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01.09.09 / 00:12
Heft 17/2009 Zahnmedizin
Interaktive Fortbildung

Prothetische Rehabilitation einer Patientin mit ausgeprägten funktionellen Beschwerden

Neueste Studien konnten zeigen, dass bis zu 16 Prozent der erwachsenen Bevölkerung behandlungsbedürftige Funktionsstörungen des stomatognathen Systems aufweisen. Die prothetische Versorgung von Patienten mit ausgeprägten funktionellen Beschwerden stellt an den behandelnden Zahnarzt hohe Ansprüche: zuverlässige Diagnosestellung und Therapieplanung, gegebenenfalls Umsetzung einer therapeutischen Bisslage, Reduktion der Belastungen des Patienten durch verkürzte Behandlungssitzungen und mehr. Im folgenden „besonderen“ Fallbeispiel sollen einige Probleme dargestellt und deren Lösung diskutiert werden, um aufzuzeigen, dass die erfolgreiche orale Rehabilitation solcher Patienten von vielen Aspekten abhängt. Insbesondere sollen auch der Nutzen, die Risiken und der erforderliche Aufwand der Behandlung kritisch beleuchtet werden.




Anamnese

Die 41-jährige Patientin stellte sich in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Heidelberg vor. Die allgemeinmedizinische Anamnese ergab keinen Hinweis auf eine akute und/oder chronische Erkrankung. Im Rahmen der zahnärztlichen Anamnese gab die Patientin an, im Seitenzahngebiet nicht kauen zu können und zusätzlich unter Schmerzen im Kiefer- und Nackenbereich zu leiden. Die Patientin berichtete, sie habe bereits eine „Odyssee“ hinter sich und wisse nicht mehr, was sie tun soll. Sie legte Unterlagen vor, aus denen sich der bisherige Behandlungsablauf rekonstruieren ließ:

• Diagnose mittels Magnetresonanztomographie alio loco: anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition beidseits
• Alio loco Reposition in ITN
• Seither: Nonokklusion im Seitenzahngebiet
• Der Hauszahnarzt (HZA) hat begonnen, im III. Quadranten eine Brücke anzufertigen. Die Behandlung wurde jedoch vom Behandler abgebrochen und die Patientin an eine Kieferklinik verwiesen.
• Therapievorschlag in der Kieferklinik: Osteotomie UK (sagittale Spaltung)
• Die Patientin lehnte dies ab und stellte sich bei zwei anderen Zahnärzten vor. Dort erfolgte jeweils nur die Anfertigung eines neuen Provisoriums im III. Quadranten, die Verordnung von Physiotherapie und die Anfertigung mehrerer Aufbissbehelfe.

Befunde

Klinische Befunde

Der extraorale Befund ergab keine Auffälligkeiten, der Ernährungszustand war befriedigend.
Der detaillierte zahnärztliche Befund ist in Abbildung 1 festgehalten, die korrespondierenden klinischen Bilder sind in den Abbildungen 2a bis 2e dargestellt. Der BOP (bleeding on probing) war insbesondere im III. Quadranten (möglicherweise aufgrund der provisorischen Versorgung) erhöht. Die Patientin war im Oberkiefer mit insuffizientem festsitzendem Zahnersatz versorgt, der vom HZA bereits einmal abgenommen worden war. Im Unterkiefer war im III. Quadranten ein Provisorium zu finden, im IV. Quadranten war eine Brücke von 44 auf 47 eingegliedert. Die Mundhygiene war gut. Die Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (Oral Health Impact Profile- Fragebogen, OHIP [Slade, 1998]), zeigte aber, dass diese deutlich reduziert war.

Die funktionelle Untersuchung erfolgte unter anderem anhand eines reliablen [Schmitter et al., 2005] und international etablierten klinischen Untersuchungsprotokolls (RDC/TMD, siehe auch www.rdctmdinternational.org ) und ergab folgende Befunde:

• Nonokklusion im kompletten Seitenzahngebiet: Das Einnehmen einer Position mit Seitenzahnkontakt war nicht möglich.
• Mehrere Muskelgruppen waren druckdolent.
• Knacken rechts (nicht reziprok)
• Eine lockere, zwanglose Führung des Unterkiefers war nicht möglich.
• Die Kieferöffnung betrug 32 mm.

