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16.03.02 / 00:10
Heft 06/2002 Zahnmedizin
35. Jahrestagung der Neuen Gruppe

Perio-Prothetik im neuen Jahrhundert

Die Neue Gruppe hat als national und international anerkannte wissenschaftliche Vereinigung von Zahnärzten das Ziel der Fortbildung und die Förderung des Austausches von Ideen und Erfahrungen. Die Neue Gruppe tagte kürzlich in Ulm.




Dr. Rolf Herrmann, Präsident der Neuen Gruppe, Günzburg, stellte die Tagung unter das Thema, das angesichts der rasanten Entwicklung auf dem Gebiet der Perio-Prothetik und eines großen Angebotes neuer Methoden und Materialien höchste Aktualität hat. Angefangen bei der mikrobiologischen Diagnostik über minimalinvasive Parodontalchirurgie, biologische Regeneration bis hin zu neuen Ultraschallinstrumenten werden praktisch jährlich neue Ansätze propagiert, die jedoch nur teilweise mit harten wissenschaftlichen Daten untermauert sind.

Prof. Dr. Dr. hc Niklaus Lang, Bern, stellte die in der Berner Schule ausgearbeiteten „Qualitätsleitlinien zur Qualitätssicherung in der parodontalen Behandlung“ dar. Nachdem der Ausgangszustand der Patienten mit Hilfe des Screeningtests „Comuniti Periodontal Index for Treatment Needs“ (CPITN) bestimmt worden ist, steht am Anfang einer jeden Behandlung die Definition des Behandlungsziels.

Vor der Therapie wird eine Prognose und Risikoerfassung eines jeden Zahnes durchgeführt. Begonnen wird mit einer systemischen Phase und einer Hygienephase, welche die nicht chirurgische, konservative Therapie (Mundhygieneinstruktionen, Zahnreinigung und Scaling) beinhalten. Nach sechs bis acht Wochen erfolgt eine Reevaluation. Ist das Behandlungsergebnis noch nicht erreicht, muss die Ursache erforscht werden, und gegebenenfalls folgt eine zusätzliche Therapie mittels Parodontalchirurgie, Antibiotikagabe, Furkationstherapie und regenerativer Therapie. Je nach Risikogruppe muss der Patient entsprechend in ein vier-bis sechsmonatiges Recall aufgenommen werden. Prof. Lang ging weiter auf die zusätzliche Parodontalchirurgie ein. Die Ziele der chirurgischen Therapie sind ein Scaling und Rootplaning unter direkter Sicht, Reduktion der Taschensondierungswerte, in speziellen Fällen eine Korrektur der Weichgewebs- und Knochenmorphologie, um eine bessere Mundhygiene und Weiterversorgung zu gewährleisten, sowie regenerative Verfahren bei Furkationsdefekten, angulären Defekten und Rezessionsdeckungen.

PAR-Behandlung ohne Antibiose möglich

Auf den Zusammenhang von Bakterien und Parodontitis ging Prof. Dr. Andrea Mombelli, Genf, ein. Er stellte fest, dass sich die Parodontitis meistens allein durch gründliche mechanische Depuration aller bakteriell kontaminierten Zahnoberflächen ohne Antibiotika erfolgreich behandeln lässt. Generell entwickeln nur sieben bis 15 Prozent aller Patienten eine Parodontitis. Je nach Erkrankungsform (Gesund, Gingivitis, juvenile Parodontitis, adulte Parodontitis, akutnektotisch-ulzerierende-Gingivitis) ist eine spezifische Zusammensetzung der Plaque nachweisbar. Gewisse Keime sind echte exogene Pathogene, bei denen eine deutlich heftigere Immunreaktion nachweisbar ist. Die Elimination dieser Keime ist das Behandlungsziel. Die meisten Bakterien befinden sich in einem Biofilm auf der Zahnoberfläche, welcher einen guten Schutz gegen Antibiotika bietet. Aus diesem Grunde muss vor einer systemischen Antibiotikatherapie mechanisch das Gefüge der subgingivalen Plaque zerstört werden.

für eine lokale oder systemische Antibiotikagabe ist das intraorale Verteilungsmuster der Läsionen. Zusätzlich kann ein großer Unterschied der Plaquezusammensetzung beim selben Patienten innerhalb der verschiedenen Läsionen beobachtet werden. Aus diesem Grunde ist ein mikrobiologischer Keimnachweis in manchen Fällen sinnvoll. Die chronische Parodontitis kann meist sehr gut ohne Antibiotika behandelt werden. Anders ist es bei der juvenilen Parodontitis.

