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01.06.09 / 00:15
Heft 11/2009 Titel
Genfer Gelöbnis und Zahnärzteschaft im System der Marktwirtschaft

Mundgesundheit als Konsumartikel

Die um sich greifende Tendenz, Mundgesundheit nicht mehr als „Wert an sich“, sondern als beliebigen Konsumartikel einzustufen, ist aus zahnmedizinhistorischer Sicht als Rückschritt zu werten. Sie offenbart eine bedenkliche Wandlung im Selbstverständnis von Teilen der Zahnärzteschaft. Um dieser Tendenz entgegen zu wirken, erscheint es angebracht, den zahnärztlichen Berufsordnungen – analog den ärztlichen Berufsordnungen – einen Wertekodex im Sinne des Genfer Gelöbnisses voranzustellen.




Die öffentliche Meinung wird bekanntlich stark von den Medien beeinflusst. Hinsichtlich zahnmedizinischer Themen erscheinen zwei Behauptungen – obwohl seit Jahren vielfach widerlegt – unauslöschbar zu sein

Die erste Behauptung betrifft die Zahnärzteschaft. Angehörige dieser Berufsgruppe werden immer wieder als moralisch verwerfliche Vielverdiener charakterisiert, die sich unverfroren der Staatskasse bedienen würden. Daten und Fakten aus statistischen Erhebungen scheinen in der Wahrnehmung der „öffentlichen Meinung“ kaum eine Korrektur herbeiführen zu können.

Die zweite Behauptung betrifft die Bevölkerung. Sie besagt – meist mit Blick auf unser Nachbarland Schweiz gerichtet –, dass finanzieller Druck in Form von rigorosen Privatisierungen das aktive Mundgesundheitsverhalten der Bürger nachhaltig verbessere und damit automatisch „zu guten Zähnen“ führe. Auch hier kann Datenmaterial, das solche Einschätzungen widerlegt, kaum bewirken, eine Positionsänderung herbeizuführen.

Nicht belegte Vorwürfe

Dazu passen zwei aktuelle Beiträge von prominenten Persönlichkeiten:

In seinem 2007 bereits in zweiter Auflage erschienenen Buch „Gauner muss man Gauner nennen“ schrieb der bekannte Fernsehmoderator Ulrich Wickert: „Sozialmissbrauch entspringt einer Geisteshaltung, nicht einem finanziellen Bedürfnis. Auch Unternehmer und Anwälte, Zahnärzte und Architekten geben der Versuchung, sich aus der Staatskasse zu bedienen, viel zu häufig nach“ [12].

Konkrete Belege für eine solch dezidierte Anklage gegen Angehörige bestimmter Berufsgruppen lieferte der Autor allerdings nicht. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, woher Wickert seinen Kenntnisstand bezieht. Wieso meint er zu wissen, dass Zahnärzte dem Sozialmissbrauch „viel zu häufig“ erliegen? Weshalb fällt ihm, wenn er kriminelle Aktivitäten vermutet, die kleine Gruppe der Zahnärzte und nicht etwa die viel größere Gruppe der Ärzte ein?

Im Dezember 2008 schrieb die Journalistin Elisabeth Niejahr in der Wochenzeitung „DIE ZEIT“ unter der Überschrift „Gesundheit – Der Patient zahlt“ einen viel beachteten Artikel, der mit folgenden Sätzen beginnt: „Wenn Gesundheitsökonomen auf die Schweiz zu sprechen kommen, reden sie häufig übers Zähneputzen. Offenbar kümmern sich die Schweizer vorbildlich um ihre Zahngesundheit – und deutsche Wirtschaftswissenschaftler wie Bert Rürup, Chef der Wirtschaftsweisen, begründet das damit, dass die Bürger fast alle Zahnbehandlungen selbst tragen müssen: ‚Seit die Krankenversicherung nicht mehr für alles zahlt, haben die Schweizer gute Zähne. Warum? Weil Zahnersatz in hohem Maße prophylaxeabhängig ist’“ [7].

