sf
16.10.11 / 00:09
Heft 20/2011 Zahnmedizin
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Patientin mit überhöhten ästhetischen Erwartungen

Dieser Fallbericht beschäftigt sich mit der Frage nach der adäquaten Versorgung einer psychisch belasteten Patientin, die ein ausgeprägtes Abrasionsgebiss aufweist und unrealistische ästhetische Erwartungen an eine prothetische Behandlung knüpft. Die Kasuistik wird von drei Zahnärzten, die untereinander nicht in Kontakt standen, kommentiert.




Zum Fall: SF, eine Patientin in mittleren Jahren mit einem sehr stark ausgeprägten Abrasionsgebiss, stellt sich bei Dr. DB mit dem Wunsch einer Bisshebung und einer prothetischen Neuversorgung vor. Letztere soll ihr wieder zu „schönen hellen Zahnkronen“ und zu ihren „alten Gesichtsproportionen“ verhelfen. Die Patientin gibt einen erheblichen Leidensdruck an: Durch die Zahnabrasionen sei ihr unteres Gesichtsdrittel zunehmend „kürzer“, ihre Nase dagegen „immer riesiger“ geworden; ihr äußeres Erscheinungsbild gleiche mittlerweile „dem einer Hexe“ und sie traue sich kaum noch unter die Leute. Verstärkt wird der Eindruck der Patientin durch eine angeborene linksseitige Parese der Gesichtsmuskulatur, welche insbesondere beim Lächeln zu einem asymmetrischen Verlauf der Lippe führt.

SF war bereits drei Jahre zuvor mit demselbenAnliegen bei Dr. DB vorstellig geworden: Damals hatte sie eine starke Überempfindlichkeit der Zähne gegenüber thermischen und chemischen Reizen gezeigt sowie starkes nächtliches Knirschen und ein „ausgeprägtes Kiefergelenksknacken“ beklagt. Der klinische Befund hatte intraoral eine Karies an Zahn 16, einzelne Füllungen sowie insuffiziente metallkeramische Brückenversorgungen im linken und rechten Unterkiefer erbracht. Der parodontale Ausgangszustand war ohne pathologischen Befund, und die Röntgenuntersuchung hatte eine Insuffizienz der Brücken im linken und rechten Unterkiefer ergeben. Im nachfolgenden Beratungsgespräch hatte die Patientin überdies eine erhebliche Stressbelastung eingeräumt: SF hatte ihren Alltag als Mutter dreier Kinder als „sehr anstrengend“ beschrieben; zudem sei ihre Ehe in die Brüche gegangen, was ihr psychisch sehr zu schaffen mache. Dr. DB versorgte zum damaligen Zeitpunkt lediglich die Molarenkaries und nahm zunächst von einer prothetischen Neuver - sorgung Abstand. In einem offenen und vertrauensvollen Gespräch wies er die Patientin vielmehr auf den möglichen Zusammenhang zwischen den ausgeprägten Gelenkbeschwerden und den bestehenden privaten Belastungen hin und riet zu einer psychotherapeutischen Beratung beziehungsweise Behandlung. Wegen der ausgeprägten Bisssenkung und der Gelenkprobleme empfahl er außerdem eine Funktionsanalyse. Sie wurde nachfolgend durch einen spezialisierten Kieferorthopäden durchgeführt. Aufgrund der festgestellten totalen anterioren Diskusverlagerung schloss sich über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren eine relaxierende und stabilisierende Schienentherapie an. Aus ästhetischen Gründen wurden diese Schienen im Ober- und Unterkiefer in zahnähnlicher Form hergestellt.

Als sich SF nun erneut mit der Frage einer prothetischen Neuversorgung bei Dr. DB vorstellt, verweist sie auf den Erfolg ebendieser Funktionstherapie: Knirschen und Kiefergelenksknacken seien verschwunden, und an die eingestellte Bisshöhe habe sie sich gewöhnt. Nach der zweieinhalbjährigen „Schienentherapie“ habe sie nun aber sowohl von der Behandlung durch den Kieferorthopäden als auch von herausnehmbaren „Schienen-Lösungen“ genug und wolle „endlich eine definitive Lösung“. Auf Nachfrage des Zahnarztes räumt sie ein, in der Zwischenzeit keine psychotherapeutische Betreuung in Anspruch genommen zu haben. Sie lebe nunmehr in Scheidung. Für eine Psychotherapie sehe sie eigentlich keinen Bedarf. Ihr fehlten lediglich schöne neue Zähne.

