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01.02.06 / 00:13
Heft 03/2006 Zahnmedizin
Interaktive Fortbildung

Mediastinitis nach Weisheitszahnentfernung




Odontogene Infektionen spielen nach wie vor im klinischen Alltag eine nicht zu unterschätzende Rolle. Nicht selten können diese zu einem ernsten Krankheitsbild mit stationärem Aufenthalt führen. Ein Großteil dieser akuten Infektionen stellen Logenabszesse auf dem Boden einer Mischinfektion mit typischem Erregerspektrum dar [8]. Im vorliegenden Fall wird über einen 22-jährigen Patienten berichtet, bei dem sich nach Weisheitszahnentfernung ein Abszess mit Mediastinalbeteiligung entwickelt hat.

Fallbericht

Ein 22-jähriger Patient ohne Allgemeinerkrankungen wurde vier Tage nach Entfernung der Zähne 18 und 48 mit der Verdachtsdiagnose eines dentogenen Abszesses in die Klinik eingewiesen. Die klinische Untersuchung ergab eine perimandibuläre Schwellung rechts, eine geschwollene Zunge sowie eine kloßige Sprache. Ferner betrug die Mundöffnung zwei Zentimeter und der Patient gab Schluckbeschwerden an. Die Verdachtsdiagnose lautete zu diesem Zeitpunkt „perimandibulärer Abszess“. Die Körpertemperatur betrug 38,6° Celsius. Das Orthopantomogramm zeigte neben den Extraktionsalveolen der Zähne 18 und 48 weitere kariöse Läsionen sowie zerstörte Zähne (Abbildung 1). Eine am selben Tag durchgeführte Sonographie konnte keine eindeutige Einschmelzung des entzündlichen Prozesses nachweisen, dennoch wurde aufgrund der Klinik die Indikation zur extraoralen Abszessinzision in Intubationsnarkose gestellt. Diese wurde noch am selben Tag durchgeführt. Hierbei entleerte sich Pus, und es wurde ein Abstrich für die Keim- und Resistenzbestimmung gewonnen. Zwei Drainageröhrchen wurden in die Abszesshöhle eingebracht. Bis zum Antibiogramm erhielt der Patient zusätzlich Penicillin intravenös. Am ersten postoperativen Tag kam es zunächst zur Beschwerdebesserung. Sieben Tage nach Entfernung der Zähne und somit drei Tage nach Abszessinzision klagte der Patient jedoch über thorakale Schmerzen. Der diensthabende Kollege veranlasste notfallmäßig eine CTHals- und Thoraxuntersuchung, welche den Verdacht einer deszendierenden Mediastinitis bestätigte.

Die gesamten Halskompartimente und im weiteren Verlauf das „gesamte Mediastinum in seinen ventralen und dorsalen Anteilen zeigten sich raumfordernd flüssigkeitsdurchtränkt“. Retrosternal konnte zu diesem Zeitpunkt eine beginnende, umschriebene Flüssigkeitsansammlung ausge macht werden. Des Weiteren zeigten sich feinfleckige streifige Infiltrationen im rechten Unterlappen (Abbildungen 2, 3 und 4). Noch am selben Tag erfolgte eine Abszessspaltung im Bereich des vorderen oberen Mediastinums über eine sehr umschriebene Sternotomie und eine Anlage von Saug-Spül-Drainagen (zwei Zulauf- und drei Ablaufdrainagen) durch die Kollegen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Postoperativ wurde der Patient für eine Nacht auf die herzchirurgische Intensivstation verlegt. Nach einer weiteren Nacht auf einer herzchirurgischen Normalstation erfolgte die Rückverlegung des Patienten auf die mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Normalstation. Mittlerweile erfolgte eine Anpassung der Antibiose entsprechend des Antibiogramms mit Umstellung auf Tobramycin, Piperacillin und Sulbactam. Das Keimspektrum des aus dem Mediastinum gewonnenen Abstrichs umfasste vergrünende Streptokokken, Fusobakterien und Peptostreptokokken.