Auch hier stellt sich die Frage: Woher nimmt ein prominenter Wirtschaftswissenschaftler die zahnmedizinische Kompetenz für solche, wissenschaftlich seit Langem als fragwürdig eingestufte Aussagen [9]? Wieso werden von Journalisten solche Vorstellungen ungeprüft kolportiert?

Eine Antwort auf diese Fragen erscheint naheliegend, wenn man die politisch-ideologische Botschaft der in die öffentliche Diskussion lancierten Behauptungen kennt. Sie lautet: Wenn man sich nur dazu aufraffen könnte, die Zahnmedizin rigoros zu privatisieren, ließen sich viele Probleme gleichzeitig lösen. Zum einen könnten sich Zahnärzte nicht mehr so leicht aus der „Staatskasse“ bedienen, zum anderen würde die angeblich mangelnde Eigenverantwortung der Bevölkerung endlich erhöht.

Es wäre allerdings verfehlt, zahnmedizinische Klischees nur als von außen beeinflusst zu interpretieren. Vielmehr muss die Frage erlaubt sein, ob nicht vieles der öffentlichen Wahrnehmung „hausgemacht“ ist. Wie entwickelte sich das berufliche Selbstverständnis der Zahnärzteschaft in der Vergangenheit und wie stellt sich das zahnärztliche Berufsbild momentan dar?

Historische Entwicklung des Berufsbildes

Das akademische Selbstverständnis der Zahnärzteschaft hat sich medizinhistorisch gesehen wesentlich schwieriger entwickelt als das der Ärzteschaft. Unzählige frühere zahnärztliche Generationen mussten große Anstrengungen unternehmen, die Zahnmedizin in den großen medizinischen Fächerkanon zu integrieren. Noch vor etwa 150 Jahren wurde die Zahnmedizin zum großen Teil von wandernden „Zahnreißern“ auf Jahrmärkten, Badern und Barbieren ohne jegliche Ausbildung ausgeübt. Ein ordnungsgemäßes Zahnmedizinstudium von sieben Semestern an einer Medizinischen Fakultät ist in Deutschland offiziell erst seit 1909, also seit exakt 100 Jahren, etabliert, die Promotionsmöglichkeit zum Dr. med. dent. wurde 1919 (vor 90 Jahren) und die Habilitationsmöglichkeit für Zahnärzte sogar noch später, nämlich 1923, eingeführt. Die vollständige Akademisierung des Zahnarztberufs mit einer Abschaffung von handwerklichen Dentisten gelang in der Bundesrepublik Deutschland erst durch das Zahnheilkundegesetz von 1952 und die damit verbundene, 1955 in Kraft getretene Zahnärztliche Approbationsordnung mit einem vollwertigen zehnsemestrigen Studium. Eine ähnliche Einordnung wurde in der damaligen Deutschen Demokratischen Republik vollzogen. Wie schwierig sich die weitere Entwicklung gestaltet, erkennt man unter anderem daran, dass zahlreiche Entwürfe für eine neue Approbationsordnung, die wenigstens für den vorklinischen Studienabschnitt eine vollständige Angleichung zwischen Medizin- und Zahnmedizinstudium anstreben, seit über 20 Jahren immer wieder torpediert werden.

In Konkurrenz mit Konsumgütern

Während viele Zahnärzte jahrzehntelang um eine Annäherung der Zahnmedizin an die Medizin gekämpft haben, scheint sich in letzter Zeit bei einem Teil der Kollegenschaft ein Sinneswandel anzubahnen.

Bis vor einigen Jahren bestand allgemeiner Konsens darin, dass Mundgesundheit als ein „Wert an sich“ zu betrachten ist, der für die Allgemeingesundheit des Menschen und seine soziale Akzeptanz von großer Bedeutung ist und der – auch gesundheitspolitisch gesehen – eines besonderen Schutzes bedarf.

Dies änderte sich, als standespolitische Wortführer und Ökonomen versuchten, der Zahnmedizin eine Sonderrolle innerhalb der Medizin zuzuordnen und standespolitische Forderungen mit moralisierenden Hinweisen auf die Verhaltensabhängigkeit und Vermeidbarkeit von oralen Erkrankungen verknüpften [10]. Die Reaktion ließ nicht lange auf sich warten.