Dr. DB ist unsicher: Einerseits verspürt er einen gewissen Handlungsdruck, andererseits fragt er sich, ob die Patientin tatsächlich an psychischer Stabilität gewonnen hat, denn sie reagiert in einigen Gesprächssituationen sehr emotional und scheint zudem überzogeneErwartungen zu haben. So betont sie mehrfach, sich auf „ihr altes Gesicht“ zu freuen. Auch irritiert ihn, dass SF für die in Frage stehende prothetische Neuversorgung nachdrücklich die Zahnfarbe A1 einfordert, während ihr natürliches Gebiss der Zahnfarbe C4 am nächsten kommt  

Ein weiterer Aspekt gibt ihm zu denken: Um die erforderliche Bisshebung von etwa sechs Milimeter zu realisieren und die Zähne wie gewünscht zu überkronen, wäre es notwendig, insbesondere im Frontzahnbereich einige Zähne zu devitalisieren und mittels Glasfaserstiften stabile Aufbauten herzustellen, um so die Scherkräfte auf eine größere Fläche zu übertragen. Als Dr. DB sie über das Risiko der Devitalisierungen und mögliche Komplikationen und Spätfolgen aufklärt, signalisiert SF umgehend ihr Einverständnis mit den Worten „Das ist für mich okay“.

Dr. DB vereinbart mit der Patientin einen weiteren Termin und verspricht ausweichend, sich bis dahin „schlaue Gedanken zu machen“. Tatsächlich sucht er nach Antworten auf mehrere Fragen:  

• Besteht für ihn eine moralische Pflicht, die Patientin prothetisch zu versorgen, nachdem er sie – jedenfalls aus der Perspektive der Patientin – zuvor drei Jahre „hingehalten“ hat?  

• Hat er als Zahnarzt das Recht oder vielleicht sogar die Pflicht gegenüber der Patientin auf eine psychotherapeutische Beratung zu bestehen?  

• Kann er im vorliegenden Fall die Devitalisierung mehrerer aktuell vitaler Zähne im Rahmen der Behandlung vertreten? Dirk Leisenberg und Dominik Groß  

Kommentar 1

Die nachfolgende klinisch-ethische Analyse basiert auf den vier Prinzipien nach Beauchamp/ Childress.

Respekt vor der Patientenautonomie

Nach langer Vorbehandlungsphase hat sich die Patientin eindeutig und klar für eine umfangreiche prothetische Versorgung entschieden. Hintergrund ist ein erhe - blicher Leidensdruck durch das Empfinden einer ästhetischen Entstellung, die sie daran hindert, in normaler Form am sozialen Leben teilzunehmen.

Nichtschadensgebot

Eine invasive prothetische Behandlung wird immer auch eine „Körperverletzung auf Wunsch“ sein. Es stellt sich in solchen Fällen nicht die Frage, ob eine Behandlung möglich ist, ohne dem Patienten Schaden zuzufügen. Entscheidend ist vielmehr die Antwort auf die Frage, ob der Schaden durch die Behandlung größer ist als der, der durch eine unterlassene Behandlung entsteht.

Gebot des Wohltuns

Der Zahnarzt selbst hatte – als Ausdruck der Fürsorge und der Benefizienz – mittelfristig eine prothetische Neuversorgung vorgeschlagen. Ebendies fordert die Patientin nun – mit Verweis auf ihr körperliches Wohlergehen – ein. Nicht vollständig geklärt ist demgegenüber die Frage nach dem psychischen Wohlergehen der Patientin.

Gebot der Gerechtigkeit / Fairness

Die tatsächliche oder von der Patientin vermutete ästhetische Beeinträchtigung hat dazu geführt, dass sie sich „nicht mehr in die Öffentlichkeit wagt“. Diese Entwicklung wurde offensichtlich durch familiären Stress und eine gescheiterte Ehe noch befördert. Vor diesem Hintergrund muss sich der Zahnarzt fragen, ob es gerecht beziehungsweise fair wäre, eine prothetische Rekonstruktion zu verweigern.

Die Abwägung der vier vorgenannten Prinzipien führt meines Erachtens zu der Schlussfolgerung, dass die prothetische Versorgung durchzuführen ist. Auch die Bereitschaft der Patientin, die notwendig werdenden endodontischen Behandlungen in Kauf zu nehmen, zeigt, welchen Stellenwert die Behandlung für die Patientin hat. In dieser Situation ist der Zahnarzt in der Pflicht zu handeln (M. Karrer: „Wenn es schmerzt, ist der Arzt in der Pflicht zu helfen – dabei ist es gleichgültig, ob es in der Seele

