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01.08.14 / 00:01
Heft 15/2014 Repetitorium
Repetitorium: Reisediarrhoe

Mit Montezumas Rache unterwegs

Jedes Jahr reisen mehr als 100 Millionen Menschen aus den Industrienationen in die Tropen und in die Subtropen. Je nach Reiseland müssen bis zu 50 Prozent und mehr damit rechnen, eine Reisediarrhoe zu entwickeln. Das ist die häufigste Gesundheitsstörung im Verbund mit Reisen. Hier eine aktuelle Zusammenstellung.




Das Risiko, diese Erkrankung zu bekommen, ist von Land zu Land unterschiedlich: Hoch ist die Gefahr bei Reisen in Entwicklungs- und Schwellenländer, in denen nicht unser gewohnter hygienischer Standard herrscht. Beispiele sind Länder in Mittel- und Südamerika, weshalb nicht selten auch von „Montezumas Rache“ die Rede ist. Hoch ist auch bei Reisen nach Asien und Afrika die Wahrscheinlichkeit, sich eine Durchfallerkrankung zuzuziehen, bei Nilkreuzfahrten ist das Risiko mit rund 80 Prozent derzeit am höchsten.

Doch nicht nur Reisende in tropische und in subtropische Länder müssen damit rechnen, für längere Zeit ans stille Örtchen gefesselt zu sein. Auch in Südeuropa, in Israel und in der Karibik ist jeder fünfte bis zehnte Reisende betroffen, während die Erkrankungsgefahr in Nordeuropa, Nordamerika, Australien, Neuseeland und Japan gering ist. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken hängt allerdings nicht allein vom Reiseland ab, sondern auch von der Reisegestaltung: Badeurlauber sind im Allgemeinen deutlich seltener betroffen als Urlauber auf Rundreisen. Und wer sich vorwiegend in Hotels mit guten hygienischen Verhältnissen aufhält, ist ebenfalls weniger durchfallgefährdet.

Deutlich höher ist das Risiko, diesen Durchfall zu bekommen, wenn man unter sehr einfachen Bedingungen reist, und besonders gefährdet sind Abenteuer-Urlauber und Trekking-Touristen.

Vielfältige Krankheitsursachen

Ursache der Reisediarrhoe ist in aller Regel eine Darminfektion. Allerdings können auch andere Faktoren wie Stress bei der Reisevorbereitung, die Zeit- und Klimaumstellung und die ungewohnte Ernährung zu Durchfall führen.

Im Allgemeinen aber ist sie durch Bakterien und Viren und eventuell auch durch Protozoen bedingt, die Übertragung erfolgt in aller Regel fäkal-oral sowie über mit Keimen oder deren Toxinen kontaminierte Speisen und Getränke.

Mit mehr als 80 Prozent der Fälle sind Bakterien die häufigsten Verursacher einer Reisediarrhoe. Das Erregerspektrum unterscheidet sich allerdings erheblich zwischen den Urlaubsregionen, wobei allgemein enterotoxinbildende Stämme des Bakteriums Escherichia coli (ETEC) die häufigste Durchfallursache darstellen. Die Kolibakterien bedingen in einigen Regionen Lateinamerikas bis zu 70 Prozent der Krankheitsfälle, in Asien sind sie für rund 20 Prozent der Erkrankungen verantwortlich. Zur Diarrhoe kommt es aufgrund der von den ETEC gebildeten Toxine, die eine vermehrte Elektrolyt- und Wasserausscheidung über die Darmwand induzieren und somit zu wässrigen Durchfällen führen.

Ein weiterer häufiger bakterieller Erreger der Reisediarrhoe ist vor allem in Südostasien Campylobacter jejuni. Die Übertragung erfolgt meist durch rohes Fleisch, insbesondere durch Geflügel sowie unpasteurisierte Milch. Auch Shigellen kommen als Auslöser der Diarrhoe infrage, sie sind die Erreger der sogenannten Bakterienruhr und führen zu zum Teil schweren, oft blutig-schleimigen Durchfällen mit Fieber, Bauchkoliken und Abgeschlagenheit. Zu denken ist stets auch an eine mögliche Salmonellen-Infektion, Hauptinfektionsquelle sind bei diesem Keim nicht durchgebratenes Geflügelfleisch, nicht ausreichend erhitzte Eier sowie eihaltige Nahrungsmittel wie Mayonnaise und Cremespeisen.

Auch Viren und speziell Noroviren sind eine häufige Krankheitsursache. Infektionen mit Noroviren sind insbesondere auf Kreuzfahrtschiffen gefürchtet und können zu Epidemien mit Hunderten von Betroffenen an Bord führen.

