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01.09.12 / 12:00
Heft 17/2012 Titel
Das Patientengespräch

Tipps zur Kommunikation in der zahnärztlichen Praxis



Gute Kommunikation zwischen dem zahnärztlichen Team und dem Patienten macht zufrieden und beugt Missverständnissen vor. Der folgende Beitrag gibt einen Einblick in die Aspekte der zahnärztlichen Kommunikation, begleitet von einem Film auf zm-online, in dem beispielhaft ein solches Gespräch demonstriert wird.




Johan Peter Wölber, Anne Wolowski

Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist eine gute therapeutische Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient. Diese Aussage wird sowohl von Patienten als auch von Zahnärzten und Studierenden der Zahnmedizin geteilt [Woelber et al., 2012]. Das wesentliche Mittel zur Herstellung dieser therapeutischen Beziehung ist die Kommunikation. Kommunikation (lateinisch communicare bedeutet mitteilen) kann rein formal als der Austausch von Informationen zwischen Empfänger und Sender gesehen werden [Shannon & Weaver, 1948], beinhaltet aber in der Beziehung zwischen Menschen eine weitaus komplexere Funktion.

Die zahnärztliche Kommunikation spielt sich in einem besonderen Rahmen ab, der durch zahlreiche Einschränkungen und Asymmetrien zwischen Patient und Zahnarzt gekennzeichnet ist. Die räumliche Einengung, eine durch Geruch und optische Eindrücke veränderte Umgebung und das Ungleichgewicht zwischen dem Expertenwissen des Zahnarztes und dem Laienwissen des Patienten sind nur einige Faktoren. So ist es nicht verwunderlich, wenn diese Beziehung bei den meisten Menschen angstvoll erlebt wird [Enkling, Marwinski Jöhren, 2006].

Eine professionelle Kommunikation unterstützt die Überwindung dieses Ungleichgewichts und damit den Aufbau einer vertrauensvollen Zahnarzt-Patient-Beziehung. Eine zunehmende Anzahl von wissenschaftlichen Publikationen bestätigt die positiven Wirkungen einer guten zahnärztlichen Kommunikation [Haak et al., 2008]: weniger Fehlbehandlungen [Levinson et al., 1997], weniger gerichtliche Auseinandersetzungen [Vincent, Young Phillips, 1994], eine höhere Adhärenz (Compliance) der Patienten [Roter et al., 1998] und eine höhere Behandlerzufriedenheit [Pathman et al., 2002].

Die gute Kommunikation

Die Erklärung, was „eine gute Kommunikation“ ist, bezieht sich auf unterschiedliche wissenschaftliche Konzepte, wobei entscheidend ist, welches Arzt-Patienten-Verständnis zugrunde gelegt wird und welches Ziel das Gespräch verfolgen soll [Engel, 1977; Miller Rollnick, 1991; Emanuel Emanuel 1992; Sergl, 1996; Schweickhardt Fritzsche, 2009; Rogers, 2009; Wolowski Demmel, 2010]. Nach Schweickhardt und Fritzsche lassen sich prinzipiell drei verschiedene Arzt-Patienten-Modelle beschreiben:

• Das paternalistische Modell

• Das Dienstleistungsmodell

• Das partnerschaftliche Modell

Das paternalistische Modell: Das paternalistische Modell fußt auf dem Hippokratischem Verständnis, wonach der (väterliche) Arzt alle notwendigen Entscheidungen für den (unmündigen) Patienten nach bestem Wissen und Gewissen trifft.

Das Dienstleistungsmodell: Dieses Modell definiert den zahnärztlichen Experten als Dienstleister und den Patienten als Kunden. Der Patient verfügt über das Entscheidungsrecht, seine Behandlung über Geld beim Dienstleister einzufordern. Ein wesentlicher Vorteil dieses patientenzentrierten Modells ist die höhere Patientenzufriedenheit. Nachteile liegen in dem Selbstverständnis der Arztrolle und in der Gefahr von überflüssigen oder unzureichenden Therapien. Problematisch in diesem Zusammenhang ist auch die Definition in der Musterberufsordnung der Zahnärzte (§ 1 Abs. 1 MuBerO). Darin heißt es, dass der freie zahnärztliche Beruf kein Gewerbe ist.

Das partnerschaftliche Modell: Dieses Kommunikationsmodell sieht den Arzt und den Patienten auf einer kooperativen Ebene. Der Arzt tritt als medizinischer Berater auf und trifft Entscheidungen gemeinsam mit dem Patienten. Trotz der beschriebenen Asymmetrien ist die gleichberechtigte Kommunikation das wesentliche Element mit dem Vorteil der fokussierten Einbeziehung des Patienten in die Behandlung. Nachteilig kann ein anfangs höherer Zeitaufwand sein. Zentrales Merkmal des partnerschaftlichen Modells ist die gemeinsame oder partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making). Diese trägt dem immer größeren Wunsch der Patienten nach Selbstbestimmung Rechnung [Kiesler Auerbach, 2006]. Definitionsgemäß handelt es sich bei dieser Art der Entscheidungsfindung um einen Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter und aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf der Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu gelangen.

