen, ob HH den Patienten TS fachgerecht behandelt hat oder nicht. Das Gespräch wird ihr aber auch wichtige Hinweise zur Einschätzung der Compliance ihres Patienten geben.

Sollte HH im vorliegenden Fall bestätigen, dass TS seit Jahren regelmäßig bei ihm in Behandlung ist, und sollte er darüber hinaus die Ansicht vertreten, dass bei TS kein konservierender Behandlungsbedarf besteht, läge tatsächlich eine konflikthafte Situation vor.

Im Folgenden soll von eben dieser Situation ausgegangen werden. Welche Verpflichtungen hätte EK bei dieser Sachlage gegenüber ihrem Patienten? Eine Betrachtung des geschilderten Falles anhand der Prinzipien mittlerer Reichweite soll helfen, die unterschiedlichen Aspekte herauszustellen (Beauchamp/ Childress, 2009):

Im Hinblick auf den Respekt vor der Patientenautonomie schuldet sie TS die vollständige Aufklärung über die erhobenen Befunde und über die daraus resultierenden notwendigen therapeutischen Maßnahmen. Ebenfalls ist der Patient darüber zu informieren, dass die kontinuierliche eigene Mitarbeit eine Grundvoraussetzung für eine kieferorthopädische Behandlung ist. Hierzu gehört auch eine dauerhaft etablierte ausreichende Mundhygiene (Bundesausschuss, 2003). Schließlich muss EK den Patienten darauf hinweisen, dass sich die gesetzliche Krankenkasse nur dann an den Kosten der kieferorthopädischen Behandlung beteiligt, wenn diese vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wird (Bundesausschuss, 2003). Hierbei sollte sie auch das Versäumnis des Patienten (beziehungsweise das der Eltern) ansprechen, die kieferorthopädische Beratung nicht rechtzeitig in Anspruch genommen zu haben, und ihn darüber aufklären, dass sich bei der Behandlungsplanung aus medizinischen Gründen (etwa Etablierung der Mundhygiene, Vorbehandlung der kariösen Zähne) Verzögerungen einstellen können, die möglicherweise zum Verlust des Krankenkassenzuschusses führen.

Im Hinblick auf die Notwendigkeit der konservierenden Vorbehandlung muss sie den Patienten über die Aussage des Hauszahnarztes HH in Kenntnis setzen, dass dieser im Gegensatz zu ihr keinen Behandlungsbedarf sieht. Da HH die objektiv gebotene Therapie verweigert, sollte EK ihrem Patienten TS nahelegen, einen anderen Zahnarzt aufzusuchen. Hierzu ist sie nach dem Prinzip der Benefizienz verpflichtet. Eine solche Empfehlung stellt keine unkollegiale Handlung dar, da HH objektiv nachvollziehbar seine zahnärztliche Pflicht verletzt, denn: Der Patient hat einen Anspruch auf zahnärztliche Behandlung, der formuliert ist in SGB V Kap. 3 (Leistungen der Krankenversicherung) in § 11 und § 27. „Diese Leistungen sind den Versicherten nicht nur ‚in natura‘ zu gewähren, sondern auch schnell und effektiv. Das hebt § 17 SGB I für alle Versicherungsträger besonders hervor“ (Plagemann/Niggehoff, 2000).

Ob die kieferorthopädische Behandlung geplant und beantragt werden soll, obwohl noch unversorgte kariöse Defekte vorliegen, lässt sich anhand der Prinzipien der Benefizienz und der Non-Malefizienz erörtern: Auch die Kieferorthopädin steht in der Pflicht, ihrem Patienten eine indizierte und notwendige Behandlung zukommen zu lassen, sofern dessen Mitarbeit gewährleistet ist. Eine abgeschlossene Versorgung der kariösen Läsionen als Voraussetzung für die Beantragung einer kieferorthopädischen Behandlung wird in den kassenzahnärztlichen Richtlinien nicht vorgegeben (Bundesausschuss, 2003). Daher ließe sich eine Verzögerung der Antragstellung allenfalls für den Fall begründen, dass die kieferorthopädische Planung von der Erhaltungsfähigkeit einzelner Zähne abhängt. Die Fallbeschreibung liefert jedoch keine Hinweise dafür, dass der Erhalt einzelner Zähne gefährdet ist. Solange nicht zwingende medizinische Gründe vorliegen, Planung und Antragstellung auf die Zeit nach Vollendung des 18. Lebensjahres zu verschieben, würde dem Patienten ein unnötiger finanzieller Schaden zugefügt.

Allerdings darf die Ausschlussregelung umgekehrt nicht dazu führen, dass die Kieferorthopädin wegen der Frist auf die notwendige Sorgfalt in der Planung verzichtet und hierdurch dem Patienten ein gesundheitlicher Schaden droht. In diesem Fall hätte sich der Patient durch die zu späte Konsultation der Kieferorthopädin den finanziellen Schaden selbst zuzuschreiben. Das Prinzip der Gerechtigkeit erfordert vielmehr eine Gleichbehandlung von gesetzlich Versicherten im Hinblick auf die vorgegebenen Richtlinien der Behandlung.

Wie sollte sich die Zahnärztin gegenüber dem überweisenden Zahnarzt verhalten? Zunächst sollte EK den überweisenden Zahnarzt HH über die erhobenen Befunde und die empfohlene Therapie schriftlich in Kenntnis setzen. Mit Verweis auf das Telefongespräch und seine Weigerung, die notwendige konservierende Behandlung durchzuführen, sollte sie dabei auch ihre Überweisung des Patienten TS an einen weiteren Kollegen ankündigen.