Protozoen wie Giardia lamblia, Cryptosporidien und Entamoeba histolytica, der Erreger der Amöbenruhr, sind eher selten Ursache der Reisediarrhoe. Kommt es jedoch zur Infektion, so bedingen Protozoen meist ausgeprägte, unter Umständen sogar lebensbedrohliche und insbesondere länger anhaltende Erkrankungen. So ist Giardia lamblia der häufigste Erreger chronischer Reisedurchfälle.

Akute Reisediarrhoe

In rund 90 Prozent der Fälle liegt eine akute Erkrankung vor, wobei die Durchfälle meist schon innerhalb der ersten Tage der Reise auftreten. Von einer Reisediarrhoe ist auszugehen, wenn es zu mehr als drei Stuhlentleerungen pro Tag kommt, der Stuhl ungeformt bis wässrig und eventuell auch mit Blutbeimengungen versetzt ist. Oft geht die Reisediarrhoe mit Übelkeit und Erbrechen, mit Leibschmerzen bis hin zu regelrechten Bauchkrämpfen, mit körperlicher Schwäche und seltener auch mit Fieber einher.

Die akute Reisediarrhoe ist im Allgemeinen nicht lebensbedrohlich und selbstlimitierend, nach etwa fünf Tagen gehen die Beschwerden bei der Mehrzahl der Betroffenen ohne antibiotische Therapie von selbst zurück. Allerdings ist die Urlaubsfreude getrübt und jeder zweite Betroffene muss aufgrund dieser Erkrankung auf geplante Urlaubsaktivitäten verzichten.

Sie kann zudem hoch akut verlaufen, jeder fünfte Betroffene muss deshalb das Bett hüten, bei zehn Prozent der Erkrankten kommt es sogar zur stationären Aufnahme. Besonders gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder sowie Schwangere, Senioren und chronisch kranke Menschen. Eine ärztliche Abklärung der Reisediarrhoe sollte unbedingt bei sehr starken Bauchkrämpfen, bei hohem Fieber und bei blutigem Stuhlgang erfolgen.

Chronische Variante

Halten die Durchfälle länger als vier Wochen an, so ist von einer chronischen Diarrhoe auszugehen, die unbedingt medizinisch abgeklärt werden sollte. Dies geschieht üblicherweise mittels Stuhlproben und mit dem Versuch eines Keimnachweises. Allerdings gelingt es keineswegs immer, einen solchen Keimnachweis zu führen.

Krankheitsmechanismus

Eine Diarrhoe entwickelt sich, wenn pathogene Keime (und/oder deren Toxine) über Speisen oder Getränke in den Darm gelangen. Die Erreger können die Darmschleimhaut kolonisieren und Entzündungsreaktionen sowie eine erhöhte Permeabilität der Darmwand induzieren und zur vermehrten Abgabe von Flüssigkeit und Elektrolyten ins Darmlumen führen. Infolge der Keiminvasion kann es zudem zu deren Ausbreitung über die Blutbahn und zu systemischen Reaktionen kommen. Beispiele sind ein hämolytisch-urämisches Syndrom (durch Shiga-Toxin-bildende Bakterien), ein Guillain-Barré-Syndrom (vor allem durch eine Campylobacter-Infektion) oder eine postinfektiöse Gelenkschädigung (Reiter-Syndrom zum Beispiel nach Yersinien-, Shigellen- oder Campylo-bacter-Infektionen).

Häufig erfolgt jedoch, wie beispielsweise bei den ETEC, die Vermittlung des Durchfalls über Toxine, die von den Bakterien im Darm gebildet werden. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus und Clostridium perfringens setzen ihre Toxine bereits in den kontaminierten Lebensmitteln frei, sodass diese mit dem Verzehr aufgenommen werden. Die Toxine bewirken ebenfalls eine ver-mehrte Ausscheidung von Flüssigkeit und Elektrolyten ins Darmlumen.

Behandlung der Reisediarrhoe

Die wichtigste Maßnahme zur Behandlung der Reisediarrhoe ist die orale Rehydratation, also die ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten, was am einfachsten mittels spezieller elektrolythaltiger Lösungen möglich ist. Entsprechend den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollte eine Lösung zur oralen Rehydratation pro Liter Flüssigkeit 3,5 g NaCl enthalten, 1,5 g Kaliumchlorid, 2,5 g Natriumbicarbonat (Speisesoda) und 20 g Glukose.

Wer in Risikoregionen reist, ist folglich gut beraten, orale Glukose-Elektrolytlösungen in Pulverform im Reisegepäck mitzuführen. Wichtig ist eine solche Maßnahme insbesondere, wenn Kinder mitreisen. Die Glukose-Elektrolyt-Pulver sind als Fertigpräparat in der Apotheke erhältlich. Alternativ lässt sich eine entsprechende Lösung selbst herstellen. Man braucht dazu auf einen Liter Trinkwasser acht Teelöffel Zucker oder besser noch Traubenzucker, einen gestrichenen Teelöffel Kochsalz und 3/4 Teelöffel Backpulver (Natriumkarbonat) und es sollten zusätzlich Fruchtsäfte getrunken und Bananen gegessen werden. Sind die entsprechenden Zutaten nicht erhältlich, sind das Trinken von gezuckertem Tee und der Verzehr salzhaltiger Suppen oder von salzhaltigem Gebäck sowie von Bananen hilfreich.

