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01.05.04 / 00:09
Heft 09/2004 Titel
Fortbildungsteil 1/2004

Operative Zahnentfernung und ihre rechtlichen Rahmenbedingungen




Für eine Indikation zur Zahnentfernung lassen sich keine starren Regeln aufstellen, so dass eine Extraktion oder operative Entfernung immer auf der Grundlage einer ausführlichen Anamnese, Behandlungsplanung, Aufklärung und Beachtung der Stellungnahmen der DGZMK (Tabelle 1) erfolgen sollte.

Unterschiedliche Indikationen ergeben sich auch zwischen der 1. und 2. Dentition:

Indikationen zur Extraktion in der 1. Dentition

• Nach einem Frontzahntrauma (vor allem nach Intrusion und palatinaler Luxation der Zahnwurzeln),

• bei rezidivierenden odontogenen Infektionen,

• bei kariös zerstörten, nicht erhaltungswürdigen Zähnen,

• bei Zahnwurzelfrakturen,

• bei Impaktationen und nicht zu erwartendem spontanen Durchbruch der Permanentes

• und im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung.

Extraktionsindikationen in der 2. Dentition

• Bei Zähnen mit rezidivierenden periapikalen Entzündungen, die endodontisch und durch Maßnahmen der chirurgischen Zahnerhaltung nicht zu therapieren sind,

• bei iatrogener Perforation der Zahnwurzel,

• bei Zahnwurzelfrakturen (zum Beispiel nach einem Trauma oder bei endodontisch versorgten Zähnen und Stiftaufbauten),

• bei teilretinierten Zähnen (rezidivierender Dentitio difficilis),

• bei im Bruchspalt befindlichen Zähnen bei Kieferfrakturen,

• bei Tumoren oder rezidivierenden peripheren Riesenzellgranulomen,

• bei Erkrankungen mit multipler Zahnüberzahl,

• im Rahmen eines parodontal-prothetischen Behandlungskonzeptes für Zähne mit ungünstiger Langzeitprognose,

• im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung,

• im Rahmen einer prophylaktischen Indikation bei retinierten und impaktierten Zähnen,

• vor einer Strahlentherapie im Kieferbereich (siehe Tabelle 1),

• für eine intentionelle Replantation.

Für Zahnentfernungen bestehen vor allem aufgrund allgemeinmedizinischer Erkrankungen temporäre Kontraindikationen zum Beispiel bei akuten Entzündungen, in der akuten Phase eines Herzinfarktes oder während einer Strahlen- und/oder Chemotherapie.

Einfluss auf die klinische Indikationsstellung, den Einsatz bildgebender Untersuchungsverfahren, die hygienischen Anforderungen bei dem operativen Eingriff selbst und die Aufbereitung der bei dem Eingriff verwandten Medizinprodukte haben auch gesetzliche Regelungen, wissenschaftliche Stellungnahmen der DGZMK und für den Bereich der Hygiene die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut.

Bildgebende Untersuchungsverfahren

Eine Extraktion und vor allem auch eine operative Zahnentfernung sollte nur dann vorgenommen werden, wenn die exakte Lokalisation des Zahnes und seiner anatomisch wichtigen Nachbarstrukturen durch ein bildgebendes Untersuchungsverfahren erfolgt ist. Aufgrund der Besonderheiten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde steht für die Darstellung von Hartgeweben die Anwendung ionisierender Strahlung im Vordergrund. Auch wenn hierdurch die Stellung der rechtfertigenden Indikation nach § 23 RöV erleichtert wird, müssen die Bestimmungen der RöV zur Dokumentation der rechtfertigenden Indikation nach § 28 (Aufzeichnungspflicht) beachtet werden. Vor Anfertigung einer Aufnahme muss deshalb schriftlich die rechtfertigende Indikation für die geplante Röntgenuntersuchung dokumentiert werden, wobei diese die Feststellung erfordert, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen. Hierbei ist zu beachten, dass diese Feststellung vor jeder (!) Anfertigung einer Aufnahme schriftlich festgehalten werden muss. Da vor einer Entfernung von Zähnen Röntgenaufnahmen in der Regel unverzichtbar sind und es zur Anwendung von ionisierender Strahlung keine Alternativen gibt, reicht hier in der Regel die klinische Fragestellung (zum Beispiel Darstellung eines retinierten/impaktierten Zahnes, einer Zyste) als rechtfertigende Indikation aus.

Standarduntersuchungsverfahren zur Diagnostik zerstörter, retinierter oder impaktierter Zähne sind Dentaltubus- und Panorama-Schichtaufnahmen (Abb. 1, 2).