Problemzonen der Restauration

Prof. Dr. Hans-Peter Weber, Boston, stellte die Behandlungsplanung und diverse Strategien vor. Gewählt werden kann zwischen Resektion oder Regeneration, zwischen Zahnerhalt oder Implantat, sowie beim Zahnersatz zwischen Brücke oder Implantat. Wurde noch vor wenigen Jahren alles darangesetzt, strategisch wichtige Pfeilerzähne mit allen zur Verfügung stehenden endodontischen, parodontalen und prothetischen Mitteln zu erhalten, so stehen uns heute andere Konzepte, wie die Osseointegration, die Gewebe- und Knochenregeneration, zu Verfügung. Der Referent erwähnte vor allem die Problemzonen einer jeden Rekonstruktion. Er erklärte, dass man heute im Zeitalter der Osseointegration alle fragwürdigen Zähne entfernen sollte, um eine stabile und langfristige implantologische Endversorgung zu erreichen. Implantate bieten hier die Vorteile der Segmentierung in kleinere Rekonstruktionseinheiten und schließen das Risiko der Sekundär- oder Wurzelkaries aus.

Die Möglichkeiten und Grenzen der parodontalen Kausaltherapie reflektierte Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Zürich, in seinem Beitrag. Die primäre Aufgabe des Behandlers ist es, den Patienten aufzuklären, und Mundhygieneinstruktionen und Plaqueentfernung durchzuführen. Eine gute Mundhygiene alleine bei einer Parodontitis reicht jedoch nicht aus. Es muss immer auch ein Scaling und Rootplaning stattfinden.

Wurzeloberfläche

Wesentlich verbesserte klinische Parameter sind nach Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung sowohl supra- wie auch subgingival zu verzeichnen. Die Frage ist jedoch: Wie glatt muss eine Wurzeloberfläche sein? Es gibt keine Studie, die besagt, ob glatte Oberflächen besser sind als leicht angeraute. Fest steht, dass es klinisch nicht relevant ist. Neuere histologische Untersuchungen haben gezeigt, dass nur durch chirurgische Parodontaltherapie, und zwar mittels der gesteuerten Geweberegeneration, neues Attachment gebildet wird.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Großteil der Parodontitis-Patienten erfolgreich mit nicht-chirurgischer Therapie behandelt werden kann, dass aber bei schweren Formen und bei anatomisch schwierigen Situationen weitergehende Maßnahmen notwendig sind.

Prof. Hämmerle postulierte in seinen Ausführungen, dass sich mittels Bio-oss in Kombination mit einer Membran die beste Regeneration erzielen lasse. Mit den heute zur Verfügung stehenden titanverstärkten Membranen lassen sich sehr gezielte Augmentationen mit steuerbarem Volumen durchführen. Das immer noch bestehende Problem bei Membranen ist das häufige Auftreten von Dehiszenzen. Diese treten bei nicht resorbierbaren Folien häufiger auf als bei resorbierbaren Folien. Bei Sofortimplantationen in Verbindung mit Bioguide kam es in zwölf Prozent zu Membranfreilegungen, in Verbindung mit Gore Tex waren es 60 Prozent. Bei einer verzögerten Implantation reduziert sich die Zahl der Membranfreilegungen erheblich. In Zukunft werden Wachstumsfaktoren eine immer größere Rolle spielen. Wie sich in einer Untersuchung herausstellte, kann zum Beispiel mit dem osseoinduktiven Protein BMP-2 gezielt mehr kompaktes Knochenwachstum induziert werden. Dr. Lisa Mayfield, Bern, gab eine detaillierte Beschreibung des Wirkmechanismus der einzelnen antibakteriellen Wirkstoffe. Sie stellte Untersuchungen vor, die bewiesen hatten, dass sich eine antibiotische Begleittherapie bei einer Kürettage der Wurzeloberfläche im Ergebnis verbessernd auswirkt.