Bildgebende Befunde

Der Röntgenstatus zeigte eine insuffiziente Wurzelkanalbehandlung an 37 mit apikaler Aufhellung. Sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer waren Verschattungen im Sinne metallischer Restaurationen zu erkennen (Abbildung 3). Da bei der vorliegenden muskulären Problematik (myofascialer Schmerz) die Kiefergelenkdiagnose deutlich erschwert sein kann [Schmitter et al., 2006], wurden magnetresonanztomographische Bilder (PD-gewichtete Sequenzen) bei geöffnetem und geschlossenem Kiefer in sagittaler und coronaler Schnittführung angefertigt. Dies erschien notwendig, um eine valide Kiefergelenksdiagnose zu erzielen [Schmitter et al., 2006]. Der Hinterrand des Diskus articularis ist beidseits in der sagittalen Schichtführung bei circa 10 Uhr (Abbildung 4a), wobei der Hinterrand des Diskus noch zwischen dem Condylus und dem Tuberculum articulare zu liegen kommt.

Diagnosen

• Konservierend-prothetisch unzureichend versorgtes Lückengebiss
• Nonokklusion im Seitenzahngebiet
• Myofascialer Schmerz mit eingeschränkter Kieferöffnung und Arthralgie
• Anterior positionierter Diskus ohne Verlagerung

Ätiologie der anterioren Diskusverlagerung

Die Ätiologie der anterioren Diskusverlagerung ist nicht vollständig geklärt [Okeson, 1996]. Unter anderem werden die Überdehnung oder der Abriss von Bändern [Eriksson et al., 1992], Veränderungen in der Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit [Nitzan, 2001], anatomische Besonderheiten [Dauber, 1987] oder Traumata [Honda et al., 1994] diskutiert.
Im vorliegenden Fall war die Ermittlung der Ursache schwierig, das Auftreten der Nonokklusion könnte durch den Repositionsversuch bedingt sein.
Bei Patienten mit Funktionsstörungen des stomatognathen Systems ist die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität oftmals deutlich reduziert [Reissmann et al., 2007], wobei Patienten mit Muskelbeschwerden die deutlichste Limitierung aufweisen.

Prognose

Die Prognose einer reponierten ADV ist bei entsprechender Tragezeit einer Schiene gut [Davies, 1997]. Gelegentlich wird berichtet, dass nach dem Absetzen der Schienentherapie ein Rezidiv auftritt, weshalb die Unterkieferposition durch Zahnersatz stabilisiert werden muss. Jedoch kann es dann dennoch zum Rezidiv kommen, weshalb definitive Veränderungen (festsitzender/herausnehmbarer Zahnersatz) kritisch diskutiert werden müssen [Zamburlini et al., 1991]. Im vorliegenden Fall war eine definitive Rehabilitation unumgänglich, da die Patientin nach einem Repositionsversuch in ITN im Seitenzahnbereich keinen Kontakt erzeugen konnte. Auch in dieser außergewöhnlichen Situation erschien es notwendig, bei der Planung der beschriebenen Rezidivgefahr Rechnung zu tragen. Die Prognose der Wurzelkanalrevision liegt bei rund 70 bis 80 Prozent (siehe unten).