Als erweitertes Untersuchungsverfahren kommt der digitalen Volumentomografie (DVT) eine Bedeutung zu, da hiermit Schichtaufnahmen in horizontaler, sagittaler und transversaler Richtung möglich sind (Abb. 1, 2). Im Vergleich zur Computertomografie ist die Strahlenbelastung deutlich niedriger, im Vergleich zum OPTG ist die effektive Dosis nur etwa vier- bis fünfmal höher [Möbes et al. 2000]. In der Regel lassen sich durch ein DVT retinierte und impaktierte Zähne eindeutig lokalisieren, und auch die Lagebeziehung von impaktierten Weisheitszähnen zum Nervus alveolaris inferior ist gut beurteilbar [Pawelzik et al. 2002].

Hygienische Anforderungen

Da in der Zahnheilkunde für Patienten und die in diesem Bereich Tätigen vielfältige Infektionsmöglichkeiten bestehen, hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin formuliert [Bundesgesundheitsblatt 1998; 41: 363-369]. Hier sind auch die Empfehlungen zu den einzelnen Hygienemaßnahmen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen aufgeführt.

Da seit der Veröffentlichung dieser Stellungnahme weitergehende Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zu den Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen [Bundesgesundheitsblatt 2000, 43: 644-648] und zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten [Bundesgesundheitsblatt 2001, 44: 1115-1126] veröffentlicht worden sind, erfolgt derzeit eine Überarbeitung der zahnmedizinischen Empfehlungen. Die bisher publizierten Texte der Kommission finden sich im Internet unter www.rki.de (Gesundheit und Krankheiten, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention).

Empfehlungen der Kommission am Robert Koch-Institut sind im Unterschied zu Gesetzen, wie der Röntgenverordnung, nicht rechtsverbindlich, das heißt, sie lösen nicht die unbedingte Verpflichtung aus, sie zu beachten. Äußerungen von wissenschaftlichen Kommissionen von Bundesoberbehörden gelten jedoch als so genannte antizipierte wissenschaftliche Sachverständigengutachten und haben die Vermutung für sich, dass sie den jeweils aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse wiedergeben. Sie können vor allem im Rahmen von rechtlichen Auseinandersetzungen von Bedeutung sein, wenn ein Behandler nachweisen muss, dass er alle erforderlichen Maßnahmen zum Schutz seiner Patienten und Mitarbeiter eingehalten hat. Weiterhin werden diese Empfehlungen auch von den Gesundheitsämtern aufgegriffen.

Hygienische Maßnahmen bei operativen Eingriffen

In den Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin (1998) wird zwischen zwei Gruppen von Behandlungsmaßnahmen unterschieden:

1. Einfache chirurgische Eingriffe (zum Beispiel die operative Entfernung eines frakturierten Zahnes, die Hemisektion oder Wurzelamputation),

2. umfangreiche zahnärztlich-chirurgische Eingriffe (zum Beispiel Implantationen, Transplantationen, Wurzelspitzenresektionen und die Entfernung impaktierter Zähne) sowie alle chirurgischen Eingriffe bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko (zum Beispiel stark immunsupprimierte Patienten, Patienten mit Erkrankungen des blutbildenden Systems und hämatoonkologischen Erkrankungen, Patienten mit zystischer Fibrose), bei denen umfangreichere hygienische Maßnahmen zu beachten sind (chirurgische Händedesinfektion, sterile Handschuhe, sterile Abdeckung).

Extraktion retinierter und impaktierter Zähne

Während die Indikation zur Entfernung zerstörter und nicht erhaltungswürdiger Zähne in der Regel sehr leicht gestellt werden kann, erfordert die Indikationsstellung bei retinierten und impaktierten Zähnen eine besondere Betrachtung.

Für retinierte und impaktierte Zähne gibt es grundsätzlich folgende Behandlungsmöglichkeiten:

1. Belassen des retinierten Zahnes,

wenn ein verspäteter Durchbruch noch zu erwarten ist. Da die Vorhersage, ob ein retinierter Zahn noch durchbrechen wird, sehr schwierig ist, müssen Patienten darüber aufgeklärt werden, dass eine Nachbeobachtung einschließlich Röntgenuntersuchungen notwendig ist.

2. Kieferorthopädische Einordnung:

Voraussetzung für eine kieferorthopädische Einordnung ist eine ausreichend breite Zahnlücke und dass die Ätiologie der Retention erkannt ist.

3. Autotransplantation:

Der günstigste Zeitpunkt für eine Zahntransplantation ist eine Wurzelbildung von zirka drei Viertel bis vier Viertel mit offenem Foramen apikale.

