zm-online
16.12.03 / 00:15
Heft 24/2003 Politik
Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz

Organisatorische Änderungen im Jahre 2004

Das Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) sieht weitgehende organisatorische Änderungen insbesondere bei den KZVen vor, die im Laufe des Jahres 2004 umgesetzt werden sollen. Nach den Ausführungen zu den unmittelbaren Auswirkungen des Gesetzes für die vertragszahnärztliche Tätigkeit in zm 23 werden im zweiten Teil diese organisatorischen Bestimmungen vorgestellt und kommentiert.




Die Neufassung des SGB V zum 01.01.2005 hat zur Folge, dass bereits im Jahre 2004 in allen KZVen weitgehende organisatorische Änderungen erforderlich werden. Zunächst sieht die Neufassung von § 77 SGB V vor, dass dann, wenn in einem Bundesland mehrere KZVen mit weniger als 5 000 Mitgliedern vorhanden sind, diese bis zum 30.06.2004 zusammenzulegen sind. Dies hat zur Folge, dass in den Bundesländern Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz die dort zurzeit noch existierenden drei beziehungsweise vier KZVen zu jeweils einer Landes-KZV zwangsvereinigt werden. Die Gesamtzahl der KZVen wird sich daher von bisher 22 auf 17 reduzieren.

Neuorganisation der KZVen

Zum 01.01.2005 entfällt die bisherige außerordentliche Mitgliedschaft in den KZVen. Nach der Neufassung des § 77 Abs. 3 SGB V sind ab diesem Zeitpunkt nur die zugelassenen Zahnärzte und die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren tätigen angestellten Zahnärzte sowie die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhauszahnärzte Mitglieder der KZVen.

Gesetzlich limitiert wird zukünftig auch die Zahl der Mitglieder in den Vertreterversammlungen der KZVen, wobei gem. § 79 Abs. 2 SGB V in Abhängigkeit von der Mitgliederzahl der KZV die Vertreterversammlung maximal zwischen 30 und 50 Mitglieder umfassen darf. Diese sind von den Mitgliedern der KZVen zukünftig nach dem Verhältniswahlrecht auf der Grundlage von Listen- und Einzelwahlvorschlägen zu wählen (§ 80 Abs. 1 SGB V). Diese Wahlen haben gemäß den Übergangsbestimmungen in Art. 35 § 2 GMG in den KZVen bis zum 30.09.2004 zu erfolgen. Die neu gewählten Vertreterversammlungen haben bis zum 01.12.2004 einen hauptamtlichen, maximal drei Personen umfassenden Vorstand der KZV zu wählen. Ferner haben die Mitglieder der Vertreterversammlung bis zum 30.11.2004 die Mitglieder der Vertreterversammlung der KZBV zu wählen, wobei gemäß der Neufassung von § 80 Abs. 1 a SGB V der Vorsitzende und jeweils ein Stellvertreter des Vorsitzenden der KZVen gesetzlich bestimmte Mitglieder der Vertreterversammlung der KZBV sind, die in ihrem Umfang auf maximal 60 Mitglieder begrenzt wird. Die neu gewählte Vertreterversammlung der KZBV hat sich im Dezember 2004 zu konstituieren und bis zum 31.03.2005 einen ebenfalls hauptamtlichen Vorstand der KZBV zu wählen.

Diese gesetzlichen Neuregelungen setzen somit voraus, dass im Jahre 2004 eine vollständige Neuwahl sämtlicher Vertreterversammlungen und Vorstände der KZVen auf neuer rechtlicher Grundlage erfolgt. Erforderlich hierfür ist somit zunächst, dass auf der Grundlage des erst im Jahre 2005 geltenden Rechtes neue Satzungen beziehungsweise Wahlordnungen beschlossen werden, die die näheren Einzelheiten des Verhältniswahlrechtes und insbesondere den konkreten Umfang der Vertreterversammlung regeln müssen. Diese Bestimmungen müssen notwendigerweise von den im Jahre 2004 noch amtierenden Vertreterversammlungen beschlossen werden. Sowohl nach altem als auch nach neuem Recht sind diese Bestimmungen Gegenstand der Satzungen der KZVen und bedürfen zu ihrer Rechtskraft der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde (§ 80 Abs. 1 SGB V). Für die Erteilung dieser Genehmigung ist – anders als in einer Vielzahl anderer Fälle im SGB V – keine besondere Frist vorgesehen. Es wird daher wesentlich auch von der Dauer dieser Genehmigungsverfahren abhängen, ob die engen, für die Neuorganisation der KZVen im GMG vorgesehenen Fristen tatsächlich eingehalten werden können.

