zm-online
16.07.02 / 00:15
Heft 14/2002 Zahnmedizin
Qualitätssicherung

Lupenbrillen und Mikroskope sind oft unerlässliche Arbeitsmittel

Was vor einigen Jahren noch ein Experimentierfeld für eine verhältnismäßig kleine Zahl von Zahnärzten, Oral- und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen aus Wissenschaft und Praxis war, ist gegenwärtig zu einem allgemein interessierenden und insbesondere für die Qualitätssicherung wichtigen Thema geworden: die Anwendung von Lupen und Mikroskopen in der Zahnmedizin. Gleiches gilt ebenso für den zahntechnischen Bereich, wenn es um einen hohen Präzisionsgrad geht




Wenn in diesem oder jenem Beitrag ein Gegensatz zwischen den beiden Sehhilfen („Lupe kontra Mikroskop“) festgestellt wird, geht es hier viel eher um die Frage, ob nicht der kombinierte Einsatz die beste Antwort wäre, aber da kommen sofort die ökonomischen Probleme ins Spiel, die man – auf die deutsche Zahnarztpraxis bezogen – weder in diesem Fall noch anderswo übersehen kann und darf.

Bei einer Auswertung der vorliegenden inund ausländischen Literatur [1 - 58], die ihrerseits rund 70 weitere Hinweise auf themenbezogene Publikationen in den Jahren 1967 – 2002 enthält, drängt sich die Erkenntnis auf, dass bestimmte oralmedizinische und zahntechnische Leistungen ohne vergrößernde Sehhilfen nicht optimal ausgeführt werden können. Nur bei Untersuchungen im Zusammenhang mit der Kariesdetektion wurden sich widersprechende Ergebnisse festgestellt [18, 24].

Anwendungsbereiche

Neben allgemeinen und fachspezifischen Übersichten über den Einsatz von Lupen und Mikroskopen [5, 10-12, 17, 19, 20, 21, 23, 26, 28-30, 32, 38, 39, 41-43, 54, 56] sind die folgenden Anwendungsbereiche zu verzeichnen:

Endodontie: Offensichtlicher Schwerpunkt des Einsatzes von Lupenbrillen und/oder Mikroskopen ist die Endodontie [2-4, 6-9, 13, 26, 27, 31, 33-36, 44, 46, 51, 58]. Der mit zusätzlicher Beleuchtung mögliche Einblick in die Wurzelkanäle wird von allen Autoren als wesentliche Grundlage für den Erfolg angesehen.

Mikrochirurgie: Auch bei den im unmittelbaren Zusammenhang mit der Wurzelkanalbehandlung erfolgenden Wurzelspitzenresektionen [7, 22, 25, 34-36, 44, 48, 52, 53], bei mikrochirurgisch-parodontologischen [15, 50, 57] und -implantologischen [45] Eingriffen sowie bei mikrochirurgischen Weichteil-Operationen [40] werden spezielle Operationsmikroskope angewendet

Kariesdiagnostik: Während mehrere Beiträge über den effektiven Einsatz von vergrößernden Sehhilfen bei der Kariesdetektion berichten [16, 18, 19, 55], besteht nach einer Untersuchung in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des ZMK-Zentrums der Universität Köln [24] bei der Therapieentscheidung bei Approximalkaries kein signifikanter Unterschied zwischen der visuellen Inspektion ohne Sehhilfen und der Anwendung von Lupenbrille und Mikroskop.

Parodontitisdiagnostik: Wenn auch in der Literatur der Einsatz von Stereomikroskopen mit 400-facher Vergrößerung zur Parodontitisdiagnostik in der Praxis erwähnt wird [5, 38], dürfte dieses Verfahren momentan auf nur wenige Zahnärzte beschränkt sein.

Patienteninformation: Gleiches gilt wohl für die Patienteninformation mit lichtdurchlässigen Präparaten. Hier können aber auch bei sehr dünnen Präparaten einfachere Mikroskope, wie etwa zur Schüler- und Studienzeit, herangezogen werden [5, 26]. Nimmt man dazu noch die Videokamera zu Hilfe, kann das mikroskopische Bild auf einen Monitor übertragen werden [26]. Die Kommunikation zwischen Zahnarzt und Patient wird dadurch wesentlich verbessert.

Zahnerhaltung: Auf Grund einer Überprüfung der Arbeitsergebnisse von Studenten bei der Milchzahnbehandlung konnte festgestellt werden, dass der Einsatz von Lupenbrillen schon im Ausbildungsstadium erlernt werden sollte, da ein wesentlicher Qualitätsunterschied zwischen der Füllungstherapie mit und ohne Vergrößerungseffekt bestanden hat [14]. Auch von anderer Seite wird das frühzeitige Training der Lupen- und Mikroskopanwendung empfohlen [5, 38, 58].