Die Handlungsschritte der partizipativen Entscheidungsfindung sind die Mitteilung, dass eine Entscheidung ansteht, die Betonung der Gleichberechtigung der am Prozess beteiligten Partner, das Aufzeigen der Wahlmöglichkeiten mit Vor- und Nachteilen, das Erfragen von Verstehen, Sorgen, Erwartungen und das Herausfinden der Präferenzen. Das bedeutet, dass Informationen unbedingt verständlich vermittelt werden müssen. Dabei kann es vorkommen, dass der ärztliche Experte auch Kompromisse eingehen muss. Positive Auswirkungen dieses Vorgehens sind ein besseres klinisches Outcome und die Verbesserung der Compliance [Kalauokalani et al., 2001; Scheibler, Janssen Pfaff, 2003].

Unabhängig von der gewählten Gesprächsstrategie ist es im Sinne einer authentischen Behandlung wichtig, die Balance zwischen dem eigenen Anspruch und der Patientenerwartung zu wahren.

Beispielfilm

Der begleitende Film (siehe www.zm-online.de ) ist ein Beispiel für ein zahnärztliches Erstgespräch mit einer Patientin, die Informationen zur zahnärztlichen Prophylaxe und eine Kontrolluntersuchung wünscht. Das Gespräch ist bewusst auf einfachem Schwierigkeitsgrad gehalten, um grundlegende Kommunikationstechniken und den Gesprächsaufbau zu verdeutlichen. Die Patientin hat keine Zahnbehandlungsangst, versteht und spricht die deutsche Sprache. Sie nimmt primär eine positiv aufgeschlossene Haltung ein. Neben dieser Art der dargestellten Gesprächsführung existieren weitere Möglichkeiten und Gesprächsschulen. Wichtig ist, sich mit der eigenen Kommunikation authentisch zu fühlen. So kann beispielhaft eine empathisch ausgesprochene Paraphrase – das heißt ein Reflektieren der Patientenaussage, dem Patienten eine große Hilfe sein, um sein Gesagtes kritisch zu reflektieren. Ohne eine authentische Haltung besteht jedoch das Risiko, dass eine solche Technik den Patienten irritiert und die Beziehung schädigt.

Aufbau des zahnärztlichen Gesprächs

Grundsätzlich lässt sich der Aufbau eines zahnärztlichen Gesprächs nach dem Calgary-Cambridge-Konzept beschreiben (siehe Abbildung Seite 36), das von Kurtz und Silverman [1998] entwickelt wurde und evidenzbasierte Elemente in ein ärztliches Gespräch integriert.

Gesprächsrahmen

Das Zahnarzt-Patienten-Gespräch sollte in einem vertrauenswürdigen, geschützten und ungestörten Rahmen stattfinden. Ob das erste Gespräch direkt auf dem Behandlungsstuhl oder an einem separaten Platz geführt werden sollte, ist bisher wissenschaftlich nicht untersucht. Auf der einen Seite böte ein separater Ort, die Möglichkeit, die oben genannten Asymmetrien zwischen Zahnarzt und Patient anfangs auszugleichen. In der späteren Behandlung ist es allerdings unumgänglich, das Gespräch und die begleitende Untersuchung auf dem Behandlungsstuhl fortzusetzen. Findet das Gespräch im zahnmedizinischen Stuhl statt, sollte es in aufrechter Sitzposition und ohne weitere vorbereitende Maßnahmen (wie Kleidungsschutz) stattfinden.

1) Beginn des Gesprächs, Begrüßung

a) Mit einer freundlichen Begrüßung des Zahnarztes wird das Gespräch eröffnet. Dieser nennt bei der ersten Konsultation seinen Namen und seine Funktion und sollte den Namen des Patienten kennen und aussprechen können.

Die Angabe der zur Verfügung stehenden Zeit verschafft Ruhe. Viele Patienten haben die Erfahrung gemacht, dass sich Behandler kaum Zeit nehmen und sind daher bemüht, ihr Anliegen möglichst schnell darzustellen.

Doch man kann davon ausgehen, dass Zuhören können, sich Zeit nehmen und Verständnis zeigen ebenso Vertrauen aufbauen kann, wie eine perfekte Aufklärung über Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen, Freundlichkeit, Wertschätzung und letztendlich einfühlsames Verstehen. Ganz entscheidend ist der akzeptierende und sorgende Charakter des Kommunikationsstils.