Erhebliche Kritik im Vorfeld

Diese Neuregelungen insgesamt sind bereits im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens auf erhebliche standespolitische Kritik gestoßen. Sie richtete sich unter anderem gegen die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung eines Verhältniswahlrechtes, da im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung anders als im vertragsärztlichen Bereich in der Vertreterversammlung nicht eine Vielzahl von deutlich abgrenzbaren Fachgruppen repräsentiert werden müssen. Hauptkritikpunkt ist allerdings die deutliche zahlenmäßige Verkleinerung der Vertreterversammlungen und Vorstände und dabei insbesondere die Bestimmung, dass die Vorstände der KZVen zukünftig hauptamtlich tätig sein müssen. Für die Praktikabilität dieser Bestimmungen und die zukünftige Akzeptanz der KZVen bei ihren Mitgliedern wird es sehr wesentlich darauf ankommen, ob unter Geltung dieser Bestimmungen weiterhin eine Führung durch Vorstände möglich sein wird, die mit aktiv tätigen Mitgliedern des Berufsstandes besetzt sind. Hierzu bestimmt die Neufassung von § 79 Abs. 4 Satz 4 SGB V, dass ein Zahnarzt, der in einen hauptamtlichen Vorstand gewählt wird, eine zahnärztliche Tätigkeit als Nebentätigkeit in begrenztem Umfang weiterführen oder seine Zulassung ruhen lassen kann. Diese gesetzlichen Bestimmungen sind interpretationsbedürftig, wobei die diesbezüglichen Materialien unergiebig sind. Nach ihrer sprachlichen Fassung lassen sie jedenfalls die Auslegung zu, dass auch zukünftig eine vertragszahnärztliche Tätigkeit neben einer hauptamtlichen Tätigkeit in einem Vorstand der KZV zulässig ist.

Hinsichtlich der bisherigen ehrenamtlichen Tätigkeit im Vorstand und den hierfür gezahlten Aufwandsentschädigungen hat das Bundessozialgericht (BSGE 86, 203 mit zustimmender Anmerkung von Schnapp, MedR 01, 269) anerkannt, dass diese Tätigkeit zwar als ehrenamtlich bezeichnet würde, inhaltlich nach der satzungsgemäßen Aufgabenstellung der Vorstandsmitglieder aber so umfangreich sei, dass sie ungeachtet dessen in ihrer zeitlichen Inanspruchnahme weit über das hinaus ginge, was üblicherweise bei ehrenamtlicher Tätigkeit anfalle. Die Bezeichnung als Ehrenamt diene daher lediglich der Abgrenzung zu einem hauptamtlichen Anstellungsverhältnis. Die für die ehrenamtliche Tätigkeit vorgesehenen Zeitaufwandsentschädigungen könnten und müssten sich daher jedenfalls in einer Höhe gestalten lassen, mit denen eine entsprechende hauptamtliche Tätigkeit honoriert würde. Ebenso wie im Arbeitsrecht generell (BSGE 53, 65) steht daher auch insofern die bloße Existenz einer hauptamtlichen Tätigkeit grundsätzlich einer weiteren Tätigkeit nicht entgegen, soweit diese nicht nach Art und Umfang in dem jeweiligen Anstellungsvertrag ausgeschlossen ist.

