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16.04.17 / 00:01
Heft 08/2017 Der besondere Fall ohne CME
Der besondere Fall

Myoepitheliales Karzinom der Glandula parotis

Ein 75-jähriger Patient bemerkt eine progrediente Schwellung im Bereich der rechten Wange. Sechs Wochen später stellt er sich in der Ambulanz vor.




Klinisch wurden keine sensomotorischen Ausfälle im Gesichtsbereich festgestellt. Palpatorisch fand sich eine haselnussgroße, nicht schmerzhafte, bedingt verschiebliche Raumforderung im Bereich der rechten Gl. parotis. Eine B-Symptomatik wurde vom Patienten verneint.

Die manuell provozierte Salivation aus dem rechten Stenon-Gang war spontan klar flüssig. Sonografisch zeigte sich ein kreisrunder, homogener, im zentralen Drüsengewebe integrierter Tumor mit einem Durchmesser von etwa 18 mm.

Zervikal vergrößerte Lymphknoten waren nicht darstellbar. Zur weiteren Abklärung eines möglichen Zystadenoms erfolgte die Anfertigung eines Hals-MRT mit Kontrastmittel. Das angefertigte MRT ergab eine scharf begrenzte zentrale Raumforderung der rechten Gl. parotis mit einer Ausdehnung von 18 mm x 10 mm, die sich zum angrenzenden Muskelgewebe in der T1-Gewichtung hypointens (Abbildungen 1a bis 1c) sowie in der T2-Gewichtung leicht hyperintens (Abbildungen 1d und 1e) darstellte.

Der ADC-Wert (apparent diffusion coefficient-Wert) war deutlich vermindert (Abbildungen 1f und 1g). Die Kontrastmittel-gestützten Sequenzen wiesen lediglich eine dezente randständige Anreicherung auf (Abbildungen 1h und 1i).

Pathologisch veränderte Lymphknoten waren nicht nachweisbar. Im MRT wurde zunächst der Verdacht eines Warthin-Tumors geäußert.

Nach Resektion der tumorösen Raumforderung unter Schonung des Plexus parotideus ergab das histologische Ergebnis ein in sano reseziertes, stark proliferierendes, maximal 2,5 cm großes, myoepitheliales Karzinom von insgesamt spindelzellig-mesenchymalem Aspekt (Abbildung 2a) mit einem minimalen Sicherheitsabstand von 0,1 mm (TNM-Klassifikation (8. Auflage): pT2, G3, R0).

Immunhistochemisch wurden eine intensive Expression von Zytokeratin 18 (CK18; Abbildung 2b) sowie eine intensive Kernmarkierung mit Ki-67 nachgewiesen (Abbildung 2c). Zusätzlich fand sich eine fokale Expression von glattmuskulärem Aktin (Abbildung 2d) und Desmin.

Es wurde die erneute OP-Indikation zur Vergrößerung des Sicherheitsabstands im Sinne einer partiellen Parotidektomie sowie einer prophylaktischen ipsilateralen Neck dissektion der Level I und II gestellt (Abbildung 3).

Abbildung 4 zeigt das Nachresektat. Postoperativ lag kein Hinweis auf eine Schädigung des N. facialis vor. Bei sanatio per primam intentionem entließen wir den Patienten am fünften postoperativen Tag in die ambulante Nachsorge.

Die abschließende Histologie ergab weder Residuen des resezierten myoepithelialen Karzinoms noch einen Lymphknotenbefall (TNM-Klassifikation (8. Auflage): pT2, pN0 (0/9), G3, R0).

Diskussion

Bei soliden, lokal begrenzten Raumforderungen im Bereich der Glandula (Gl.) parotis sollten differenzialdiagnostisch neben benignen gleichzeitig auch maligne Speicheldrüsentumoren sowie Erkrankungen des lymphatischen Systems ausgeschlossen werden [Driemel et al., 2006].

Das myoepitheliale Karzinom (MECA) tritt mit einer Inzidenz von 0,1 bis 0,45 Prozent aller Speicheldrüsentumoren äußerst selten auf [Vilar-González et al., 2015; Wakasaki et al., 2016]. Dieser Tumor ist meist mittelgradig bis hoch maligne, lokal infiltrativ und destruierend wachsend. Rezidive und Metastasen kommen gehäuft vor [Di Palma and Guzzo, 1993; Haisch et al., 1998]. Als eigene Entität wurde das MECA im Jahr 1991 in die Klassifikation der WHO-Speicheldrüsentumoren aufgenommen [Seifert and Sabin, 1991; Haisch et al., 1998; Bahambra et al., 2016].