schmerzt, oder Im Körper“). Zudem bleibt unklar, ob die Entstellung eine psychische Erkrankung verursacht und unterhält, oder ob eine psychische Erkrankung im Sinne einer Dysmorphophobie vorliegt. Das praktische Vorgehen könnte so aussehen: Zahnarzt und Patientin verein baren die Anfertigung einer „therapeu tischen Restaurierung“, mit deren Hilfe das optimale ästhetische Ergebnis erarbeitet werden soll. Teil der Vereinbarung ist auch die Zusage der Patientin, dass sie, sollte kein für sie befriedigendes Ergebnis erzielt werden, eine psychotherapeutische (Begleit-) Therapie in Betracht zieht. Das Ziel ärztlichen Handelns muss immer sein, mit der geringstmöglichen Invasivität das bestmögliche Ergebnis für den Patienten zu erreichen. Insbesondere Überdiagnostik und -therapie sind zu vermeiden.

Es besteht berechtigte Hoffnung, dass ein ästhetisches Ergebnis, das die Patientin zufriedenstellt, aus dem Teufelskreis einer sich selbst verstärkenden Leidensgeschichte herausführt. Es wäre ethisch nicht vertretbar, diesen Versuch zu unterlassen und der Patientin eine psychotherapeutische Behandlung aufzuzwingen, deren Bedarf sie nicht erkennt.

Hans-Otto Bermann

Kommentar 2

Dr. DB findet sich im dargestellten Fall in einer Situation wieder, die wohl keinem Zahnarzt, der diesen Beruf schon länger ausübt, vom Grundsatz her fremd ist: Ein Patient oder eine Patientin kommt mit überzogenen Wünschen oder Erwartungen in die Praxis; das Spektrum der Reaktionsmöglichkeiten reicht von der Ablehnung der Behandlung über den Versuch, durch Aufklärung und Überzeugungsarbeit die richtige, schadens- und risikogerechte Therapieoption zu finden, bis hin zur Durchführung einer Behandlung, die den eigenen fachlichen und ethischen Überzeugungen diametral entgegensteht.

SF befindet sich schon seit mehreren Jahren bei Dr. DB in Behandlung. Es ist offensichtlich gelungen, ein offenes und vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis aufzubauen. So hat SF ihren Zahnarzt über ihre Stressbelastung und die zu Grunde liegenden Probleme informiert und war dem Vorschlag gefolgt, die bestehenden Gelenkprobleme durch einen spezialisierten Kieferorthopäden therapieren zu lassen. Es ist nur zu gut nachvollziehbar, dass die Patientin nach fast drei Jahren den Wunsch verspürt, diesen Zustand einer zwar therapeutisch wirksamen, aber schlussendlich doch provisorischen Versorgung zu beenden und definitiv zahnärztlichprothetisch versorgt zu werden.

Bei allen Problemen, die sich in dieser Behandlung stellen, sollte Dr. DB die Versorgung der Patientin übernehmen, wofür mehrere Gründe ausschlaggebend sind:

So war letztlich schon vom Zeitpunkt der Überweisung an den Kieferorthopäden klar, dass nach der Funktionsanalyse und -therapie eine wie auch immer geartete Neuversorgung der Patientin notwendig würde. Entzieht sich Dr. DB nun der weiteren Behandlung, so muss er sich zu Recht den Vorwurf gefallen lassen, die Patientin „hingehalten“ oder „abgewimmelt“ zu haben. Ferner stellt auch das über Jahre gewachse- ne Vertrauensverhältnis gerade bei dieser psychisch belasteten und aufgrund der angeborenen Parese der Gesichtsmuskulatur ohnehin schon gehandicapten Patientin zweifellos eine Verpflichtung dar. Gerade dieses Vertrauen stärkt das Wohlbefinden von SF. Ein Abweisen mit der Konsequenz eines Behandlerwechsels würde aus ihrer Sicht einen Vertrauensbruch darstellen, hat sie sich doch auf den fachlichen Rat und auch hinsichtlich der anschließenden prothetischen Behandlungsoption auf Dr. DB verlassen. Hierdurch würde ihr im Sinne der vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp/ Childress Schaden entstehen: Ein Schaden in Form des Vertrauensverlustes und einer möglicherweise erschwerten Compliance bei anderen Zahnärzten.

