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01.02.07 / 00:15
Heft 03/2007 Repetitorium
Repetitorium

Rund um die Diarrhoe

Hinter Durchfall verbirgt sich möglicherweise nur ein harmloses, selbst limitierendes Symptom. Aber ebenso kann eine schwere akute oder auch eine chronische Erkrankung Auslöser sein. Hält die Diarrhoe an, ist sie in jedem Fall ernst zu nehmen und es muss sorgfältig nach den Ursachen gefahndet werden.




Der Begriff Diarrhoe leitet sich aus dem Griechischen ab und steht für dia = durch und rhein = fließen. Es handelt sich nicht um eine Krankheit, sondern um ein Symptom, das als Haupt- oder auch als Nebensymptom zahlreicher Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes aber durchaus auch bei extraintestinalen Erkrankungen auftreten kann

Definitionen

Definiert wird die Diarrhoe über die Zahl der Defäkationen und über die Konsistenz des Stuhlgangs, wobei nach Professor Dr. Jürgen M. Stein aus Frankfurt üblicherweise von Durchfall gesprochen wird bei mehr als drei dünnflüssigen Stühlen mit einem Gewicht von mehr als 200 g/Tag. Rein qualitativ kann die Diarrhoe auch definiert werden als „eine zu schnelle und zu häufige Entleerung flüssigen Stuhls“. Der Wassergehalt des Stuhls liegt bei über 80 Prozent.

Zu differenzieren ist die akute Diarrhoe, die selbstlimitierend ist und weniger als drei Wochen anhält, von der chronischen Diarrhoe, die länger als drei Wochen dauert und eine Behandlung erfordert.

Abzugrenzen ist ferner die Steatorrhoe mit der Ausscheidung von Stuhlfett von mehr als sieben Gramm pro Tag und mit vermindertem Wassergehalt. Bei der Steatorrhoe ist der Stuhl nicht wässrig, sondern eher schmierig, das Symptom ist hinweisend auf eine Pankreasinsuffizienz.

Nicht um eine klassische Diarrhoe handelt es sich bei der so genannten Pseudodiarrhoe, bei der auch eine gesteigerte Defäkationsfrequenz besteht, aber ohne Konsistenzveränderung des Stuhls und bei nicht erhöhtem Stuhlgewicht, wie es für die Diarrhoe üblich ist. Ursache der Pseudodiarrhoe sind nach Stein häufig Motilitätsstörungen oder anorektale Erkrankungen. Abzugrenzen ist auch die anale Inkontinenz, also der unfreiwillige Stuhlabgang, betonte der Mediziner bei einem Falk- Gastroforum in Bremen.

Akute Diarrhoe – Differenzialdiagnose

Akute Diarrhoen sind eine sehr weit verbreitete Gesundheitsstörung. Weltweit erkranken nach Professor Dr. Paul Georg Lankisch, Lüneburg, jedes Jahr rund eine Milliarde Menschen an dieser Störung. Differenzialdiagnostisch ist zunächst zu unterscheiden, ob es sich um blutige Durchfälle handelt, um eine fieberhafte Diarrhoe oder um eine Diarrhoe, unter oder nach Antibiotikaeinnahme. Die Mehrzahl der akuten Fälle ist durch eine enterale Infektion bedingt, wobei die Durchfälle meist leichterer Natur sind und nur wenige Tage anhalten. In aller Regel ist eine spezifische Diagnostik und Therapie deshalb nicht erforderlich.

Besteht die Diarrhoe jedoch länger als drei Tage und geht sie mit Fieber oder starken abdominellen Schmerzen einher, so ist eine weiterführende Diagnostik mit mikrobiologischer Stuhluntersuchung, Ultraschalluntersuchung des Darmes und gegebenenfalls auch einer Koloskopie notwendig. Neben der enteralen Infektion ist auch an eine Lebensmittelvergiftung und an die Erstmanifestation einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung zu denken, an eine Divertikelkrankheit, eine ischämische Kolitis und eventuell auch an einen Tumor.

Steht die Diarrhoe im Zusammenhang mit der Einnahme von Antibiotika, so müssen diese abgesetzt werden. Ebenfalls ist eine Koloskopie zu erwägen.

Die Antibiotika-assoziierte Diarrhoe wird nach Stein allerdings oft verkannt, ebenso wie die chologene Diarrhoe, die auf einen erhöhten Verlust von Gallensäuren zurückgeht.

Bei der Behandlung geht es primär darum, die Flüssigkeits- und Elektrolytverluste auszugleichen, da diese zur Dehydratation führen, welche vor allem bei Kindern und speziell Kleinkindern rasch einen bedrohlichen Verlauf nehmen können.

Reisediarrhoe

Eine besondere Situation liegt bei der Reisediarrhoe vor, die ebenfalls meist akut verläuft. Es handelt sich nach Professor Dr. Robert Steffen, Zürich, um ein häufiges Problem: Zwischen fünf und 30 Prozent aller Touristen geben auf Befragen an, in ihrem Urlaub betroffen gewesen zu sein. Bei Reisen in tropische und subtropische Länder leiden sogar 40 Prozent der Touristen noch während ihres Aufenthaltes unter Durchfall.