Die Primärlokalisation ist zu 75 Prozent die Gl. parotis und mit abnehmender Häufigkeit die Gll. minores sowie die Gl. submandibularis. MECA können sich sowohl aus persistierenden pleomorphen Adenomen wie aus benignen Myoepitheliomen entwickeln oder auch de novo bilden [Bahambra et al., 2016].

Der Erkrankungsgipfel liegt ohne Geschlechterdominanz zwischen der fünften und der sechsten Lebensdekade. Differenzialdiagnostisch ist das MECA vom benignen Myoepitheliom, vom Spindelzellkarzinom, vom Spindelzellsarkom sowie vom karzinös entarteten pleomorphen Adenom abzugrenzen [Haisch et al., 1998; Bahambra et al., 2016].

Abgesehen von der Kopf-Hals-Region kann das MECA auch als Primärherd im Brustbereich, in der Lunge und im Mediastinum auftreten [Wakasaki et al., 2016]. Die Metastasierung erfolgt überwiegend in die lokoregionären Lymphknoten, kann aber auch hämatogen in die Lunge, ins Hirn, in die Wirbelsäule und in die Haut erfolgen [Vilar-González et al., 2015; Wakasaki et al., 2016].

Die klinischen Symptome von MECA ähneln denen anderer Speicheldrüsentumoren. Eine schmerzlose tumoröse Schwellung stellt zumeist das Primärsymptom dar. Folgesymptome können dann Dolor, Hypästhesien, eine Xerostomie sowie eine ipsilaterale periphere Facialisparese sein [Bahambra et al., 2016; Wakasaki et al., 2016].

Im vorliegenden Fall lag das MECA im zentralen Drüsengewebe der Gl. parotis und machte lediglich durch das Primärsymptom auf sich aufmerksam.

Das primäre bildgebende Verfahren bei Speicheldrüsenerkrankungen ist die Sonografie [Khalife et al., 2016]. In den fortführenden 3-D-bildgebenden Verfahren, wie etwa Computer- und Kernspintomografie, lassen sich sowohl die Tumorgrenzen als auch die regionale Lymphknotensituation evaluieren [Saliba et al., 2012]. Zur weiteren Diagnostik besteht die Möglichkeit einer Feinnadelaspirationszytologie [Sehgal et al., 2013].

Histologisch zeigt sich bereits bei geringer Vergrößerung ein weitestgehend pathognomonisches läppchenartiges Wachstumsmuster mit zentralen Koagulationsnekrosen und inhomogener Begrenzung. MECA weisen eine breite morphologische sowie zytologische Zellpleomorphie auf, gekennzeichnet durch spindelförmige, teils plasmazytoide myoepitheliale Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und einer erhöhten Mitoseaktivität.

Immunhistochemisch finden sich in den Zellen stets eine Koexpression von Zytokeratin (einschließlich CAM 5.2, AE1/AE3 und 34 β12), Vimentin und mindestens ein myoepithelialer Marker, wie zum Beispiel glattmuskuläres Aktin. Das Antigen Ki-67 spiegelt dabei die Zellproliferation wieder [Zhu et al., 2015; Bahambra et al., 2016; Wakasaki et al., 2016].

Erst die histopathologische Untersuchung konnte in diesem Fall die Malignität des Speicheldrüsentumors aufdecken.

Zur allgemein empfohlenen Therapie zählt die großzügige Tumorresektion einschließlich der Mitentnahme eventuell befallener regionaler Lymphknoten. Aufgrund der Seltenheit von MECA gibt es noch keinen Konsens bezüglich einer geeigneten adjunktiven Behandlungsstrategie sowie dem Erhalt des motorischen Gesichtsnervs [Haisch et al., 1998; Wakasaki et al., 2016].

Die Überexpression des Antigen Ki-67 könnte zukünftig laut Wakasaki et al. [2016] einen nützlichen Marker für die Prognose von MECA darstellen. Nach Yang et al. [2010] besitzen MECA der Gll. minores eine bessere Prognose als die anderer Lokalisationen. Umstritten bleibt, ob MECA aus benignen Tumoren einen günstigeren Verlauf als de novo entstandene aufweisen [Wakasaki et al., 2016].

Felix Paulßen von Beck, Nicolai Wunderlich, Dr. Dr. hc. Andreas Hammacher, Dr. Dr. Mehran Masaeili
Klinik für MKG-Chirurgie, plastische und ästhetische Operationen, Malteser Krankenhaus
St. Josefshospital Uerdingen
Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld-Uerdingen, Felix.Paulssen@malteser.org

Prof. Dr. med. Claus Dieter Gerharz, Institut für Pathologie
Evangelisches Krankenhaus BETHESDA zu Duisburg GmbH
Heerstr. 219, 47053 Duisburg



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