Zur Frage der Indikation einer operativen Weisheitszahnentfernung hat die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Jahr 2001 Stellung genommen:

Operative Weisheitszahnentfernungen gehören zu den häufigsten dentoalveolären operativen Eingriffen. Da operative Zahnentfernungen mit Risiken und Komplikationen verbunden sein können, wird die Indikation zur operativen Entfernung von retinierten und impaktierten Zähnen in erster Linie bei Vorliegen von pathologischen Veränderungen in der Umgebung dieser Zähne gestellt. Bei Weisheitszähnen gehören hierzu eine rezidivierende Perikoronitis, Resorptionen oder Karies an benachbarten Zähnen und die Bildung von folikulären Zysten und Tumoren. Weitere Indikationen ergeben sich aufgrund einer geplanten prothetischen Therapie vor der Eingliederung von Zahnersatz, wenn die Gefahr besteht, dass im Rahmen der prothetischen Therapie ein ansonsten symptomlos retinierter Zahn Verbindung zur Mundhöhle bekommt [Strietzel et al., 2001]. Weiterhin wird in der Stellungnahme ausgeführt, dass prophylaktische operative Weisheitszahnentfernungen aufgrund der ab dem 25. Lebensjahr statistisch signifikant erhöhten Komplikationsdichte erfolgt sein sollten.

Da operative Weisheitszahnentfernungen (vor allem nach dem Abschluss des Wurzelwachstums) mit Komplikationen, wie einer Fraktur des Unterkiefers, Sensibilitätsstörungen im Bereich des Nervus lingualis und alveolaris inferior verbunden sein können, führt die oben bereits zitierte Stellungnahme der DGZMK auf, dass grundsätzlich eine Unterlassungsaufklärung zu betreiben ist.

Patientenaufklärung bei operativen Eingriffe

Die Aufklärungspflicht muss im Zusammenhang mit dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und der Erfordernis der Einwilligung in einen chirurgischen Eingriff gesehen werden. Aus den in Artikel II des Grundgesetzes festgeschriebenen Rechten auf Leben, körperliche Unversehrtheit und freie Entfaltung der Persönlichkeit, wird ein Selbstbestimmungsrecht des Patienten entnommen. Das Selbstbestimmungsrecht bedeutet, dass der Patient über die Vornahme eines Eingriffes entscheidet. Damit der Patient sein Selbstbestimmungsrecht gegenüber dem Zahnarzt wirksam wahrnehmen kann, muss der Zahnarzt ihn so aufklären, dass der Patient die Gründe, das Ausmaß und die Folgen der beabsichtigten Maßnahmen beurteilen kann. Ein ohne wirksame Einwilligung vorgenommener Eingriff wird heute als rechtswidrig angesehen. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff als solcher lege artis erfolgt ist [Kurz & Becker, 2000}.

Der Inhalt und Umfang der Eingriffsaufklärung muss deshalb folgende Punkte enthalten:

Anlass, Dringlichkeit, Umfang, Art, Folgen, mögliche Nebenwirkungen, Risiken, Folgen einer Nichtbehandlung und Behandlungsalternativen.

Da die Entfernung symptomloser, retinierter und impaktierter Zähne in der Regel ein fakultativer Eingriff ist, kommt der präoperativen Abschätzung möglicher Risiken eine außerordentlich große Bedeutung zu. Ist ein Patient zum Beispiel bei enger Lagebeziehung eines retinierten und impaktierten Weisheitszahnes zum Nervus alveolaris inferior nicht über die Möglichkeit des Belassens (Nichtbehandlung) aufgeklärt worden, reicht im Falle einer postoperativen Sensibilitätsstörung oder einer Kieferfraktur mit begleitender Sensibilitätsstörung gegebenenfalls eine alleinige Aufklärung über operative Risiken nicht aus.

Schnittführungen

Die wichtigsten Schnittführungen zur operativen Zahnentfernung lassen sich auf geometrische Grundformen zurückführen, die eine gute Übersicht, Erweiterbarkeit und breite Lappenbasis für eine ausreichende Durchblutung gewährleisten müssen. Sie werden als Schleimhaut-Periostschnitte bis auf den Knochen ausgeführt. Vor allem unter ästhetischen Gesichtspunkten gibt es einen Trend zu marginalen Schnittführungen und zu feinerem Nahtmaterial, wobei auch operative Weisheitszahnentfernungen im Ober- und Unterkiefer mit einer marginalen Schnittführung im Bereich des 1. und 2. Molaren ohne vestibuläre Entlastung möglich sind (Abb. 3 bis 5).