Behandlungsplanung

In der ersten Phase der Behandlung war die weitere Optimierung der bereits guten Mundhygiene geplant. Zusätzlich sollte eine geeignete Schiene die funktionellen Beschwerden reduzieren [Schindler, 2000]. An Zahn 37 sollte eine Revision der endodontischen Behandlung erfolgen. An den Zähnen 37, 43 und 33 war eine chirurgische Kronenverlängerung geplant, um die biologische Breite zu gewährleisten. Nach Abschluss dieser Vorbehandlungen sollte postoperativ nach zwölf Wochen die Prognose für Zahn 37 reevaluiert werden (Abbildung 4b). Aufgrund der zahnmedizinischen Anamnese der Patientin, und da die Patientin nicht in Lage war, den Mund längere Zeit offen zu halten, wurde die prothetische Versorgung in mehrere Einzelschritte geteilt, wobei aufgrund ihres Leidensdrucks mit der dringlicheren Versorgung des Unterkiefers begonnen werden sollte. Eine festsitzende Versorgung im UK wie auch im OK erschien möglich. Dennoch wurde der Unterkiefer mit kombiniert festsitzend/herausnehmbarem Zahnersatz versorgt. Hierfür waren folgende Überlegungen ausschlaggebend: Eine Implantation wurde von der Patientin abgelehnt. Die Revision der endodontischen Behandlung an Zahn 37 kann entweder konservativ oder chirurgisch erfolgen. Die Überlebensrate endodontisch behandelter Zähne kann prinzipiell als gut bezeichnet werden [Dammaschke et al., 2003], wobei sich bei Revisionen häufiger Probleme ergeben. Daher wäre durchaus eine chirurgische Intervention gerechtfertigt. Hierbei ist zu beachten, dass bei Revisionen zwar initial die chirurgische Intervention erfolgreicher erscheint (78 Prozent versus 71 Prozent nach zwei bis vier Jahren), nach vier bis sechs Jahren jedoch die nicht-chirurgische Revision überlegen ist (83 Prozent versus 72 Prozent) [Torabinejad et al., 2009]. Beim Verlust von Zahn 37 wäre die komplette festsitzende Versorgung des Unterkiefers in Frage gestellt. Zusätzlich ist die Lücke im IV. Quadranten recht groß – eine Brückenversorgung würde das Gesetz nach Ante verletzen. Zusätzlich ist auch ein Rezidiv der ADV beziehungsweise eine damit eventuell verbundene Lageänderung des UK nicht auszuschließen. Bei herausnehmbarem Zahnersatz ist eine Anpassung an eine neue (therapeutische) UK-Lage einfach zu realisieren und zusätzlich die Erweiterbarkeit gewährleistet. Die Versorgung nach dem Konzept der verkürzten Zahnreihe wurde aufgrund der großen Lücke im IV. Quadranten mit der Patientin nur kurz diskutiert. In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass in der Literatur kein Zusammenhang zwischen einer verkürzten Zahnreihe und funktionellen Beschwerden zu finden ist, und somit die funktionellen Beschwerden allein, zumindest nach aktuellem Forschungsstand, keine Kontraindikation darstellen [Hattori et al., 2003, Sarita et al., 2003, Witter et al., 2007]. Die Patientin war mit einer Versorgung des UK mit herausnehmbarem Zahnersatz einverstanden.
Grundsätzlich wäre die Versorgung mit einer Modellgussprothese möglich gewesen. Da jedoch ohnehin alle Pfeilerzähne mit neuen Kronen versorgt werden mussten, erschien die Anfertigung einer Doppelkronenkonstruktion angezeigt. Hierbei sollte bedacht werden, dass die Überlebensrate von gussklammerverankerten Prothesen durchaus zufriedenstellend erscheint [Vermeulen et al., 1996], Komfort und Ästhetik mit Doppelkronensystemen jedoch erhöht sind. Seit einiger Zeit sind Doppelkronensysteme mit galvanotechnisch hergestellten und im Tertiärgerüst verklebten Sekundärkronen in der Anwendung [Bar et al., 2008]. Langzeitstudien hierfür sind jedoch noch nicht vorhanden. Vorteile sind in der grazileren Gestaltungsmöglichkeit und dem passiven Sitz der Versorgung zu sehen. Der Haftmechanismus unterscheidet sich von konventionellen Doppelkronen: Es findet keine Haftreibung statt, sondern kapillare und adhäsive Kräfte halten die Prothese in Position. Die Versorgung im Oberkiefer war mit konventionellem, festsitzendem Zahnersatz durchführbar (mit Keramikschultern, um ästhetisch vorteilhafte Übergänge von der Zahnhartsubstanz zur Krone zu erreichen), vollkeramischer Zahnersatz hätte dieser Patientin keine Vorteile erbracht, obgleich dieser bei größeren Brücken aus Zirkoniumdioxid- Keramik bei kurzer und mittelfristiger Beobachtungszeit gute klinische Überlebensraten zeigt [Schmitter et al., 2009].

Behandlungsablauf

Die einzelnen zahnärztlichen und zahntechnischen Schritte sind im Folgenden stichwortartig aufgelistet:

• Anamnese, Befunderhebung, Situationsabformung, Gesichtsbogenübertragung, Zentrikregistrat, Röntgen, MRT, Ausgangsphotos
• Herstellung von Modellen und deren Montage in einen Mittelwertartikulator, Herstellung einer Tiefziehschiene im OK zur späteren Provisorienherstellung
• Herstellung einer geeigneten Schiene (in zentriknaher Kondylenposition) zur Aufhebung der Nonokklusion
• Hygienephase und präprothetische Vorbehandlung: endodontische Revision 37, gegossene Stiftkernaufbauten an 37 und 43, chirurgische Kronenverlängerung an 37, 33 und 43
• Reevaluation; -> Beschwerderemission
• Präparation der UK-Pfeilerzähne zur Aufnahme der Primärteleskope, Wachsaufstellung auf einer Kunststoffschablone. Obgleich üblicherweise bei Komplettversorgungen der Oberkiefer zuerst versorgt wird, wurde im vorliegenden Fall zuerst der Unterkiefer versorgt, da die Patientin einen erheblichen Leidensdruck aufgrund der insuffizienten Unterkiefersituation aufwies.
• Anprobe der Primärteleskope, Fixationsabformung
• Gerüstanprobe, galvanotechnisch hergestellte Sekundärteleskope intraoral im Tertiärgerüst verklebt
• Übertragung der Wachsaufstellung auf das Sekundärgerüst.
• Fertigstellung UK-ZE bei Idealaufstellung. Gleichzeitig wurde vom zahntechnischen Labor eine Schiene angefertigt, die die verbliebene Distanz zwischen Oberkieferseitenzähnen und Unterkieferseitenzähnen überbrückt (Abbildung 5).
• Entfernung der Oberkieferrestauration im II. Quadranten, Präparation und Herstellung eines Registrats (die vorhandene Schiene im UK wurde geteilt und blieb während der Registrierung eingesetzt, um so die Unterkieferposition zu bewahren)
• Entfernung der Oberkieferrestauration im I. Quadranten, Präparation und Herstellung eines Registrats
• Abformung OK, Gesichtsbogenübertragung
• Gerüstanprobe (Abbildung 6) und Farbauswahl
• Rohbrandanprobe
• Fertigstellung (Abbildung 7)

Befund nach zwei Jahren

Die intraorale Situation und der zahnärztliche Befund zeigten keine Auffälligkeiten. Die Gingiva war reizlos, funktionsbedingte Beschwerden waren nicht feststellbar. Die Mundöffnung betrug inzwischen 42 mm. Die Patientin war schmerzfrei und gab keine Limitationen an (zum Beispiel bei der Nahrungsaufnahme). Dementsprechend war die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität deutlich verbessert (Abbildung 8).

Epikrise

Die 41-jährige Patientin stellte sich nach erfolgter Reposition einer ADV und der Konsultation mehrerer Vorbehandler an der Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der Universität Heidelberg vor. Sowohl die vorhandene Versorgung mit Zahnersatz (im UK teilweise im Sinne eines Provisoriums) als auch die Funktion des stomatognathen Systems waren nicht zufriedenstellend. Der Patientin war die Aufnahme von Nahrungsmitteln mittlerer Textur nicht möglich. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig. Der zahnärztliche Befund ließ auf eine zumindest partielle anteriore Diskusverlagerung mit muskulärer Mitbeteiligung schließen. Die MRT-Bildgebung zeigte einen nach anterior positionierten Diskus. Als prothetische Behandlungsmaßnahmen wurden im Unterkiefer sowohl festsitzende als auch herausnehmbare Lösungen diskutiert. Die Patientin wurde eingehend über die notwendigen Behandlungsschritte, Versorgungsmöglichkeiten, Kosten und den jeweiligen Zeitaufwand aufgeklärt. Sie entschied sich für eine herausnehmbare Lösung im Unterkiefer und eine festsitzende Lösung im Oberkiefer.

Im Rahmen der präprothetischen Phase wurde an Zahn 37 eine endodontische Revision durchgeführt und an den Zähnen 37, 33 und 43 eine chirurgische Kronenverlängerung. Zusätzlich wurde eine Zentrikschiene eingegliedert. Nach zwölf Wochen wurde die Situation reevaluiert – und es zeigte sich eine nahezu vollständige Remission der Beschwerden an 37 und eine Normalisierung des Funktionszustandes. Nach Präparation, Abformung, Bissnahme und Anfertigung des UK-Zahnersatzes wurde in der zweiten Behandlungsphase der Oberkiefer mit festsitzendem Zahnersatz in der neu eingestellten Kieferrelation angefertigt. Nach der Eingliederung des OK-Zahnersatzes war die Patientin rehabilitiert und konnte Nahrung harter Textur wieder problemlos kauen. Nach zwei Jahren war die Patientin komplett beschwerdefrei.

Prof. Dr. Marc Schmitter
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der
Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Marc_Schmitter@med.uni-heidelberg.de



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