Ursache sind fast immer Infektionen, wobei die Keime zumeist über fäkal kontaminiertes Wasser oder Nahrungsmittel aufgenommen werden. Es kommen zahlreiche Erreger in Frage, etwa Entamöben, Salmonellen, Yersinien oder Escherichia coli, aber auch viele Viren und Parasiten. Halten die Durchfälle über längere Zeit an oder kommt es zur rezidivierenden Diarrhoe, so sind meist Protozoen wie Giardia lamblia die Ursache.

Als Risikofaktoren für die Infektion gelten vor allem der Verzehr von Leitungswasser, Eiswürfel, Milchprodukte sowie ungewaschenes rohes Obst und Gemüse. Entsprechend gilt als Prophylaxe der bekannte Slogan „Cook it, peel it or leave it“.

Kommt es dennoch zu „Montezumas Rache”, so bessern sich die Symptome in aller Regel ohne weitere Maßnahmen innerhalb von drei bis vier Tagen. Als symptomatische Therapie empfiehlt die WHO den Ausgleich der verlorenen Flüssigkeit durch Fertigpräparate oder abgekochtes oder verkapseltes Wasser, dem pro Liter ein gestrichener Teelöffel Salz und acht gestrichene Teelöffel Zucker zugesetzt werden.

Ratsam ist ferner die symptomatische Behandlung mit Saccharomyces-Präparaten und/oder dem Motilitätshemmer Loperamid sowie Antiemetika und Spasmolytika. Bei schwerer und/oder fiebriger Diarrhoe wird bei Erwachsenen zu einer antibiotischen Behandlung mit einem Antibiotikum mit breitem Wirkspektrum aus der Gruppe der Chinolone geraten.

Chronische Diarrhoe

Als chronische Diarrhoe wird eine Durchfallerkrankung bezeichnet, wenn sie länger als drei bis vier Wochen anhält. Hinweise auf die Ursachen ergeben sich nach Stein bereits durch die Art und Beschaffenheit des Stuhls: So sprechen großvolumige Stühle für eine Erkrankung des Dünndarms oder des proximalen Kolons.

Die „Dünndarm-Stuhle“ sind nach Angaben des Mediziners meist hell, wässrig und fast immer unblutig. Sie können aber auch dickflüssig und übelriechend sein und unverdaute Nahrungsbestandteile enthalten. Kleinvolumige Stühle weisen dagegen eher auf eine Erkrankung des linken Kolons oder des Rektums hin.

Mechanismen

Pathophysiologisch lassen sich nach Stein vier unterschiedliche Mechanismen differenzieren:

• Die gesteigerte intestinale Ionensekretion oder die Hemmung normaler aktiver Ionenresorption. Man spricht in einem solchen Fall von einer sekretorischen Diarrhoe. Typisch für diese Form des Durchfalls ist das Persistieren der Symptomatik unter Nahrungskarenz.

• Eine gestörte intestinale Motilität mit erhöhter propulsiver Muskelkontraktion

• Die Exsudation von Schleim, Blut und Protein aus entzündetem Gewebe mit Steigerung der Permeabilität des zerstören Darmepithels

• Das Vorhandensein ungewöhnlicher Mengen schlecht oder gar nicht resorbierbarer, osmotisch wirksamer Substanzen. Bei solchen Merkmalen liegt eine osmotische Diarrhoe vor. Sie bessert sich bei Nahrungskarenz.

Hilfreich für die Differentialdiagnose ist vor allem die Unterscheidung zwischen sekretorischer und osmotischer Diarrhoe, die einfach per 24-Stunden-Fastentest möglich ist. Bessert sich der Durchfall, so deutet das auf eine osmotische Diarrhoe hin. Als Ursache kommen eine Nahrungsmittelallergie in Frage, eine exokrine Pankreasinsuffizienz sowie eine Laktosemalabsorption. Auch kann der osmotischen Diarrhoe eine Zöliakie zugrunde liegen, eine intestinale Resorptionsstörung beispielsweise durch ein Kurzdarmsyndrom, eine chologene Diarrhoe und eine bakterielle Fehlbesiedlung beispielsweise nach einer Operation oder durch eine intestinale Stase.

Bessert sich das Symptom bei einer Nahrungskarenz nicht, so liegt eine sekretorische Diarrhoe vor und es ist an neuroendokrine Ursachen, an eine Laxanzieninduzierte Diarrhoe, an eine bakterielle oder virale Infektion und auch an eine chronisch entzündliche Darmerkrankung zu denken.