Medikamentöse Unterstützung

Zur Verminderung postoperativer Beschwerden durch Schmerzen, Schwellungen und (vor allem nach unterer Weisheitszahnentfernung) eines Trismus hat sich ein Konzept der präventiven analgetischen und antiphlogistischen Therapie bewährt (Abb. 6) [Skjelbred & Lökken, 1982; Olstad & Skjelbred 1986]. Die Indikation zur analgetischen Therapie sollte bereits frühzeitig gestellt werden, damit die nicht steroidalen Analgetika die Freisetzung von Prostaglandinen hemmen können. In zahlreichen klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass präbeziehungsweise perioperative Gaben von Glukokortikoiden (zum Beispiel Prednisolon) über zwei bis drei Tage entzündliche Beschwerden nach einer operativen (Weisheits-) Zahnentfernung verringern können. Im Gegensatz zu den nicht steroidalen Analgetika beeinflussen die Glukokortikoide wesentlich früher die entzündliche Reaktion und verringern dadurch postoperative Schwellungen und den Trismus. Sie reduzieren auch den Bedarf an Analgetika. Berichte über Wundheilungsstörungen durch kurzzeitige Glukokortikoidtherapien finden sich in keiner von 28 klinischen Studien [Skjelbred und Lökken, 1997], die Kontraindikationen für eine entsprechende Therapie müssen jedoch beachtet werden.

Intentionelle Replantation nach einer Extraktion

Die Extraktion und extraorale endodontische Behandlung mit nachfolgender Replantation wurde als ergänzende Therapiemöglichkeit für Molaren entwickelt, deren Wurzelkanäle nicht ordnungsgemäß aufbereitet werden können [Will, 1983]. Aufgrund einer Langzeitstudie kann geschätzt werden, dass die Erfolgsprognose für intentionell replantierte Zähne bei etwa 85 Prozent nach fünf Jahren liegt [Grossman 1980]. In einer umfangreichen klinischen Studie mit 1 692 intentionell replantierten Zähnen konnte eine mittlere Überlebenszeit von zehn Jahren beobachtet werden [Will, 1983].

Klinische Studien im Zusammenhang mit der Replantation total luxierter Zähne konnten zeigen, dass auch bei irreversibel geschädigtem Desmodont eine Replantation möglich ist, wenn dieses vollständig entfernt wird und der Zahn über sechs Wochen starr immobilisiert wird, um eine ankylotische Einheilung (mit nachfolgender Ersatzresorption) zu erreichen. Coccia konnte 1980 in einer klinischen Studie an 125 natriumfluoridbehandelten Zähnen mit entferntem Desmodont zeigen, dass die Resorption an diesen Zähnen in einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren signifikant verlangsamt war. Diese Technik der Natriumfluoridbehandlung bietet eine Möglichkeit, extrahierte oder operativ entfernte Zähne auch noch nach einem längeren Zeitintervall zu replantieren, wenn es in einem Knochendefekt zum Beispiel zum Abklingen akut entzündlicher Prozesse und zur knöchernen Regeneration gekommen ist, wobei die Patienten auf die Ersatzresorption an diesen Zähnen hinzuweisen sind (Abb. 7 bis 12).

Zusammenfassung

Bei allen chirurgischen Maßnahmen müssen im Rahmen der Therapie und Indikationsstellung gesetzliche Regelungen (etwa die RöV), hygienische Anforderungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und wissenschaftliche Stellungnahmen der DGZMK beachtet werden. Gerade bei prophylaktischen Eingriffen, wie der Entfernung retinierter und impaktierter Weisheitszähne, kommt der umfassenden Aufklärung des Patienten eine besondere Bedeutung zu, wobei heute auch über Behandlungsalternativen und über die Folgen einer Nichtbehandlung aufzuklären ist.

Prof. Dr. Jürgen Becker
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Heinrich-Heine-Universität
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
und Aufnahme
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
E-Mail: jbecker@uni-duesseldorf.de

• Die Pflicht zur Dokumentation

• Verkehrstauglichkeit nach Lokalanästhesie

• Zahnärztliche Therapie bei Patienten mit Antikoagulantientherapie

• Zahnärztliche Eingriffe und Endokarditisprophylaxe

• Zahnsanierung vor und nach Organtransplantation

• Indikationen zur operativen Weisheitszahnentfernung

• Nervschädigung – Vorgehensweise nach Läsionen der sensiblen Trigeminusäste

• Stellungnahme der DGKFO zur Entfernung der Weisheitszahnkeime aus kieferorthopädischer Sicht unter besonderer Berücksichtigung der Prophylaxe eines tertiären Engstandes  

Tabelle 1: Wissenschaftliche Stellungnahmen der DGZMK, die im Rahmen der operativen Zahnentfernung von Bedeutung sein können (www.dgzmk.de)



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