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01.09.09 / 00:14
Heft 17/2009 Zahnmedizin
Differentialdiagnose der Kieferschwellung

Metastase eines malignen Melanoms




Ein 68-jähriger Patient wurde mit der Bitte um Abklärung einer „zystischen Läsion“ der linken Mandibula bei Verdacht auf einen Abszess von seinem Hauszahnarzt in unsere Klinik überwiesen. Die auch nach vestibulär schnell progressiv und exophytisch wachsende Raumforderung war von dem Patienten zwei Monate (!) zuvor bemerkt worden. Neben dem indurierten Tumor war dem Patienten auch eine „elektrifizierende“ Parästhesie der linken Unterlippe aufgefallen.

Anamnestisch gab der Patient an, dass bei ihm vor zwei Jahren ein malignes Melanom der linken Skapula mit einer Größe von 4,6 mm diagnostiziert worden war. Dieses wurde damals in der Dermatologie der Uniklinik Mainz entfernt. Da kein Hinweis auf eine Metastasierung bestand, wurde anschließend für vier Monate eine Interferon-Therapie durchgeführt.

fBei der extraoralen Untersuchung fiel bedingt durch die Schwellung der linken Mandibula eine Gesichtsasymmetrie auf (Abbildung 1). Der Befund war derb und indolent zu palpieren. Im Vergleich zur Gegenseite war eine Sensibilitätseinschränkung in Form einer Hypästhesie des N. alveolaris inferior und des N. mentalis zu beobachten. Enoral hob der Tumor das Vestibulum deutlich an, die Schleimhaut war mit Blutkoageln überlagert (Abbildung 2). Neben einem initialen Orthopantomogramm (OPTG) wurde zur weiteren Diagnostik eine digitale Volumentomographie (DVT) durchgeführt. Im OPTG war eine inhomogene, unscharf begrenzte Läsion zu beobachten, die sich von Regio 35 bis nach retromolar erstreckte. In der kranio-kaudalen Ausbreitung reichte der Befund bis an die Außenkortikalis und durchbrach diese teilweise (Abbildung 3). Im DVT konnte das Ausmaß der Osteolysen bis hin zum Knochendurchbruch nach vestibulär und oral nachgewiesen werden (Abbildung 4). Aufgrund der unklaren Dignität des Befundes, bei Malignitätsverdacht im Sinne einer Metastase, wurde eine Probe aus dem linken Alveolarkamm entnommen. Die pathohistologische Untersuchung ergab das Vorliegen eines malignen Melanoms (Abbildung 5). Nach Abschluss der Staginguntersuchungen (kein Nachweis von weiteren Metastasen) wurden zusammen mit der Dermatologie und dem Interdisziplinären Onkologischen Forum (IOF) der Universitätsmedizin Mainz mit dem Patienten bei insgesamt schlechter Prognose die Therapieoptionen besprochen. Dieser beklagte vor allem, jeden Morgen Blutreste im Mund zu haben. Eine systemische Therapie lehnte der Patient auch nach sorgfältiger Aufklärung kategorisch ab. Als Maßnahme zur Vermeidung einer drohenden Exulzerierung sowie einer pathologischen Fraktur wurde gemeinsam die Entscheidung zu einer lokalen, palliativ intendierten Tumorresektion getroffen.

Um eine Eröffnung der Metastase zu vermeiden, wurde operativ zunächst die hintere und vordere Osteotomie von extraoral vorbereitet. Enoral führte die Umschneidung in Wange und Mundboden zu einem breiten Defekt (Abbildung 6), der durch eine Überbrückungsplatte und lokale Lappenplastiken versorgt wurde. Zur Beurteilung einer weiteren Metastasierung wurden die ipsilateralen Halslymphknoten der Level 1 und 2 entfernt. Zwei Wochen nach der Operation konnte der Patient mit reizlosen Wundverhältnissen und dem pathologischen Befund eines pT4N0Mx-Tumors mit R0-Resektion in die ambulante Nachsorge entlassen werden.

Drei Monate später kam es bei progredientem Gewichtsverlust und Schwächeanfällen zu einer erneuten stationären Aufnahme. In der durchgeführten Computertomographie bestand kein Hinweis auf das Bestehen eines lokalen Rezidivs. Allerdings fanden sich, nahezu erwartungsgemäß, mehrere intrakranielle metastasensuspekte Rundherde (Abbildung 7). Eine Anbindung an einen stationären Hospizdienst wurde hergestellt. Der Patient wurde noch während des stationären Aufenthalts zunehmend somnolent, desorientiert und starb eine Woche später an einer zentralen Atemlähmung.

Diskussion

Maligne Melanome in der oralen Kavität können sowohl primär als auch sekundär durch Metastasierung auftreten. Circa 1,9 Prozent aller primären Melanome metastasieren in die Kieferknochen, wobei zwischen der Ersterkrankung und der Metastasierung im Durchschnitt 4,2 Jahre liegen [Patton et al., 1994]. Im vorliegenden Fall kam es also zu einer deutlich früheren Metastasierung. Die weit häufiger als der Kieferknochen betroffenen enoralen Lokalisationen sind die Zunge, die bukkale Mukosa und die Parotis [Srinivasan et al., 1997].