Kinderzahnmedizin: Wegen der kleinen Dimension der Milchzähne, die durch einen Vergrößerungseffekt aufgehoben werden kann, ist auch hier das Operationsmikroskop eine wertvolle Hilfe [38]. Gleichzeitig kann durch den Vergrößerungseffekt die Arbeitshaltung ergonomisch verbessert werden [17, 38].

Zahntechnik: Parallel zu der gesteigerten Anwendung von vergrößernden Sehhilfen in der Oralmedizin hat auch deren Einsatz in der Zahntechnik zugenommen [5, 28, 38]. Schwerpunkte sind die Modellier- und Fügetechnik mit der Anwendung miniaturisierter Konstruktionselemente.

Qualitätskontrolle: Neben der Ausführung von Kavitäten- und Kronenpräparationen mit Lupenbrilleneinsatz [5, 12, 14, 29, 31, 32, 38, 56] spielt die visuelle Überprüfung von Präparations- und Abformungsdetails mit vergrößernden Sehhilfen eine zunehmende Rolle [5, 38], was auch für Qualitätskontrollen bei und nach der Herstellung von Zahnersatz gilt [5, 38]. Oft können Füllungsrisse und andere Materialdefekte nur mittels Mikroskop oder Lupenbrille entdeckt werden [38].

Forschung: Während in Untersuchungsberichten nicht schon im Titel auf den Einsatz von Elektronen- und anderen Mikroskopen hingewiesen wird, wurden ebenso zahlreiche Beiträge veröffentlicht, die sich speziell mit der Mikroskopie zu Forschungszwecken befassen. Dies gilt zum Beispiel für die Adaptation von Füllungsmaterialien an Kavitätenwänden [1, 47], die Analyse der Wurzelkanalflora [34] und die positiv beantwortete Frage, ob die Magnetresonanzmikroskopie neue Perspektiven für die Endodontie ergeben kann [3, 4]. Im Laufe der letzten Jahre haben Art und Zahl der vergrößernden Sehhilfen und deren Zubehör kontinuierlich zugenommen, womit auch eine besondere Berücksichtigung zahnärztlicher Belange verbunden war und ist [2 - 5, 12, 21, 26, 31, 56]. Aus Platzgründen ist nur eine konzentrierte Übersicht in Wort und Bild möglich; die Lektüre der angegebenen Quellen ist dringend zu empfehlen.

Kopflupen: Die meist auf einem modularen Fernrohrlupen-System Keplerscher Bauart (Abbildung 1) beruhenden Binokular- Prismenlupen (Abbildungen 2 und 3) weisen je nach Arbeitsabstand einen zweibis achtfachen Vergrößerungseffekt (Tabelle 1) auf. Der zahnarztspezifische Arbeitsabstand beträgt bei ergonomisch günstiger Arbeitshaltung 300 bis 450 Millimeter (maximale Vergrößerung sechsfach). Fabrikate: Heine, Jadent, Lercher, Sigma/Orascoptic und Zeiss.

Stereo-Operationsmikroskope: Die Konstruktion (Abbildung 4) der so genannten Dentalmikroskope (Abbildungen 5 und 6) erlaubt einen drei- bis 40fachen Vergrößerungseffekt. Während die Deckenmontage eine auch ergonomisch besonders günstige Arbeitsweise ermöglicht, ist die Stativmontage dann vorzuziehen, wenn das Mikroskop an mehreren Behandlungsplätzen eingesetzt werden soll. Fabrikate: Bukowski, Leica, Zeiss.

Technische Stereomikroskope: Das Konstruktionsprinzip der in der Zahntechnik anwendbaren Arbeitsmikroskope (zum Beispiel Bukowski, Leica, Zeiss) entspricht demjenigen der entsprechenden Operationsmikroskope mit allerdings unterschiedlichen Stativen (Abbildung 7). Fabrikate: Bukowski, Leica, Zeiss.

Beleuchtung: Um den Vergrößerungseffekt und die dadurch mögliche Präzision der Arbeitstechnik optimieren zu können, ist der Einsatz einer Lichtvorrichtung erforderlich, die mit der jeweiligen Kopflupe zu kombinieren ist (siehe Abbildungen 2 und 3). Fabrikate: Jadent Xenon, Leica, Schott/ Zeiss-Faser-Kaltlicht KL 1500 LCD, Sigma.

Mikroinstrumentarium: Es ist empfehlenswert, bei der Kopflupen- und Mikroskopanwendung mikrochirurgische Instrumente (zum Beispiel Hu-Friedy) [15] und minimalinvasive Präparationsinstrumente (wie Komet) anzuwenden.

Videokameramodul: Mit einem Videokameramodul für PAL oder NTSC können Bilder aufgenommen, auf einen Monitor zur Mitbeobachtung übertragen oder in einer Bilddatenbank gespeichert werden.