Dr. DB kann natürlich angesichts der unrealistischen Vorstellungen von SF, etwa der Forderung nach der Zahnfarbe A 1, darauf hinweisen, dass ihre Wünsche und Erwartungen in dieser Form kaum erfüllt werden können. Natürlich kann er auch unter Bezug auf die Anamnese wiederum die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Beratung in Erwägung ziehen und der Patientin empfehlen. Ein Recht des Zahnarztes, die Behandlung an eine vorhergehende psychotherapeutische Konsultation als Bedingung zu knüpfen, besteht allerdings nicht, da er hierdurch die Patientenautonomie einschränken und SF, die nach der bisher erfolgten Therapie keine Beschwerden mehr hat, „entmündigen“ würde. Vielmehr könnte diese Auferlegung von Bedingungen als eine erneute „Warteschleife“ gewertet werden, als ein Versuch, die Patientin „loszuwerden“. Da in der ersten Behandlungsphase über die Probleme der Patientin gesprochen wurde und diese auch offen damit umging, sollte Dr. DB davon ausgehen, dass die Patientin auch jetzt die Situation, die sich durch die Trennung erkennbar geändert hat, angemessen einschätzt. Die Emotionalität und die unrealistischen Hoffnungen sind per se kein Grund mehr, einen psychotherapeutischen Beratungsbedarf zu unterstellen. Schließlich muss SF schon ihr ganzes Leben lang mit einer angeborenen Entstellung leben, die sich im Laufe der Jahre durch die Abrasionen und die Bisssenkung mit der Veränderung der Gesichtsproportionen verstärkt hat. Eine persistierende Psychiatrisierung durch den Zahnarzt würde die leidgeprüfte Patientin zusätzlich stigmati - sieren. Ihr Wunsch nach einer Intervention ist auch im Sinne einer „psychosozialen Indikation“ voll und ganz nachvollziehbar – diskussionswürdig ist lediglich die Art der Ausführung, und hier ist Dr. DB als ver - trauter und vertrauenswürdiger Ratgeber gefordert.

Damit sind wir beim dritten Punkt, der Frage nach der Vertretbarkeit der Devitalisierung mehrerer vitaler Zähne im Rahmen der prothetischen Neuversorgung. Auch diese ist meines Erachtens bei sorgfältiger Indikationsstellung und Planung vertretbar. Zum einen muss SF endlich definitiv versorgt werden, da die Schienentherapie zweifellos einen wichtigen Schritt auf dem Weg zur oralen Rehabilitation darstellt, als Dauerlösung allerdings nicht akzeptabel ist. Zum anderen wurden auch die bereits vor drei Jahren insuffizienten Brücken im III. und IV. Quadranten bisher nicht erneuert, so dass ein weiteres Hinauszögern der zweifellos anspruchsvollen (und möglicherweise auch undankbaren) prothetischen Neuversorgung nicht nur dem Patientenwillen entgegensteht, sondern der Patientin auch gesundheitlich schaden könnte.

Ralf Vollmuth

Kommentar 3

Die aufgeworfenen Fragen sollen unter Zuhilfenahme der ethischen Prinzipien mittlerer Reichweite nach Beauchamp/Childress erörtert werden.

Respekt vor der Patientenautonomie

Frau SF kommt drei Jahre nach Erstvorstellung und erfolgreicher Vorbehandlung nun wieder zu Dr. DB, um eine endgültige prothetische Versorgung ihres Abrasionsgebisses zu erhalten. Die ästhetischen Ansprüche, die sie an die Versorgung stellt, sind prima vista kein Indiz für eine mangelnde psychische Stabilität. So resultieren sie etwa aus der Erfahrung der Vorbehandlung (Wiederherstellung der ursprünglichen Gesichtshöhe durch die „Bisshebung“) oder entspringen dem allgemeinen Wunsch nach „weißen“ Zähnen (Farbe A1). Zudem schien die Patientin beim Erstkontakt drei Jahre zuvor durchaus offen für den Erklärungsansatz, dass Stress und psychische Probleme für ihre Beschwerden mitursächlich wären und konnte hierzu selbst verschiedene Faktoren benennen. Auch ihre aktuelle Aussage, die zuvor bestehenden Probleme nunmehr im Griff zu haben, ist plausibel, zumal sie jetzt beschwerdefrei erscheint. All diese Argumente sprechen dagegen, dass überhaupt noch eine psychosomatische Störung vorliegt – SF würde sich zu Recht nicht ernst genommen fühlen, wenn sie nun nach dreijähriger Vorbehandlung wieder vertröstet würde.

Insgesamt betrachtet, hat Dr. DB eine moralische Pflicht, die Patientin nun prothetisch zu behandeln, da sie genau in die von ihm vorgeschlagene, medizinisch indizierte Versorgung einwilligt und nach Darstellung der Lage keine Maßnahmen fordert, die über die von ihm selbst gestellte medizinische Indikation hinausgehen.

Die Beurteilung der Devitalisierung der Zähne ist in diesem Fall aus der Perspektive der Patientenautonomie unstrittig, da die Patientin ja gerade in die von Dr. DB vorgeschlagene Option einwilligt – hätte Dr. DB selbst Zweifel hinsichtlich der Indikation, so hätte er seiner Patientin diese Lösung gar nicht erst vorschlagen dürfen.