Inzwischen gibt es etliche Vertreter von Fachgesellschaften und Zahnärztekammern, die diese Argumentation in immer neuen Variationen aufgreifen. Mundgesundheit soll künftig als ein einfacher, von Konjunktur- und Modeströmungen abhängiger Konsumartikel eingestuft werden, den man sich beliebig kaufen kann oder eben auch nicht, und der folglich mit dem Kauf anderer Konsumartikel wie dem Kauf eines Radioapparats, einer Waschmaschine, eines Fahrrads oder eines Autos – je nach Schwere der oralen Erkrankung – in Konkurrenz zu stehen hat. Der Präsident einer zahnmedizinischen Fachgesellschaft hat im Jahr 2007 gefordert: „Das seit Jahrzehnten in deutschen Köpfen verankerte Denken einer Krankenkassen-Vollkasko-Versorgung muss einfach vom Tisch gefegt werden…“ [6]. Er begründete dies wie folgt: „Der Patient lernt dadurch schnell, dass es sich bei hochwertiger Zahnmedizin um ein Konsumgut handelt, welches er genauso wie jedes andere käuflich erwerben kann“ [6]. In die gleiche Kerbe schlug ein hochrangiger Vertreter einer regionalen Zahnärztekammer, der im Jahr 2008 unter der Devise vom „Patienten zum Kunden“ feststellte: „Unsere Patienten werden künftig zwischen den Kosten für den Zahnersatz oder z. B. für die geplante Urlaubsreise wählen müssen. Nicht mehr ‚und’ sondern ‚oder’“ [5]. Vor diesem Hintergrund nimmt es nicht wunder, wenn auch die Industrie dieser Argumentation folgt und dem Zahnarzt beim „Direct Marketing“ entsprechendes Werbematerial für die „Öffentlichkeitsarbeit“ an die Hand gibt. Unter der Devise „Was man sich sonst so gönnt“ sollen zahnärztliche Eingriffe mehr und mehr in Konkurrenz zu einer „Theaterkarte (circa 50 EUR), einem Friseurbesuch Damen (circa 80 EUR), einem Musicalbesuch zu zweit (circa 150 EUR) oder einer Autoinspektion Mittelklassewagen (circa 300 EUR) treten [2].

Durch diese Argumentationen wird indirekt signalisiert, dass es sich bei Zahnschäden gar nicht um „echte“ Erkrankungen handle. Eine Zahnbehandlung soll in der öffentlichen Darstellung vielmehr vor allem dem privaten Luxusbedürfnis nach Wohlbefinden (Wellness) und Kosmetik (Outfit) nachkommen. Dies offenbart eine bedenkliche Wandlung im Selbstverständnis eines Teils der Zahnärzteschaft.

Wenn es nicht gelingt, diese vom Berufsstand zum Teil selbst induzierte Tendenz zu korrigieren, besteht die Gefahr, dass die nächsten Generationen von Zahnbehandlern wieder auf dem Niveau von Friseuren oder Kosmetikverkäufern stehen werden. Insbesondere vor dem Hintergrund der öffentlichen Diskussion kann es leicht passieren, dass einige Entscheidungsträger nicht mehr wie bisher die Frage stellen, ob man die Zahnmedizin an Universitäten oder an Fachhochschulen ansiedelt, sondern ob man sie nicht besser gleich wieder – analog den früheren Dentisten – den Handwerkskammern zuordnet.

Die Stellung der Zahnmedizin als akademisches medizinisches Fach sollte nicht länger unterminiert werden, sondern müsste vielmehr eine Stärkung erfahren. Dazu muss immer wieder klar gemacht werden, dass es die selbstverständliche Aufgabe der Zahnärzteschaft ist, die Mundgesundheit der Bevölkerung breitenwirksam zu verbessern und den zur Zeit anzutreffenden Polarisierungen im Krankheitsaufkommen und der Versorgung mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln zu begegnen. Dazu wird ein niedrig-schwelliger Zugang großer Bevölkerungskreise zum aktuellen, wissenschaftlich begründeten zahnmedizinischen Kenntnisstand benötigt. Wenn dies nicht mehr konsensfähig ist, wird sowohl der Bevölkerung als auch der Zahnärzteschaft selbst Schaden zugefügt [11].