Im Gegensatz hierzu stehen aus der Sicht des Patienten unerwünschte Eigenschaften wie „unsanfte Behandlung, keine Zeit haben, Arroganz, Gefühlskälte, Beschwerden nicht ernst nehmen sowie lange Wartezeiten“ [Winnberg, 1973; Corah, O’Shea Ayer, 1985; Glassman, Brody Rappoport, 1985; Schmidt, 2007; Wolowski, 2010].

b) Ein sehr wesentliches Element ist eine adäquate non-verbale Kommunikation!

Der Behandler sollte die Möglichkeit nutzen, sich zu Anfang auf Augenhöhe mit dem Patienten zu positionieren. Generell zu empfehlen ist eine offene Körperhaltung mit beiden Füßen am Boden, nicht verschränkten Armen und einer freundlichen Gestik [Burgoon Hale, 1984; Hall, Roter Katz, 1988; Buller Street Jr., 1991]. Das direkte Anschauen (nicht fixieren) und der gelegentliche Blickkontakt werden vom Patienten positiv erlebt [Bartsch, Witt Marks, 1995; Ong et al., 1995].

Im Sinne des non-verbalen Spiegelns hat der Behandler die Möglichkeit, die Körperhaltung des Patienten einzunehmen, um eine Beziehung herzustellen. Durch begleitendes Nicken kann im Sinne eines Gesprächsverstärkers Verständnis ausgedrückt werden [Hall, Harrigan Rosenthal, 1995; Harrigan, Oxman Rosenthal, 1985].

Sprachverstärker sind kleine Rückmeldungen in Form von non-verbalem Nicken oder verbalen Lauten wie „mmh“, „ah“, „ja“, „genau“. Sie dienen dazu, den Sprachfluss des Patienten zu fördern, indem sie Aufmerksamkeit signalisieren und die Patientenaussagen wertschätzen. Bei allzu gesprächigen Patienten kann ein bewusstes Weglassen von Gesprächsverstärkern den Redner zum Beenden seiner Ausführungen bringen.

c) Das Gespräch wird mit einer offenen Frage eingeleitet.

Offene Fragen sind dadurch gekennzeichnet, dass sie nicht nur mit ja oder nein beantwortet werden können, sondern den Patienten zum Erzählen einladen, wie „was führt Sie zu mir?“. Offene Fragen, die eine therapeutische Einladung ausdrücken, können lauten: „Womit kann ich Ihnen behilflich sein?“, „Was kann ich für Sie tun?“. Im Rahmen einer biopsychosozialen Anamnese [Demmel Adler, 2010] eignen sich Eingangsfragen wie „Wie fühlen Sie sich?“, womit die Möglichkeit besteht, emotionale Einschränkungen durch den Zahnarztbesuch zu erfassen. Geschlossene Fragen bremsen den Sprachfluss und dienen der abschließenden beziehungsweise klärenden Informationsergänzung.

Suggestivfragen sind manipulativ, weil sie den Patienten in eine Richtung drängen („Sie wünschen doch diese Versorgung? Sie haben doch keine pulsierenden Schmerzen?“).

2) Sammeln von Informationen und Herausarbeiten des Patientenanliegens

a) Immer ausreden lassen!

Der Patienten sollte immer ausreden dürfen (auch wenn das manchmal schwerfällt). Nur so besteht die Chance, neben dem eigentlich Gesagten das wesentliche Anliegen des Patienten nachzuvollziehen.

Untersuchungen konnten zeigen, dass Ärzte ihre Patienten im Schnitt nach 15 bis 20 Sekunden zum ersten Mal unterbrechen [Marvel et al., 1999]. Lässt man den Patienten ausreden, enden die meisten Patienten nach durchschnittlich 90 Sekunden [Langewitz et al., 2002].

Das Verstehen des Patientenanliegens stellt die Weichen für eine patientenzufriedene Behandlung und beugt somit Missverständnissen vor. So mag beispielsweise das Hauptanliegen eines Patienten eine Aufhellung seiner Zahnfarbe sein. Im Unterschied dazu identifiziert der Zahnarzt auf der Basis der Befunderhebung den eigentlichen Behandlungsbedarf in der Versorgung bestehender Lücken. Diese divergierenden Standpunkte gilt es nun aber zu erkennen und gemeinsam aufzulösen.

Paraphrasierungen, Reflektionen oder Spiegelungen sind eine Möglichkeit, den Patienten zur weiteren Informationsgabe zu ermutigen, Verständnis zu signalisieren und eine Beziehung aufzubauen. Dies kann einfach mit der genauen Wiedergabe der Worte des Patienten erfolgen (Patient: „Ich hatte Schmerzen!“, Zahnarzt: „Sie hatten Schmerzen.“) oder komplex mit einer umgestellten Formulierung (Patient: „Ich konnte nachts deswegen nicht schlafen!“ Zahnarzt: „Die Schmerzen haben verhindert, dass Sie schlafen konnten.“).