Typische klinische Zeichen sind orale Raumforderungen, Blutungen und nicht verheilende Extraktionswunden. Neben Bestrahlungen, Chemo- und Immunotherapeutika kann die chirurgische Therapie eingesetzt werden. Da orale Läsionen hier als Teil einer disseminierten Erkrankung meist in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auftreten, ist die Prognose schlecht. Generell handelt es sich bei Tumoren im Knochen häufiger um metastatisch entstandene als um rein primäre Tumore. Häufiger als beim malignen Melanom kommt es bei einem Mamma-, Lungen- oder Prostatakarzinom zu Knochenmetastasen. Die Metastasierung in die Kiefer kommt, im Vergleich zur Metastasierung in Wirbelkörper, Rippen-, Hüft- und Schädelknochen, selten vor. Die häufigsten Symptome im Kieferbereich sind Schmerzen, Parästhesien, Schwellungen, Zahnlockerungen und Blutungen. Zur Metastasierung, die fast ausschließlich auf hämotogenem Weg geschieht, führt eine Kaskade verschiedener Ereignisse, die ein Ablösen der Tumorzellen aus der Primärlokalisation, dann Invasion in das umgebende Weichgewebe, Intravasation, Transport zur Stelle der Metastase, dort Extravasation und Knocheninfiltration begünstigen [Raubenheimer, Nolke, 2006]. Besonders gut vaskularisierte Knochenbereiche, und hier bevorzugt das Knochenmark, sind betroffen.

Schlechte Prognose

Bei Frauen stellt der Brustkrebs die häufigste in die Kiefer metastasierende Tumorerkrankung, in der männlichen Bevölkerung der Lungen- und Prostatakrebs die häufigste Primärerkrankung dar. Bei gleicher Geschlechtsverteilung liegt der Erkrankungsgipfel bei Frauen zwischen 30 und 40, bei Männern zwischen 70 und 80 Jahren. Wahrscheinlich aufgrund des günstigeren Durchblutungsverhältnisses kommt es am häufigsten, wie im vorliegenden Fall, zur Metastasierung in die Mandibula (Verhältnis zur Maxilla 5:1). Hier sind die häufigsten Lokalisationen das Kiefergelenk, der paramediane Bereich und die Kieferwinkel. Im Röntgenbild sind die meisten metastatischen Läsionen osteolytisch (radioluzent) und unscharf begrenzt. Dies sollte immer den Verdacht auf das Vorliegen eines malignen Geschehens lenken. Insbesondere Gefühlsstörungen sind ein Alarmsignal.

Allerdings existieren auch osteosklerotisch/radiopaque und gemischt radioluzente/ radiopaque Formen [Goltzman, 2001]. Zur weiteren Sicherung eines metastatischen Befundes empfiehlt sich daher eine Knochenszintigraphie. Tumormetastasen der Kiefer erstrecken sich oft in das umgebende Weichgewebe, gewöhnlich in die Gingiva und können so dentalen und peridontalen Infektionen ähneln. In die Differentialdiagnose sind weiterhin pyogene Granulome, periphere Riesenzellgranulome und, weniger wahrscheinlich, ulzerierende periphere ossifizierende Fibrome einzubeziehen. In der pathohistologischen Untersuchung ist oft ein weitgehend undifferenziertes Wachstum zu beobachten. Anders als bei dem vorliegenden Fall kann somit der Schluss auf den Primärtumor erschwert sein. Abhängig von der Art und der Ausbreitung der Läsion können therapeutisch primär eine Radiatio sowie eine Chemotherapie angeboten werden. Gelegentlich wird die chirurgische Therapie zusammen mit einem interdisziplinären palliativen Konzept eingesetzt.

Eine Metastasierung in den Kiefer hat generell eine schlechte Prognose, ein Drittel der Patienten stirbt innerhalb eines Jahres nach Detektion der Metastase [Neville, 2002]. Die allgemeine 4-Jahres-Überlebensrate beim Vorliegen von Kiefermetastasen beträgt zehn Prozent [Patton et al., 1994].

Dr. Peer W. Kämmerer
Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
kaemmerer@mkg.klinik.uni-mainz.de

Fazit für die Praxis  

Patienten mit Kiefermetastasen zeigen oft vage und unspezifische Symptome, die einfachen odontogenen Infektionen ähneln können. Verdachtssymptome wie Parästhesien oder radiologisch sichtbares osteolytisches Wachstum sind unbedingt als malignitätsverdächtig zu erachten.

Daher sollte der behandelnde Zahnarzt bei Patienten mit malignen Tumorerkrankungen in der Anamnese und scheinbar zahnbezogener Schmerzsymptomatik die Möglichkeit des Vorliegens einer Kiefermetastase in Erwägung ziehen. Hier ist besonders die Gewinnung von Gewebe aus der Läsion mit konsekutiver pathohistologischer Untersuchung von großer Bedeutung.

Es ist nicht unbedingt damit zu rechnen, dass die primäre Tumorerkrankung der betroffenen Patienten bereits diagnostiziert und damit den Erkrankten bereits bekannt ist. Laut der aktuellen Literatur liegt eine bekannte „Tumoranamnese“ nur in 20 bis 60 Prozent aller Fälle vor.

Auch bei sehr kritischer Prognose kann bei voraussichtlich schwerer Pflegbarkeit und erwartbarer Einschränkung der Sozialfähigkeit (etwa durch Auftreten extraoraler Ulzerationen oder durch Superinfektionen pathologischer Frakturen) im Rahmen eines interdisziplinären Konzepts eine lokale operative Sanierung mit palliativer Intention die Lebensqualität verbessern.



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