Kommerzialisierung der Zahnmedizin

Die politische Devise, nämlich dass die freien Kräftespiele des Marktes alles am Besten regeln („wir wollen nicht schlauer sein als der Markt“) macht auch vor der Zahnmedizin nicht halt. Die zunehmende Ökonomisierung der Zahnmedizin betrifft sowohl die Seite der „Leistungsempfänger“ als auch jene der „Leistungsanbieter“ (siehe Tabelle).

Für die „Leistungsempfänger“ (früher Patienten, heute Kunden) werden voraussichtlich künftig die Eigenanteile an den Kosten von Behandlungen (auch solchen, die für die Mundgesundheit relevant sind) weiter zunehmen. Es findet ein immer konsequenterer Wechsel von der Angebotsorientierung zur Nachfrageorientierung statt: Gesundheitsleistungen werden nicht mehr auf der Grundlage vorwiegend zahnmedizinisch-fachlicher Kriterien angeraten, sondern entsprechend den Wünschen und den finanziellen Möglichkeiten des Kunden verkauft.

Um dies in der politischen Lobbyarbeit durchsetzen zu können, wird es offenbar nach wie vor als notwendig erachtet, nahezu alle Gebissschäden als Folge von Fehlverhalten (meist reduziert auf mangelndes Zähnebürsten) zu definieren, selbst wenn aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse eine andere Sichtweise erfordern. Die Tatsache, dass trotz spürbar besserem aktiven Mundgesundheitsverhalten der Bevölkerung orale Erkrankungen im Erwachsenen- und Seniorenalter zum Teil sogar noch ansteigen, veranlasste 2007 den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie, Ulrich Schlagenhauf, zu folgender Mahnung: „Ganz offensichtlich entstehen nach heutigem Wissen Gesundheitsprobleme im Mund nicht primär durch mangelnde Mundhygiene, sondern durch eine Überlastung beziehungsweise Fehl- und Überreaktion der natürlich vorhandenen Abwehrmechanismen“ [8].

Obwohl gerade in der Parodontologie der wissenschaftliche Erkenntnisstand eine multikausale Ätiologie oraler Erkrankungen belegt, sind eindimensionale Erklärungsmuster nach wie vor weit verbreitet. So geht man zum Beispiel in der Standesordnung 2007 der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) nach wie vor unwidersprochen davon aus, dass Zahnverlust infolge Parodontitis nahezu vollständig Folge von Fehlverhalten ist. Ein gutes System stelle sicher, „dass Menschen, die ihrer Gesundheit Sorge tragen, nicht für das Fehlverhalten anderer aufkommen müssen“ [4]. Diese Sichtweise scheint in der Bundesrepublik Deutschland ebenfalls viele Anhänger zu haben.

Zahnärzte geraten in ein neues Rollenverständnis, das sie zu Verkäufern von beliebigen Dienstleistungen macht, zunehmend in Groß- und Kettenpraxen. Das neue Rollenverständnis betrifft auch die Gruppe der Universitätsprofessoren, von denen unternehmerisches Denken, Fühlen und Handeln immer mehr abverlangt wird, so dass die ursprünglichen Kernkompetenzen in fachbezogener Lehre, Forschung und Patientenversorgung bei künftigen Abteilungsleitern von Universitätsklinika sukzessive in den Hintergrund gedrängt werden dürften. Deutlich zeigt sich die Kommerzialisierung auch an den Entwicklungen des Marktes auf dem Gebiet der zahnmedizinischen Weiterqualifikation.

Der Gesetzgeber hat den Zahnärztekammern als Körperschaften öffentlichen Rechts nicht ohne Grund die Aufgabe zugedacht, die Weiterbildung in Form von bezahlten Fachzahnarzt- und Zusatzqualifikationen bedarfsgerecht und flächendeckend zu organisieren. Es sollte damit bezweckt werden, dass dieser besonders sensible Punkt von den üblichen Marktmechanismen herausgenommen wird und die Weiterqualifizierten ihre Expertise der gesamten Bevölkerung – ungeachtet der finanziellen Möglichkeiten des Einzelnen – zukommen lassen.