Die Methode des Reflektierens ist ein wichtiges Element des Aktiven Zuhörens nach Carl Rogers [2009]. Ebenso erfolgreich wirkt die Methode der Motivierenden Gesprächsführung nach Miller Rollnick [2009]. Durch das nochmalige Hören der eigenen Aussage, erfährt der Patient das Verständnis des Arztes und kann das Gesagte noch einmal gedanklich reflektieren und gegebenenfalls präzisieren. Der Arzt hat durch das authentische Wiederholen der Aussage die Möglichkeit, sich der Sichtweise des Patienten anzunähern (Empathie). Eine „kurze“ Version des Paraphrasierens ist das sogenannte Echoing, ein Wiederholen einzelner Wörter oder Wortfragmente des Patienten (Patient: „… dann waren nachts die starken Schmerzen“, der Zahnarzt sagt: „… starke Schmerzen“)

Des Weiteren können gezielt gesetzte Pausen von drei Sekunden den Patienten dazu veranlassen, zu einem bestimmten Thema mehr zu erzählen. Die Pausen wirken auf einen Gesprächsführer oftmals seltsam bei der Anwendung, mit der Sorge, man könne inkompetent erscheinen. An den richtigen Stellen eingesetzt – immer da, wo man das Gefühl hat, der Patient kann noch mehr berichten – können sie ein wichtiges Mittel sein.

Oftmals ist es hilfreich, non-verbale oder unausgesprochene Inhalte zu verbalisieren. So zum Beispiel, wenn Patienten in der Artikulation von möglicherweise emotionalen Inhalten Schwierigkeiten haben (Patient: schaut fragend mit zusammengezogener Stirn, Zahnarzt: „Sie schauen so fragend?“).

Zudem kann es angesichts einer eigenen Verunsicherung sehr erlösend wirken, Gefühle zu verbalisieren (Zahnarzt: „Darf ich sie etwas fragen? Sie reiben sich die Hände, haben Sie Bedenken bei der Behandlung?“ Patient: „Oh, … nein, aber ich muss in einer Viertelstunde meine Tochter im Kindergarten abholen.“)

b) Das abschließende Zusammenfassen des Patientenanliegens bietet dem Patienten noch einmal die Möglichkeit, seine Aussagen zu korrigieren oder zu präzisieren. Dem Behandler bietet sich dadurch die Chance des besseren Verstehens und Formulierens des Patientenanliegens als Grundlage für eine adäquate zahnärztliche Therapie. Einen undefinierten Auftrag eines Patienten wie „Machen Sie mal, Sie sind schließlich der Fachmann!“ in einer paternalistischen Zahnarzt-Patienten-Beziehung einfach anzunehmen, kann schnell zu einer fehlgerichteten und patientenunbeteiligten Behandlung führen [Kiesler Auerbach, 2006].

3) Physische Untersuchung

a) Eine Aufklärung hinsichtlich der zu erwartenden Untersuchungsschritte und die kurze Ankündigung der jeweiligen Behandlungsschritte („Darf ich Sie zurückfahren?“, „Ich fahre Sie jetzt zurück.“) geben dem Patienten das Gefühl der Kontrolle, was insbesondere Patienten mit Zahnbehandlungsängsten entlastet [Baron, Logan Hoppe, 1993].

4) Erklärung und Weiterplanung

Auf der Basis des umfassenden Informationsaustauschs, der zahnmedizinischen Untersuchung und der Mitteilung der festgestellten Befunde werden dann relevante therapeutische Möglichkeiten unter Abwägung der Vor- und Nachteile erörtert.

Im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung [Scheibler, Janssen Pfaff, 2003] gilt es umgehend oder zu einem späteren, vereinbarten Zeitpunkt eine belastbare Entscheidung zu treffen und die weiteren Behandlungsschritte einzuleiten.

5) Beenden des Gesprächs

Eine Zusammenfassung des Gesprächs und die Vereinbarung der nächsten Behandlungsmaßnahmen sorgen für eine abschließende Strukturierung und unterstützt die Compliance des Patienten, zum nächsten Termin vorbereitet und zuverlässig zu erscheinen. Manche Patienten sind dem Zahnarzt gegenüber mit Fragen zurückhaltend. Aus diesem Grunde sollte immer vor Beendigung eines Termins geklärt werden, ob noch weitere Fragen bestehen.

Dr. Johan Peter Wölber
Zahnarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter
Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Universitätsklinikum Freiburg i. Brsg.
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg i. Brsg.

johan.woelber@uniklinik-freiburg.de

PD Dr. Anne Wolowski
Oberärztin der Poliklinik für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien
Westfälische Wilhelms-Universität
Universitätsklinikum Münster
Albert Schweitzer Campus 1 / W30
48149 Münster

wolowsk@uni-muenster.de



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