Gerade eine Beschäftigung von Vertragszahnärzten in den Vorständen der KZVen erscheint zudem deswegen geboten, weil die Vertreterversammlungen gem. § 79 Abs. 6 Satz 2 SGB V i.d.F. des GMG bei der Wahl der Vorstandsmitglieder darauf zu achten haben, dass diese die erforderliche fachliche Eignung für ihren jeweiligen Geschäftsbereich besitzen. Die damit auch gesetzlich geforderte fachliche Eignung zur Detailbeurteilung der Verhältnisse im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung setzt eine unmittelbare Sachkenntnis voraus, die aktuell nur durch eine vertragszahnärztliche Tätigkeit zu erlangen beziehungsweise zu erhalten ist. Es erscheint ferner bereits zweifelhaft, ob die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur zahnärztlichen Nebentätigkeit neben einer vertragszahnärztlichen Zulassung auf eine Tätigkeit in einem hauptamtlichen Vorstand grundsätzlich anzuwenden ist. Selbst in diesem Falle würde diese einer solchen Tätigkeit aber nicht entgegenstehen. Das BSG hat insofern zwar bei einer vergröbernd-typisierenden Betrachtung eine Nebentätigkeit von zirka 13 Wochenstunden als maximal zulässig bezeichnet, wobei es aber ausdrücklich ausgeführt hat, dass eine große Bandbreite möglicher vertragszahnärztlicher Tätigkeit anzuerkennen sei, so dass eine generell gültige zeitliche Grenze für eine danach unschädliche Nebentätigkeit nicht definiert werden könne. Vielmehr seien gegebenenfalls fachspezifische oder regionale Unterschiede zu berücksichtigen (BSGE 89, 134). Wenn nach der oben genannten Rechtsprechung des BSG bereits die bisherige, ehrenamtliche Tätigkeit in den Vorständen einen Zeitaufwand erforderlich gemacht hat, der einer hauptamtliche Tätigkeit entspricht, ohne dass diese einer vertragszahnärztlichen Zulassung entgegensteht, kann eine bloß formale Umstellung auf eine Tätigkeit auf der Grundlage eines Anstellungsvertrages auch weiterhin einer parallelen vertragszahnärztlichen Zulassung nicht entgegenstehen. Es wird daher sehr wesentlich von den konkreten Inhalten der Anstellungsverträge mit hauptamtlichen Vorständen abhängen, inwieweit diese daneben ihre vertragszahnärztliche Zulassung weiterhin werden ausüben können.

Welche eminente Bedeutung der Beantwortung dieser Frage für die zukünftige Handlungsfähigkeit der KZVen zukommt, verdeutlicht insbesondere die zum 01.01.2005 neu gefasste Bestimmung des § 80 Abs. 1 a SGB V, wonach die Vorsitzenden und jeweils ein Stellvertreter der Vorsitzenden der KZVen zugleich Mitglieder der Vertreterversammlung der KZBV sind. Da die Zahl der Mitglieder der Vertreterversammlung der KZBV zugleich auf maximal 60 begrenzt wird und die Zahl der KZVen sich im Jahre 2005 auf 17 reduzieren wird, sind daher in jedem Falle 34 Sitze in der Vertreterversammlung der KZBV durch hauptamtliche Vorstände der KZVen besetzt. Diese verfügen somit insgesamt in der Vertreterversammlung der KZBV in jedem Falle über die absolute Mehrheit. Die Vertreterversammlungen, auch diejenige der KZBV, sind jedoch zukünftig gemäß der Neufassung von § 79 Abs. 1 SGB V die allein verbleibenden Selbstverwaltungsorgane der KZVen. Nur ihnen kommt die Kompetenz zur Rechtsnormsetzung mit verbindlicher Wirkung für ihre Mitglieder und damit im Ergebnis für alle Vertragszahnärzte zu. Wenn die Vertreterversammlung der KZBV zukünftig faktisch von nicht Berufsangehörigen dominiert würde, könnte nicht mehr von einem tatsächlichen Selbstverwaltungsorgan die Rede sein und die für eine Funktionsfähigkeit der KZVen erforderliche Akzeptanz der Bestimmungen im Berufsstand wäre infolge einer gegebenenfalls nicht mehr ausreichenden Berücksichtigung der fachlichen Gegebenheiten gerade dieses Berufsstandes nicht mehr gewährleistet.

Bildung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Zum 01.01.2004 werden die bisherigen Bundesausschüsse der Ärzte beziehungsweise Zahnärzte und Krankenkassen gemäß § 91 SGB V, der Ausschuss Krankenhaus gemäß § 137 c SGB V und der Koordinierungsausschuss gemäß § 137 e SGB V zu einem Gemeinsamen Bundesausschuss zusammengefasst, der die Aufgaben der bisherigen Einzelausschüsse wahrzunehmen hat und dabei nach näherer Maßgabe des neu gefassten § 91 SGB V je nach der zu behandelnden Thematik in unterschiedlichen Besetzungen zu agieren hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird sich durch einen Zuschlag für jeden Krankenhausfall und eine zusätzliche Anhebung der Vergütungen für die ambulante vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung um einen bestimmten vom Hundertsatz finanzieren. Durch die Bildung eines gemeinsamen Ausschusses soll ausweislich der Begründung zum GMG eine einheitliche Bewertung sektorübergreifender Behandlungen sichergestellt werden.