Die rechtzeitige und ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, da bei starkem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust als Folge von Durchfall und Erbrechen eine Exsikkose droht, die ihrerseits einen Blutdruckabfall und eine Kreislaufschwäche nach sich ziehen und im schlimmsten Fall sogar in einen Schock münden kann.

Die Betroffenen sollten daher trotz Übelkeit mindestens drei bis vier Liter Flüssigkeit pro Tag zu sich nehmen. Am besten gelingt dies, wenn man die Trinkmenge auf kleine Portionen über den ganzen Tag verteilt zu sich nimmt, da sonst die Gefahr groß ist, dass die aufgenommene Flüssigkeit wieder erbrochen wird.

Zur Linderung der Beschwerden können gegebenenfalls auch Wirkstoffe eingenommen werden, die die Darmperistaltik hemmen und so den Stuhldrang mindern sowie Antiemetika und krampflösende Medikamente. In schweren Fällen ist eine Behandlung mit Antibiotika angezeigt. Außerdem können Probiotika dazu beitragen, nach dem Abklingen der Infektion rascher wieder eine normale Darmflora aufzubauen.

Prophylaktische Maßnahmen

„Boil it, cook it, peel it or forget it“ – lautet die Grundregel der Prophylaxe einer Reisediarrhoe. Mit dieser Regel wird ausgedrückt, dass alle Lebensmittel vor dem Verzehr entweder geschält oder gekocht werden sollten. Speisen sollte man stets nur frisch gekocht zu sich nehmen, Fleisch darf unbedingt nur gut durchgebraten gegessen werden. Auf Milch und unpasteurisierte Milchprodukte sollte man in Risikogebieten möglichst verzichten, ebenso auf Speiseeis, Pudding, Cremespeisen, kalte Saucen, Mayonnaisen sowie Salate und Meeresfrüchte (Muscheln, Krabben oder Krebse müssen gar gekocht sein).

Getränke sollte man nur aus versiegelten Originalbehältern zu sich nehmen, wobei es kein übertriebenes Misstrauen ist, die Flasche dahin gehend zu prüfen, ob sie tatsächlich noch „original verschlossen“ ist. Denn es kann – vor allem beim Kauf am Straßenrand – durchaus vorkommen, dass die Wasserflaschen mit potenziell keimbelastetem Wasser wieder befüllt zum Kauf angeboten werden. Im Zweifelsfall sollte das Wasser gut abgekocht werden, wenn kein Wasser in Originalflaschen erhältlich ist. Tee und Kaffee sollten nur frisch gebrüht und heiß getrunken werden.

Egal wie heiß es ist, auf Eiswürfel im Drink sollte man in Regionen mit hohem Erkrankungsrisiko unbedingt verzichten, und zum Zähneputzen sollte man nicht Leitungswasser, sondern Trinkwasser aus verkapselten Flaschen benutzen. Außerdem sollte häufiges Händewaschen selbstverständlich sein und das nicht nur nach dem Toilettengang.

Allerdings werden die Ratschläge zur Prophylaxe von der Mehrzahl der Reisenden in Risikoregionen nicht konsequent beherzigt, wie eine Erhebung des österreichischen Zentrums für Reisemedizin ergeben hat. Ursache ist häufig die irrige Annahme, in guten Hotels oder gar Luxusherbergen sei man vor der Infektion sicher. Das erklärt Beobachtungen, wonach die Inzidenz der Reisediarrhoe in Luxushotels sogar etwas höher ist als in Standardhotels.

Da die Mehrzahl der Krankheitsfälle durch eine bakterielle Infektion bedingt ist, ist theoretisch auch die Einnahme eines Antibiotikums als Prävention möglich. Eine solche Maßnahme wird jedoch allgemein nicht empfohlen. Gründe hierfür sind die potenziellen Nebenwirkungen sowie die Möglichkeit einer Resistenzentwicklung und die fehlende Wirksamkeit gegenüber viralen und parasitären Infektionen. Im Einzelfall aber kann die vorsorgliche Antibiotikaeinnahme sinnvoll sein – beispielsweise bei Menschen mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, deren Grunderkrankung sich durch eine Darminfektion verschlimmern könnte.