Fünf Tage nach Eröffnung des Mediastinums kam es erneut zur deutlichen Beschwerdezunahme, so dass durch die Kollegen der Herzchirurgie wiederum die Indikation zur chirurgischen Sanierung gestellt wurde. Im Rahmen dieses Eingriffs wurden eine komplette Sternotomie sowie die Resektion erkrankten Gewebes aus dem Mediastinum durchgeführt. Auch hierbei erfolgte die Anlage von Saug-Spül-Drainagen, das heißt diesmal fünf Zulauf- und sieben Ablaufdrainagen (Abbildungen 5 und 6). Im Rahmen des Eingriffs ist es entzündungsbedingt zu stärkeren Blutungen gekommen, weswegen der Patient mehrere Blutkonserven erhielt. Es folgten zwölf Tage intensivmedizinische Überwachung auf der herzchirurgischen Intensivstation. Im Rahmen des Aufenthaltes auf der Intensivstation erfolgten noch eine linkslaterale Thorakotomie zur Entlastung eines Pleuraempyems sowie eines paraaortalen Abszesses sowie eine Re-Thorakotomie zur Hämatomausräumung bei Hämatothorax zwei Tage später. Nach Verlegung auf eine herzchirurgische Normalstation und weiteren 22 Tagen Aufenthalt dort konnte der Patient schließlich nach insgesamt 44 Tagen Krankenhausaufenthalt nach Hause entlassen werden (Abbildungen 7 und 8). Im Rahmen seines Aufenthaltes hatte der 22-jährige Patient aufgrund wiederholter Blutungen 30 Blutkonserven erhalten (20 Erythrozytenkonzentrate, neun Konserven mit „Fresh-Frozen-Plasma“ und ein Thrombozytenkonzentrat).

Diskussion

Die operative Entfernung von Weisheitszähnen ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in der Zahnheilkunde und in der Allgemeinzahnarztpraxis. Intrabeziehungsweise postoperativ kann es hierbei zu verschiedenen Komplikationen kommen. Zu erwähnen sind hierbei Unterkieferfrakturen, Nervverletzungen, Schädigung von Nachbarzähnen und vor allem entzündliche Komplikationen. In der Regel bleiben odontogene Infektionen lokal, das heißt subperiostal oder submukös begrenzt. Sollte sich ein entzündliches Infiltrat oder ein Abszess weiter in die angrenzenden Logen ausbreiten, so können sie in der Regel durch die chirurgische Eröffnung und ausreichende Drainage gestoppt werden. Vor allem seit Einführung der modernen Antibiotikatherapie sind schwere, lebensbedrohliche Verläufe eher selten geworden [12]. Dennoch sollten odontogene Infektionen, wie der vorliegende Fall zeigt, keinesfalls unterschätzt werden. Estrera et al. definierten die Kriterien zur Diagnose einer deszendierenden Mediastinitis über folgende Kriterien:

1. Vorhandensein einer oropharyngealen Infektion,

2. radiologischer Nachweis einer Mediastinalbeteiligung und

3. intraoperativer Nachweis einer Mediastinitis [3].

Aber allein der Verdacht einer Mediastinalbeteiligung erfordert zeitnahes Handeln durch den verantwortlichen Arzt. Eine frühzeitige Gabe von Breitspektrum-Antibiotika sowie eine baldige Bildgebung als Grundlage für eine weitere Therapieentscheidung sind hierbei für die Prognose des Patienten von Bedeutung. Hieran anschließen sollte sich dann die chirurgische Entlastung des Mediastinums [7, 9]. Der rasante Krankheitsverlauf mit rascher Beschwerdeprogredienz ist jedoch typisch für eine deszendierende Mediastinitis. Die Mortalitiät dieser Erkrankung wird in der Literatur mit immerhin 30 bis 40 Prozent angegeben [1, 2, 4, 6, 8, 10].