Dieser Aspekt trifft jedoch gerade auf die vertragszahnärztliche Versorgung nicht zu, da diese regelmäßig nicht in sektorübergreifende Behandlungen einbezogen ist. Dementsprechend hat auch der bisherige Koordinierungsausschuss in diesem Bereich keinerlei Tätigkeit entfaltet. Es wird sich noch erweisen müssen, ob der neugeschaffene Gemeinsame Bundesausschuss den Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Versorgung wird Rechnung tragen können. Die Sonderbestimmungen in § 91 Abs. 6 SGB V hinsichtlich der Besetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses in Fragestellungen der vertragszahnärztlichen Versorgung umfassen in den dort aufgeführten Einzelfällen allerdings nicht ausdrücklich das gesamte Spektrum der in diesem Bereich erforderlichen Tätigkeiten. Zurzeit besteht allerdings Einvernehmen zwischen den den Gemeinsamen Bundesausschuss tragenden Organisationen, dass in vollem Umfange eine sachgerechte Besetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses durch Regelungen zur Geschäftsverteilung sichergestellt werden kann. Es wird sich erweisen müssen, ob diese Bewertung praktisch umgesetzt und eine sachgerechte Handlungsfähigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten bleiben kann.

Neuorganisation der Prüfungsausschüsse

Aufgrund einer Neufassung von § 106 Abs. 4 SGB V werden die paritätisch besetzten Prüfungsausschüsse zukünftig von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet, der im Zweifelsfalle, ebenso wie der Sitz des Prüfungsausschusses entweder bei der KZV oder bei einem Landesverband der Krankenkassen, von der Aufsichtsbehörde bestimmt wird. Gemäß § 106 Abs. 4 a SGB V müssen die Prüfungsausschüsse eine Geschäftsstelle errichten. Diese und nicht mehr die Prüfungsausschüsse selber sollen die für die Prüfung erforderlichen Daten und Unterlagen aufbereiten und Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalte treffen. Die Geschäftsstelle soll einen Vorschlag zur Festsetzung von Maßnahmen dem Prüfungsausschuss zur Entscheidung vorlegen. Das Nähere zur Geschäftsführung kann das BMGS durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates regeln.

Obwohl diese Bestimmungen ausweislich der Begründung des GMG gerade eine effizientere Arbeitsweise gewährleisten und interessengeleitete Entscheidungen zu Gunsten einer Seite verhindern sollen, beinhaltet insbesondere die ausgeweitete Regelungskompetenz des BMGS und die weitgehende Verlagerung der Prüfungstätigkeit vom Prüfungsausschuss selber in die Geschäftsstelle im Gegenteil eine Entprofessionalisierung der Tätigkeit der Prüfungsausschüsse. Auch diese Bestimmungen verdeutlichen die generelle Tendenz des GMG, die Fachkompetenz von Vertragszahnärzten in der gemeinsamen Selbstverwaltung zu Gunsten einer starken Betonung formaler Verwaltungsverfahren zurückzudrängen. Bei dieser Verlagerung der Schwerpunktsetzung hat der Gesetzgeber es offenbar in deutlich geringerem Umfange als in der Vergangenheit für erforderlich angesehen, dass die Verwaltungsentscheidungen unter möglichst weitgehender Berücksichtigung der fachlichen Gegebenheiten getroffen und daher von den Adressaten auch nachvollzogen und akzeptiert werden können.

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit

Gemäß § 139 a SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu gründen. Dieses soll auf Gebieten grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen, insbesondere auf den Gebieten Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes, zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten, bei der Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen, der Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten sowie der Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Information zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung tätig werden. Auch dieses Institut soll wiederum durch entsprechende Vergütungszuschläge finanziert werden.