Davon abgesehen ist es generell ratsam, bei Reisen in Hochrisikogebiete ein Antibiotikum in der Reiseapotheke mitzuführen, um im Bedarfsfall rasch eine Therapie einleiten zu können, ohne auf das medizinische System vor Ort angewiesen zu sein. Zu bedenken ist jedoch, dass bei der Selbsttherapie die Diagnose einer möglicherweise schwerwiegenden Erkrankung verzögert werden kann.

Apropos Impfung

Wer in ferne Länder reist, ist gut beraten, sich vorsorglich gegen dort drohende Krankheiten impfen zu lassen, soweit dies möglich ist. Das gilt auch für Durchfallerkrankungen. So ist gegen die Erreger von Typhus, Cholera und auch ETEC eine vorsorgliche Impfung möglich. Das sollten insbesondere ältere sowie chronisch kranke Menschen bei Reisen in Risikoregionen beherzigen.

Info

Weiterführende Informationen:

• CRM Centrum für Reisemedizin, www.crm.de

• Zentrum für Reisemedizin in Wien, www.reisemed.at

• Infektionsprophylaxe vor und bei Urlaubs- und Fernreisen, http://www.fwiegleb.de/infproph.htm

• Gastro-Liga, www.gastro-liga.de

Aus Sicht der Zahnmedizin

Bei der Zöliakie (Synonym: glutensensitive Enteropathie) handelt es sich um eine chronische Erkrankung der Dünndarmschleimhaut bei Gluten-Unverträglichkeit. Vermutet wird, dass ein hereditärer Faktor bei der Entstehung der multifaktoriellen Erkrankung existiert. Additive Faktoren wie Pilzinfektionen, Alkoholkonsum und chronischer Stress tragen wahrscheinlich zur Initiierung bei. Die Prävalenz der Zöliakie wird in der Literatur mit bis zu einem Prozent der Bevölkerung als sehr hoch angegeben, wobei die Symptome interindividuell stark variieren können. Bei manchen Patienten ist lediglich eine Müdigkeit mit Depression, bei anderen sind manifeste Gewichtsverluste mit begleitender chronischer oder intermittierender Diarrhoe und Erbrechen zu beobachten. Zusätzlich kann es zu einer Anämie, Wachstumsstörungen, einer Osteoporose, einer Arthritis und sogar zu weiblicher Unfruchtbarkeit kommen. Diese Vielfältigkeit der Ausprägung der Krankheit erschwert die Diagnose. Insgesamt wird davon ausgegangen, dass nur 10 bis 15 Prozent der von einer Zöliakie Betroffenen auch diagnostiziert und behandelt werden, wobei die Behandlung aus einer strikt glutenfreien Diät besteht. Eine nicht diagnostizierte und nicht behandelte Zöliakie erhöht allerdings unter anderem die Wahrscheinlichkeit von gastrointestinalen Karzinomen und der Entwicklung eines Non-Hodgkin-Lymphoms. Es handelt sich also um schwerwiegende Langzeitkomplikationen mit einer deutlichen Erhöhung der Mortalitätsrate.

Neben den klassischen gastrointestinalen Symptomen wurden generalisiert-symmetrische Zahnschmelzdefekte bei nahezu allen betroffenen Patienten beschrieben. Der Grund hierfür ist bisher nicht ausreichend verstanden. Es wird davon ausgegangen, dass die durch die Zöliakie induzierte gastrointestinale Malabsorption von Kalzium die kindliche Schmelzbildung negativ beeinflusst. Analog hierzu scheint die Ausprägung der Schmelzdefekte in Korrelation zu deren Schweregrad zu sein. So liegen bei ausgeprägten Erkrankungen mit einer schlechteren Kalziumabsorption vornehmlich ausgeprägte Schmelzdefekte vor. Neben der Schmelzhypoplasie werden bei Zöliakiepatienten gelegentlich auch weitere enorale Manifestationen wie Aphten und eine verzögerte Zahneruption aufgefunden.

Fazit für die Praxis

Zahnschmelzdefekte liegen auch bei Patienten ohne weitere Symptome für eine glutensensitive Enteropathie vor und können Hinweise auf versteckte Zöliakie-Erkrankungen geben. Bei Verdacht auf enorale Zeichen für eine Zöliakie könnten die Patienten zum Spezialisten für eine histologische Untersuchung der gastro-intestinalen Mukosa oder auch nur zu einer Screening-Untersuchung auf spezifische Antikörper im Blut überwiesen werden. Allerdings ist zu bedenken, dass solche dentalen Auffälligkeiten nicht spezifisch für die Zöliakie sind, sondern möglicherweise ebenso bei Vorliegen anderer Malabsorptionsstörungen und weiterer Bedingungen (zum Beispiel Fluorose oder Tetrazyklin-Behandlung während der Schmelzentwicklung) vorkommen können.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Plastische Gesichtschirurgie der
Universität Rostock
Schillingallee 35
18057 Rostock
peer.kaemmerer@gmx.de



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