In unserem Beispiel klagte der Patient über Thoraxschmerzen, aber auch Dyspnoe, Dysphagie oder Druckschmerz im Bereich der Fossa jugularis können erste Anzeichen einer sich ausbreitenden Infektion darstellen.

Ursprung: deszendierende Mediastinitis

Odontogene Infektionen, aber auch eine eitrige Tonsillitis, Cholesteatome, pharyngeale Verletzungen oder Perforationen des Ösophagus können den Ausgangspunkt einer derartigen Infektion darstellen. Papalia et al. berichten, dass von 13 Patienten mit deszendierender Mediastinitis bei sechs Patienten ein odontogener Abszess ursächlich war [9]. In unserem Fall war die Ursache eine fortgeleitete postoperative Infektion nach Weisheitszahnentfernung.

In der Regel können allgemeininternistische Vorerkrankungen eine derartige schrankenlose Ausbreitung einer Infektion begünstigen. Zu erwähnen sind hier Diabetes mellitus oder Immunschwäche, aber auch ein hohes Alter kann eine Rolle spielen. Der in der Literatur angegebene Altersdurchschnitt beträgt 50 Jahre [4]. In dem aufgeführten Fallbeispiel jedoch handelte es sich um einen 22-jährigen, gesunden Patienten ohne weitere Vorerkrankungen.

Therapie

Die primäre Therapie bei odontogenen Infektionen ist zunächst die Ursachenbeseitigung. Diese sollte in der Regel durch eine adäquate antibiotische Therapie ergänzt werden. In den Fällen, bei denen es bereits zu einer eitrigen Einschmelzung gekommen ist, stellt die chirurgische Entlastung und ausreichende Drainage der präformierten Räume die Therapie der Wahl dar. Dennoch kann eine konsequente Therapie nicht immer weitere Komplikationen verhindern [5, 11]. In dem beschriebenen Fallbeispiel ist es bereits vier Tage nach Entfernung der Zähne 18 und 48 zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten mit Schluckstörung und Schwellung gekommen. Die noch am Aufnahmetag durchgeführte Spaltung des Abszesses brachte nur kurzfristigen Erfolg. Bereits drei Tage nach Aufnahme und trotz adäquater Antbiotikatherapie ist es bei dem Patienten zur dramatischen Zunahme der Beschwerden gekommen. Die Bildgebung mittels Computertomographie bestätigte die Verdachtsdiagnose einer fortgeleiteten Mediastinitis. Pathognomisch für eine eitrige Mediastinitis sind hypodense Prozesse mit Lufteinschlüssen, welche durch gasbildende Bakterien bedingt sind. Trotz sofortiger chirurgischer Sanierung durch die Kollegen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie musste der Patient noch drei weitere Male thorakotomiert werden und konnte die Klinik erst nach 44 Tagen und 30 Blutkonserven verlassen.

Schlussfolgerung

Vital bedrohliche odontogene Infektionen mit Mediastinalbeteiligung stellen bei konsequenter Therapie der Ursache nach wie vor eine absolute Seltenheit dar. Dennoch kann es auch bei jungen, gesunden Patienten und korrekter Therapie zu derartigen dramatischen Krankheitsverläufen kommen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist hierbei die korrekte klinische Einschätzung, eine rechtzeitige bildgebende Diagnostik in Form einer Computertomo graphie von Hals und Thorax bei entsprechendem Verdacht und die sich anschließende radikalchirurgische Sanierung bei optimierter antibiotischer Therapie.

Dr. med. Dr. med. dent. Frank Tavassol
Dr. med. Enno-Ludwig Barth
Dr. med. Dr. med. dent. Horst Kokemüller
OA Dr. med. Dr. med. dent. Peter Brachvogel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 HannoverTavassol.Frank@MH-Hannover.de

Bildnachweis: Abbildungen 1, 6 und 8 wurden in
der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor:
Prof. Dr. Dr. N.-C. Gellrich) angefertigt.

Die Abbildungen 2, 3, 4, 5 und 7 stammen aus
der Abt. für Diagnostische Radiologie, Medizinische
Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr.
M. Galanski).



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