Auch diese Bestimmungen verdeutlichen die Tatsache, dass das GMG nicht zu einer Deregulierung des bereits bisher kaum noch zu durchschauenden Systems der GKV führt, sondern im Gegenteil weitere Steuerungsmechanismen und Institutionen einführt. Dies ist im vorliegenden Falle um so problematischer, als eine klare Abgrenzung der Aufgaben und Kompetenzen des Institutes und der Bindungswirkung von dessen Aussagen gegenüber anderen Institutionen nicht stattfindet. Ebenso wie bereits beim bisherigen Koordinierungsausschuss gemäß § 137 e SGB V bezieht sich der Aufgabenbereich des Institutes allerdings im Wesentlichen auf Fragestellungen, die nicht den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung tangieren. Es ist daher davon auszugehen, dass dieses Institut, ebenso wie bereits der Koordinierungsausschuss, in diesem Bereich aus faktischen Gründen keine wesentliche Tätigkeit wird entfalten können.

Arbeitsgemeinschaft für Datentransparenz

In den §§ 303 a bis f SGB V werden umfangreiche neue Institutionen und Verfahren zur „Datentransparenz“ aufgenommen. Insbesondere sind dabei eine Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KBV, eine Vertrauensstelle für Leistungs- und Abrechnungsdaten und eine Datenaufbereitungsstelle vorgesehen, an die von der Vertrauensstelle zu pseudonymisierende Abrechnungsdaten bundesweit zu übermitteln sind. Durch diese Verfahren soll eine bundesweite, zahnarzt- und versichertenbeziehbare, leistungsbereich- und krankenkassenübergreifende Zusammenführung sämtlicher Abrechungsdaten für alle GKV-Versicherten erfolgen. Die Abrechnungsdaten werden zunächst von den KZVen und allen übrigen Leistungserbringern im GKV-System an die Vertrauensstelle übermittelt, bei der diese pseudonymisiert und sodann an die Datenaufbereitungsstelle weiter übermittelt werden. Diese hat sodann in einem gesetzlich nicht näher geregelten Verfahren eine Aufbereitung der Daten und eine Übermittlung an die auswertungsberechtigten Stellen, unter anderem auch an die jeweilige Organisation der Leistungserbringer vorzunehmen. Die in diesem Zusammenhang in § 303 f SGB V geregelten Nutzungszwecke sind dabei so weitgehend gefasst (zum Beispiel Wahrnehmung von Steuerungsaufgaben durch die Kollektivvertragspartner oder Unterstützung politischer Entscheidungsprozesse zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung), dass damit praktisch jegliche Nutzung gerechtfertigt werden kann.

Durch die neu aufgenommenen Bestimmungen zur Datentransparenz soll eine quasi lebensbegleitende Gesamtdokumentation der Erkrankungen und der diesbezüglichen Behandlungen jedes einzelnen Versicherten erreicht werden. Die Dokumentation soll sich auf alle Leistungsbereiche beziehen und periodenübergreifend ausgestaltet werden. Eine Löschung der Daten ist zu keinem Zeitpunkt vorgesehen, so dass eine zeitlich unbegrenzte Dokumentation erfolgen wird. Eine gesetzliche Eingrenzung der Zwecke dieser, nahezu die gesamte Wohnbevölkerung der Bundesrepublik umfassenden Datensammlung erfolgt nicht. Diese Bestimmungen und insbesondere die Tatsache, dass diese dem Vernehmen nach umfänglich mit den Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder abgestimmt worden sind, verdeutlichen die reduzierte Sensibilität des Gesetzgebers und offenbar auch der Öffentlichkeit hinsichtlich derartiger Datensammlungen auch hinsichtlich besonders sensibler Gesundheitsdaten, durch die Auswertungsund Kontrollmöglichkeiten eröffnet werden, die weit über das hinausgehen, was seinerzeit im so genannten „Volkszählungsurteil“ des Bundesverfassungsgerichtes im Jahre 1983 (BVerfGE 65, 1) zur Ausprägung des grundrechtlich geschützten Begriffes der „informationellen Selbstbestimmung“ geführt hat.

Dr. Thomas Muschallik
Universitätsstraße 73, 50931 Köln

INFO

In der dritten und abschließenden Folge unserer Vorstellung der Neuregelungen des GMG in zm 1/2004 werden die Bestimmungen zur Einführung eines befundorientierten Festzuschusssystems erläutert.



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