Dieser hohen Verantwortung haben sich die Zahnärztekammern bislang weitgehend entzogen. Mit Ausnahme der Kieferorthopädie, der Oralchirurgie und dem öffentlichen Gesundheitswesen existieren – von regionalen Besonderheiten abgesehen – keine Fachzahnarztgebiete und es werden auch keine Zusatzbezeichnungen mit kontrollierten Qualitätsstandards vergeben. Die Entwicklung der Zahnmedizin machte jedoch – zeitlich verzögert zur Medizin – weitere Spezialisierungen und Subspezialisierungen unumgänglich.

Aufgrund der Boykotthaltung von Kammern konnte sich ein neuer Markt etablieren, dessen Auswüchse sich bei den so genannten Master-Programmen besonders deutlich zeigen. Die Qualitätsunterschiede sind bekanntlich gravierend, für die zahnmedizinischen Titel zeichnen teilweise „Strohmann-Universitäten“, an denen es gar keine eigenen zahnmedizinischen Einrichtungen gibt. Dass trotz des teilweise extrem ungünstigen Preis-Leistungsverhältnisses viele Zahnärzte solche Programme buchen, lässt sich unter anderem dadurch erklären, dass nicht eine Erhöhung des Fachwissens, sondern eine Art indirekter Titelkauf (Master of …) im Vordergrund zu stehen scheint. Die von etlichen Kammern inzwischen als Alternative für weitere Fachzahnarzt- und Zusatzbezeichnungen nicht ungern gesehenen Masterausbildungen weisen damit den Weg: Die postgraduale Weiterqualifikation soll durchgängig kapitalisiert werden. Während es sich bei der Fachzahnarztweiterbildung in der Regel um eine bezahlte Tätigkeit handelt, ist die Masterausbildung vom Absolventen selbst zu bezahlen.

Die Zahnärzteschaft unterscheidet sich hier deutlich von der Ärzteschaft. Man überlege, welche Situation bestehen würde, wenn die Ärztekammern nach dem Zweiten Weltkrieg nur wenige Facharztgruppen (zum Beispiel Allgemeinmediziner, Chirurgen und Internisten) anerkannt hätten und alle anderen ärztlichen Weiterqualifikationen über kostenpflichtige Masterprogramme hätten laufen müssen mit der Konsequenz, diese vornehmlich den begüterten Bevölkerungsanteilen zukommen zu lassen. Dies hätte vermutlich über viele Ärztegenerationen hinweg zu kontroversen Diskussionen geführt. Die Zahnärzteschaft nahm in dieser Hinsicht eine andere Position ein, was sich durch die unterschiedlichen Wurzeln des Arzt- und des Zahnarztberufs medizinhistorisch erklären lässt.

Die Bundeszahnärztekammer hat als Schwerpunkt ihrer Arbeit für das Jahr 2009 den Berufskodex für Zahnärzte und die Ethik in der Zahnheilkunde genannt: „Für alle Aspekte der zahnärztlichen Berufsethik und des professionellen Verhaltens sowie der Verpflichtung, qualitativ hochwertige zahnärztliche Leistungen zu erbringen wird der Berufskodex für Zahnärzte in der EU des CED (2007) als Grundlage der berufspolitischen Arbeit der BZÄK genommen“ [1].

Die Normen zahnärztlichen Handelns werden in Deutschland in den Berufsordnungen der Zahnärztekammern festgelegt. Dazu existiert eine Musterberufsordnung (MBO), die die Berufspflichten für Kammermitglieder regelt. Nach D. Groß ist es auffällig, dass der zahnärztlichen MBO im Unterschied zur ärztlichen kein Gelöbnis vorangestellt ist.