Ursachen der chronischen Diarrhoe

Charakteristisch für die chronische Diarrhoe sind anders als bei der akuten Symptomatik die meist begleitenden Allgemeinsymptome wie Erbrechen, Fieber, abdominelle Schmerzen, Gliederschmerzen und Gewichtsverlust, die ebenfalls diagnostisch wegweisend sein können. Klagt der Betroffene zum Beispiel über Blähungen, so ist an einen Laktosemangel zu denken. Von der Laktose-Intoleranz sind in der westlichen Welt rund 15 Prozent der Bevölkerung betroffen.

Nahezu ebenso häufig, aber deutlich weniger bekannt ist eine Unverträglichkeit von Fruktose und/oder von Sorbit. Beide Substanzen werden als Süßstoff genutzt und sind in vielen Lebensmitteln enthalten.  Als mögliche weitere Ursachen kommen Durchblutungsstörungen im Verdauungstrakt in Frage, eine Malabsorption und eine Maldigestion aber durchaus auch ein Kolonkarzinom, und das insbesondere, wenn die Diarrhoe im Wechsel mit einer Obstipation auftritt.

Reizdarmsyndrom

Bei vielen Patienten sind die Symptome funktioneller Natur und treten im Zusammenhang mit einem Reizdarmsyndrom auf. Das Reizdarmsyndrom hat viele Namen, es wird oft abgekürzt als RDS oder als IBS (Irritable Bowl Syndrom) bezeichnet oder auch als irritabler Darm, als Colon irritable oder als spastischer Darm.

Die Betroffenen leiden unter vielfältigen Beschwerden, häufig treten Diarrhoen im Wechsel mit einer Obstipation auf, als weitere Symptome werden oft Blähungen, abdominelle Schmerzen, Krämpfe und Übelkeit genannt. Auch Allgemeinsymptome werden beklagt, etwa Abgeschlagenheit, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen und Rückenschmerzen. Die Beschwerden können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, das RDS ist eine den Patienten sehr belastende Störung, die jedoch keine gravierenden gesundheitlichen Konsequenzen hat. Eine kausale Therapie gibt es nicht, die Behandlung erfolgt symptomatisch.

Chronisch entzündliche Darmerkrankung

Zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zählen vor allem der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Bei beiden Erkrankungen steht als Leitsymptom die Diarrhoe im Vordergrund. Die beiden Krankheitsbilder haben einige Gemeinsamkeiten, etwa den schubweisen Verlauf, unterscheiden sich aber auch in vielen Punkten.

So ist die Entzündung bei der Colitis ulcerosa auf die Darmschleimhaut beschränkt. Sie beginnt meist im Rektum und kann sich von dort in die tiefer gelegenen Darmabschnitte fortsetzen. Anders beim Morbus Crohn: Von dieser Form der chronisch entzündlichen Darmerkrankung kann der gesamte Verdauungstrakt vom Mund bis zum After befallen sein, wenngleich am häufigsten das terminale Ileum und der angrenzende Dickdarm entzündlich verändert sind. Die Entzündung ist allerdings nicht auf die Schleimhaut beschränkt, sondern kann die gesamte Darmwand umfassen. Es kann ferner zur Bildung von Fisteln und Stenosen kommen.

Auch in der Symptomatik sieht man Unterschiede, und das betrifft auch die Diarrhoe: Typisch für den Morbus Crohn sind vor allem schleimige Durchfälle. Es kommt ferner zu Leibschmerzen und zum Gewichtsverlust. Kennzeichen der Colitis ulcerosa sind dagegen eher blutige Diarrhoen und ebenfalls krampfartige Bauchschmerzen.

Diagnostisch gesichert werden die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen durch eine Koloskopie. Die Therapie erfolgt mit antientzündlich wirksamen Substanzen, wie Mesalazin, und im Bedarfsfall auch mit Steroiden sowie Immunsuppressiva.

Neben Colitis ulcerosa und Morbus Crohn kann auch eine Mikroskopische Kolitis Ursache der Durchfälle sein. Kennzeichen dieser Störung sind wässrige Durchfälle bei normalem endoskopischem und radiologischem Befund. In Biopsien aber lässt sich eine Vermehrung von Entzündungszellen in der Darmwand nachweisen bei gleichzeitig abgeflachtem Darmepithel.

Ein Paradoxon – Diarrhoe durch Obstipation

Eine besondere Form der Diarrhoe liegt bei der so genannten paradoxen Diarrhoe vor, die vor allem bei immobilen geriatrischen Patienten zu finden ist. Grundlage der Störung ist im Wesentlichen eine schwere Obstipation mit Koprostase, also mit der Ansammlung und Verhärtung von Stuhlmassen, die nicht spontan entleert werden können. Da eine andere Form der Entleerung nicht möglich ist, reagiert der Organismus mit der Bildung wässrigen Stuhls, der an den Kotsteinen vorbeigeleitet und entleert wird, was den Eindruck einer Diarrhoe entstehen lässt.

Die Behandlung erfolgt meist durch manuelle Ausräumung der Kotsteine, unterstützt durch abführende Maßnahmen. Anschließen muss sich eine effektive Behandlung der zugrunde liegenden Obstipation.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln



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