Benefizienz

Kann Dr. DB die prothetische Versorgung aus Gründen des Wohltuns- Gebotes ablehnen? Neben der funktionellen Insuffizienz des Abrasionsgebisses besteht ein ästhetischer Leidensdruck für die Patientin durch die verlorengegangene Höhe des Untergesichts. Während der Vorbehandlung hat die Patientin ihre Compliance unter Beweis gestellt und damit die Grundlage für den künftigen Erfolg der Therapie gelegt. Das Benefizienzgebot spricht daher ebenfalls für die Durchführung der Therapie und gleichzeitig gegen die grundsätzliche Prämisse einer psychotherapeutischen Beratung.

Im Hinblick auf die Devitalisierung der Frontzähne stellt sich wieder zunächst die Frage der medizinischen Indikation: Gibt es Alternativen, die ein ähnliches Ergebnis versprechen? Dann müsste letztlich der Nutzen der verschiedenen Optionen gegen den möglichen Schaden abgewogen werden.

Das Schadenspotenzial wird durch das Prinzip der Non-Malefizienz beleuchtet: Ist ein Schaden zu erwarten durch die prothetische Behandlung oder durch Unterlassen derselben? Der typischerweise zu erwartende Schaden durch das Überkronen von Zähnen besteht langfristig gesehen (nach zehn Jahren) in einem Vitalitätsverlust bei etwa 15 Prozent der Fälle (Gente 2007) – ein Ereignis, das im ungünstigsten Fall zum Verlust des jeweiligen Zahnes und von Teilen der prothetischen Versorgung führen kann. Es ist daher immer zu prüfen, ob andere, weniger invasive Verfahren zu einem vergleichbaren Ergebnis führen.

Dies gilt gleichermaßen für die Devitalisierung von Frontzähnen. Ein Unterlassen der prothetischen Behandlung würde andererseits die dreijährige Vorbehandlung ad absurdum führen. Enttäuschung, Vertrauens- und Motivationsverlust auf Seiten der Patientin sind zu erwarten und der bestehende Leidensdruck könnte das Wiederauftreten kraniomandibulärer Funktionsstörungen zusätzlich begünstigen.

Das Vorenthalten einer notwendigen, medizinisch indizierten Therapie wäre darüber hinaus ein Verstoß gegen das Gerechtigkeitsprinzip.

Unabhängig von dem Vorliegen einer psychosomatischen Störung hat die Patientin einen „Anspruch auf eine lokal indizierte, allen Regeln der Kunst entsprechende somatische Behandlung“ Aus den Ausführungen ergibt sich in der Summe, dass die prothetische Versorgung der Patientin durchzuführen ist. Für eine psychotherapeutische Beratung besteht kein zwingender Anlass, zumal die Patientin beschwerdefrei ist und keine Versorgungswünsche außerhalb des medizinisch Notwendigen äußert.

Welche konkreten Alternativen zur generellen Überkronung aller Zähne und zur Devitalisierung von Frontzähnen bestehen, geht aus dem Fallbericht nicht hervor. Grundsätzlich sind solche Alternativen zu prüfen und die Vor- und Nachteile mit der Patientin gemeinsam abzuwägen. Die Devitalisierung von Frontzähnen ist beim Vorliegen einer medizinischen Indikation dann vertretbar, wenn der medizinische Nutzen den potenziellen Schaden erheblich überwiegt und die Patientin nach ausführlicher Aufklärung in die Maßnahme einwilligt.

Gereon Schäfer

INFO

Glossar

Die Erläuterungen für die folgenden Fachbegriffe sind unter Service/Glossar Ethik auf www.zm-online.de  auffindbar:

• Respekt vor der Patientenautonomie (Autonomie-Prinzip)

• Prinzip der Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot)

• Benefizienz-Prinzip (Gebot des ärztlichen Wohltuns)

• Gebot einer gerechten Behandlung (Gerechtigkeitsprinzip)

Korrespondenzadressen:

Dr. med. dent. Dirk Leisenberg
Ringstr. 52 B
36396 Steinau
dirk.leisenberg@t-online.de

Dr. med. dent. Gereon Schäfer/
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Oberfeldarzt – Leiter Zahnarztgruppe
Fachsanitätszentrum Hammelburg
Rommelstr. 31
D-97762 Hammelburg
dr.ralf.vollmuth@t-online.de

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann
Joachimstraße 54
40547 Düsseldorf
Medizinpresse@t-online.de



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