Prof. Dr. Urs Brägger, Bern, präsentierte in seinem Vortrag „Misserfolge – technische und biologische Faktoren“ einen Vorschlag für die synoptische Risikoerfassung für Implantat und Zahnpfeiler mit ihren Suprakonstruktionen.

Periimplantäre Aufhellungen und Ermüdungsbrüche entstehen oft durch Überbelastung, die schon ab zwei Newton auftreten kann. Die Fixationsschraube ist immer der schwächste Glied, egal ob sie mit acht oder zwölf Newton angezogen wird, sie löst sich auf Dauer immer. Je präziser die Verbindung, desto besser ist der Halt. Nur bei 50 Prozent der untersuchten Rekonstruktionen war eine optimale Passung nachzuweisen. Man sollte stets einfache Rekonstruktionen wählen, so der Referent.

Im Vergleich zu überkronten Zähnen, bei denen 50 Prozent nach zehn Jahren eine endotontische Behandlung erfahren haben liegt die Erfolgsrate bei Implantaten nach zehn Jahren bei 90 Prozent.

Anatomie des Defektes ist entscheidend

Prof. Maurizio Tonetti, London, referierte über „regenerative parodontale Therapien“. Entscheidend für die Therapierbarkeit ist die Anatomie des Defektes. Alleine durch Scaling und Rootplaning liegt der Knochengewinn zwischen 0,3 und 1,3 Millimetern. Bei einer offenen Kürettage ist mit einem Knochenwachstum von 1,4 bis 1,8 Millimetern zu rechnen. Diese Art der Therapie ist geeignet für Rezessionen, dreiwandige und seichte Defekte. Einen Einfluss auf das Ergebnis nehmen jeweils auch die Defektmorphologie, die Plaquefreiheit und die Tatsache, ob der Patient Raucher ist.

Bei regenerativen Operationen in Kombination mit Knochenaufbau kommt es zu einer neuen Zementund Ligamentbildung. Bei der Anwendung von gefriergetrocknetem Knochen können gute Ergebnisse mit einem Knochengewinn von 2,5 bis 3,1 Millimetern erzielt werden. Auch das Schmelzmatrixprotein Emdogain, welches die gleichen Proteine enthält, die auch bei der Zahnentwicklung vorkommen, führt zu regenerativen Erfolgen.

Im Durchschnitt lässt sich ein Knochenwachstum von 3,3 bis 3,7 Millimetern erreichen. Eine Studie von zehn internationalen Kliniken ergab, dass sich ein Knochengewinn von vier bis fünf Millimetern bei der Therapie mit Emdogain doppelt so häufig einstellte als bei einer reinen, offenen Lappenoperation. Mit Hilfe der Membrantechnik ist ein Knochengewinn von 3,7 bis 4,0 Millimetern zu erzielen. Jede der genannten Methoden hat ihre Indikation.

Das gewünschte und erzielbare Ergebnis sollte immer im Vorhinein bestimmt werden. Hierzu ist eine strategische Planung der einzelnen chirurgischen Etappen wichtig. Geplant werden muss das Lappendesign, das regenerative Prinzip (Membran, Knochenaufbau oder biologische Materialien), das Material und die Nahttechnik.

Im Resümee ist zu sagen, dass zu einer erfolgreichen parodontalen Therapie stets eine umfangreiche Diagnostik und Zielplanung gehört, um aus den zahlreichen heute zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten die für jeden individuellen Fall erfolgreichste auszuwählen.

Dr. Britta Wengel
Saarstraße 13
51375 Leverkusen



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