Verfahrensweise

Es ist nicht damit getan, sich eine Lupenbrille oder gar ein Mikroskop zum Test auszuleihen und sofort mit einer Präparation oder einem chirurgischen Eingriff zu beginnen [12], denn es ist dringend notwendig, sich erst langsam und dabei systematisch mit unterschiedlichen Arbeitsaufgaben an die Anwendung der vergrößernden Sehhilfen zu gewöhnen [12, 15, 38]. Gleiches gilt für den Einsatz der Videokamera [38]. Beispielhaft sind die von Carl Zeiss in Oberkochen veranstalteten Symposien, bei denen die Fabrikate dieser Firma ausprobiert und erlernt werden können (Abbildung 8).

Wichtig ist, mit dem Erlernen der „Mikrodentistry“ auch die Arbeitshaltung auf Grund ergonomischer Erkenntnisse zu optimieren [12, 17, 30, 38], was wesentlich zu einer bestmöglichen Verfahrensweise beitragen kann. Der Technische Bericht Nr. 10 der Europäischen Gesellschaft für Zahnärztliche Ergonomie (EGZE) enthält wichtige Anregungen für die Auswahl und Anwendung [17].

Lupenbrille oder Operationsmikroskop

Am Schluss stellt sich die Frage, für was man sich bei der eigenen Arbeitstechnik entscheiden sollte. Die Lupenbrille verbessert auf jeden Fall die Sicht und damit die Prozess- und Ergebnisqualität in allen Aufgabenbereichen und wird – so auch der in der Literatur oft zitierte Beitrag von Perrin, Jacky und Hotz [38] – „in absehbarer Zeit nicht mehr aus dem zahnärztlichen Alltag wegzudenken sein.“ Wenn eine bestimmte Tiefenschärfe gefragt ist und die Präparation oder der chirurgische Eingriff nicht auf ein kleines Arbeitsfeld konzentriert ist, ist die Lupenbrille dem OP-Mikroskop überlegen [38].

Von den Kosten her ist die Lupenbrille samt Beleuchtung erheblich günstiger als das Stereomikroskop, das allerdings vor allem bei kleinerem Arbeitsfeld ergonomisch vorteilhafter ist. Wie bereits erwähnt, sind Kopflupen ziemlich gewöhnungsbedürftig.

Wenn auch Experten die kombinierte Anwendung beider Sehhilfen empfehlen, um alle Anforderungen an optimale Sehverhältnisse erfüllen zu können, dürfte eine technisch- funktionell hochwertige Lupenbrille mit integrierter Lampe die sachgerechte Lösung in der Allgemeinpraxis sein. Ausgerechnet zu dem Zeitpunkt, als der Autor diesen zm-Beitrag konzipiert hat, traf er mit einem Kollegen in dessen Praxis zusammen, der – mit einem hohen Qualitätsanspruch gegenüber sich selbst – ständig mit der Lupenbrille arbeitet (siehe Abbildung 2) und sich bestimmte Maßnahmen ohne eine solche Sehhilfe überhaupt nicht mehr vorstellen kann. Diese Aussage wird im Schlussabschnitt des Quintessenz-Beitrags von Bücking [12] bestätigt, der „die Lupenbrille als wichtigstes Werkzeug des Zahnarztes in der modernen Zahnmedizin“ bezeichnet, „da sie ein Sehen in Bereichen gestattet, in die unser Auge normalerweise nicht vordringen kann. Sie ermöglicht eine früher nicht bekannte Präzision.“

Zukunftsperspektiven

Abgesehen von der Erwartung, dass sich alle qualitätsbewussten Zahnärzte von der Notwendigkeit der Anwendung vergrößernder Sehhilfen überzeugen lassen und diese in deren Praxis zur Standardausstattung gehören werden, eröffnet insbesondere die von Michael A. Baumann et al. beschriebene Magnetresonanzmikroskopie völlig neue Perspektiven des mehrdimensionalen Sehens. Der Kreis der Endodontologen, zu dem der Kölner Wissenschaftler zählt, hat sich zuerst als Arbeitskreis für die Mikroskopanwendung etabliert und dann kürzlich die Deutsche Gesellschaft für Endodontie gegründet.

Dr. med. dent. Karlheinz Kimmel
Haskenstraße 7
56335 Neuhäusel


Tabelle 1: Daten bei der Anwendung von Lupenbrillen am Beispiel der Zeiss-Kopflupe KS: Arbeitsabstände bei zahnärztlichen Maßnahmen
Arbeitsabstände bei zahnärztlichen Maßnahmen
Arbeitsabstand vom Auge gemessen (mm) 500 450 400 350 300 250 235 215  190
Freier Objekt-abstand (mm) 425/430 375/380 325/330 275/280 220/230 180 155 135 110
Sehfeld 93/115 81/100 68/86 56/71 44/56 40 36 30 23
Vergrößerung 4x/3,2x 4x/3,3x 4,3x/3,5x 4,5x/3,6x 5x/4x 4,5x 5x 6x 8x



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