In diesem Zusammenhang ist auch die Frage nach dem Umgang mit der Rationierung anzusprechen, die zwar gegenüber der Öffentlichkeit von der Politik und Vertretern der GKV bisweilen geleugnet wird, mit der aber de facto jeder Kassenzahnarzt konfrontiert ist: Die Sanierung sämtlicher Seitenzähne in einem Quartal würde im Normalfall den Fallkostendurchschnitt des behandelnden Zahnarztes derart in die Höhe treiben, dass für ihn Regressforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wahrscheinlich würden, obwohl die individuelle Behandlung selbst nicht unwirtschaftlich wäre. Würden die Füllungen aber über einen längeren Zeitraum verteilt, wäre das gleichbedeutend mit dem Zustand, den die Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht als „unerwünschte Einwirkungen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis“ beschreibt: „Rationierung führt zu einer Beeinträchtigung des medizinischen Standards.“ Es heißt dort weiter „[…] Patienten müssen über bestehende Differenzen zwischen ökonomischen Vorgaben im sozialrechtlichen Bereich und dem medizinisch gebotenen Standard vom behandelnden Arzt informiert werden.“ (DGMR, 2003).

Auf keinen Fall sollte der Patient in der eigenen Gemeinschaftspraxis konservierend behandelt werden. Denn damit signalisierte EK allen Kollegen im Einzugsbereich, dass überwiesene Patienten „abgeworben“ würden. Dieses Handeln würde das Vertrauensverhältnis zwischen der kieferorthopädischen Praxis und den Überweisern und damit die eigene wirtschaftliche Grundlage langfristig gefährden.

Da Kollege HH offensichtlich wiederholt und objektivierbar die notwendige fachgerechte Behandlung seiner eigenen Patienten unterlässt, ist im Interesse der Patienten, aber auch der Zahnärzteschaft zu überprüfen, ob HH noch über die physische und psychische Befähigung zur Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit verfügt. Daher sollte EK den Vorfall bei der zuständigen Zahnärztekammer schildern.
Gereon Schäfer und Brigitte Utzig

Kommentar 2

Im vorliegenden Fall scheinen zwei Aspekte diskussionsbedürftig – zum einen das angemessene Verhalten gegenüber einem fachlich kritikwürdigen Kollegen und zum anderen die Frage, ob sich ärztliches Handeln an Erstattungs-Normen orientieren darf.

Es scheint sinnvoll, bei der nachfolgenden ethischen Analyse die vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress (2009) anzuwenden:

Respekt vor der Autonomie des Patienten:

Der Patient kann nur autonom oder selbstbestimmt handeln, wenn er über die gestellte/ n Diagnose/n vollständig informiert ist. Insofern ist es die unabdingbare Pflicht des Arztes, über alle Befunde zu informieren, die für ein autonomes Handeln notwendig sind.

Nichtschadensgebot:

Nicht über die Diagnose aufzuklären und zu einer fachgerechten Therapie zu raten, würde dem „Nicht-Schadens-Prinzip“ zuwiderlaufen. In diesem Fall besteht also eine Pflicht zur Aufklärung.

Gebot des Wohltuns:

Gemessen an den Unannehmlichkeiten einer Karies-Therapie sind die Unannehmlichkeiten, die eine Nichtbehandlung nach sich ziehen würde, ungleich höher einzuschätzen. Das heißt, dass das dringliche Anraten einer lege artis durchgeführten Therapie bei allen Unannehmlichkeiten alternativlos ist.

Gerechtigkeit/Fairness:

Zum Ersten stellt sich hier die Frage danach, wie weit Kollegialität gehen oder eingefordert werden darf:

Angesichts der Erfahrungen, die der Behandler mit dem Hauszahnarzt gemacht hat und dem, was der Patient und seine Mutter berichten, darf das Bemühen um Kollegialität nicht dazu führen, zweifelsfreie Befunde zu „übersehen“. Eine zweite Frage ist die, ob ärztliches Handeln und der Zeitpunkt ärztlichen Handelns von rechtlichen Bestimmungen abhängig gemacht werden dürfen. Wenn das dazu führt, dass notwendige Vorbehandlungen nicht (zeitnah) durchgeführt werden, muss das verneint werden, auch wenn dem Patienten dadurch erhebliche Kosten entstehen.

Denkbar wäre folgendes Vorgehen: Es sollte zum Einholen einer Drittmeinung bei einer Stelle, deren Expertise unzweifelhaft ist – etwa einer Universitätszahnklinik – geraten werden. Damit würde eine unmittelbare Bewertung der fachlichen Qualifikation des Hauszahnarztes vermieden.

Um eine Erstattung durch die GKV zu ermöglichen, könnte man die KFO-Behandlung sofort beantragen – verbunden mit dem Hinweis, dass mit der Therapie erst nach Abschluss der Vorbehandlung begonnen werden kann. Unabhängig davon, ob ein solches Vorgehen den Richtlinien entspricht, würde es den eigenen Konflikt lösen. Wie die zuständige GKV dann entscheiden würde, hätte der Behandler nicht zu verantworten.

Hans-Otto Bermann

INFO

Glossar

Die Erläuterungen für die folgenden Fachbegriffe sind unter Service/Glossar Ethik auf www.zm-online.de zu finden:

• Respekt vor der Patientenautonomie (Autonomieprinzip)

•  Prinzip der Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot)

•  Benefizienz-Prinzip (Gebot des ärztlichen Wohltuns)

•  Gebot einer gerechten Behandlung (Gerechtigkeitsprinzip)

Korrespondenzadressen:

Dr. med. dent. Gereon Schäfer
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann Joachimstr. 54
40547 Düsseldorf
Medizinpresse@t-online.de

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg



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