Die Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärzte wird mit dem „Genfer Gelöbnis“ eingeleitet. Groß vermerkt dazu: „Jenes Gelöbnis enthält die ärztliche Verpflichtung, das Leben ‚in den Dienst der Menschlichkeit’ zu stellen, den Beruf gewissenhaft und würdevoll auszuüben, die Gesundheit der Patienten zur obersten Maxime zu machen, die ärztliche Schweigepflicht zu wahren, die ärztliche Standesehre hochzuhalten, das ärztliche Tun nicht von Religion, Nationalität, Rasse, Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung abhängig zu machen, das Menschenleben von der Empfängnis an zu achten und kollegiales Verhalten zu zeigen. Wenngleich Teile dieses Gelöbnisses – wie z. B. das Thema Empfängnis – für die zahnärztliche Tätigkeit ohne Relevanz sind, ist dennoch zu fragen, ob es nicht wünschenswert wäre, auch die zahnärztlichen Berufsordnungen mit einem vergleichbaren Gelöbnis auszustatten, um so den ärztlichen Charakter der Tätigkeit als Zahnbehandler zu akzentuieren“ [3].

Dieser Empfehlung ist uneingeschränkt und nachhaltig zuzustimmen. Die Zahnärzteschaft wäre gut beraten, sich ebenfalls einem derartigen Wertekodex zu unterziehen und eine Präambel vor ihre Berufsordnung zu stellen.

Ein wie auch immer geartetes Gelöbnis muss dabei – wie oben begründet – klar machen, dass Mundgesundheit ein „Wert an sich“ ist und eben gerade kein beliebiger Konsumartikel.

Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik
für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des
Universitätsklinikums Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 4000
69120 Heidelberg
hans-joerg.staehle@med.uni-heidelberg.de

Dieser Autoren-Beitrag von Prof. Hans Jörg Staehle gibt nicht die Meinung der zm wieder. Die Sichtweise ist vielmehr ein Beitrag zur Diskussion des Themas.

Die Redaktion  


Folgen zunehmender Ökonomisie-
rung für zahnmedizinische „Leis-
tungsempfänger“
Folgen zunehmender Ökonomisie-
rung für zahnmedizinische „Leis-
tungsanbieter“
Mundgesundheit wird nicht mehr als „Wert
an sich“ sondern als beliebiger Konsumarti-
kel eingestuft.
Zahnärztliche Interventionen bekommen
eine neue Qualität, da Zahnschäden nicht
mehr als „echte Krankheiten“ betrachtet
werden.
Patient wird zum Kunden,
Wechsel von der Angebotsorientierung zur
Nachfrageorientierung: Gesundheitsleistun-
gen werden nicht mehr auf der Grundlage
vorwiegend zahnmedizinischer Kriterien an-
geboten sondern entsprechend den Wün-
schen und finanziellen Möglichkeiten des
Kunden verkauft
Polarisierung der Versorgung in der Bevölke-rung (Nebeneinander von Unter- und Über-
versorgung).
Neues Rollenverständnis der Zahnärzte-
schaft, Zahnärzte müssen sich vermehrt als
Verkäufer qualifizieren.
Kleinere Zahnarztpraxen verlieren gegen-
über Großpraxen und Kettenpraxen an
Bedeutung.
Unternehmerisches Denken, Fühlen und
Handeln tritt auch an Universitätskliniken
gegenüber Kompetenzen in fachbezogener Lehre, Forschung und Patientenversorgung
in den Vordergrund.
Orale Erkrankungen werden – entgegen wis-
senschaftlicher Erkenntnisse – fast ausschließ-
lich als Folge von Fehlverhalten definiert, um
damit in der politischen Lobbyarbeit den ar-
gumentativen Hebel für die Privatfinanzie-
rung von Behandlungskosten ansetzen zu
können.
Eigenanteile an den Kosten von Behandlun-
gen (auch solchen, die für die Mundgesund-
heit relevant sind) steigen kontinuierlich.
Die Polarisierung innerhalb der Zahnärzte-
schaft nimmt hinsichtlich der fachlichen
Qualifikation und des Einkommens zu.
Die zahnmedizinische Weiterqualifikation
wird kommerzialisiert (anstatt die bezahlte
Weiterbildung mit einer erhöhten Anzahl
von Fachzahnarzt- und Zusatzbezeichnun-
gen auszubauen wird die kostenpflichtige
Masterausbildung favorisiert).



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