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01.05.04 / 00:10
Heft 09/2004 Titel
Fortbildungsteil 1/2004

Transplantationstechniken in der Plastischen Parodontalchirurgie




Eine parodontale Rezession stellt für viele Patienten ein ästhetisches Problem dar. Hinzu kommt, dass es über der freiliegenden Wurzeloberfläche auch zu einer erhöhten Sensibilität und zur Ausbildung einer Wurzelkaries kommen kann. Ist außerdem die Mundhygiene aufgrund fehlender keratinisierter Gingiva eingeschränkt, kann mit unterschiedlichen Therapieverfahren die Zone keratinisierter Gingiva verbreitert oder eine Wurzeldeckung angestrebt werden. Neben der früher häufig beschriebenen Anwendung von Verschiebelappen stehen heute Methoden der Freien Transplantation von Gingiva oder Bindegewebe im Vordergrund. In einer Übersicht soll der aktuelle Stand dieser Techniken beleuchtet werden.

Ätiologie und Pathogenese parodontaler Rezessionen

Die Entstehung von Rezessionen ist, je nach ihrer Lokalisation und Ausprägung, auf verschiedene Ursachen zurückzuführen: Einzelne oder multiple vestibuläre Rezessionen weisen zumeist bukkale Fenestrationen im Bereich des Alveolarknochens [Hirschfeld 1923] oder einen Zahndurchbruch innerhalb der Mukosa auf [Ochsenbein und Maynard 1974]. Generalisierte interdentale, vestibuläre und orale Rezessionen hingegen finden sich vor allem bei Patienten mit Parodontitis. Eine fehlende oder sehr schmale Zone keratinisierter Gingiva (< zwei Millimeter) kann durch persistierende Entzündungen die Entwicklung von Rezessionen begünstigen [Lang und Löe 1972]. Eine andere Ursache für die Entstehung mukogingivaler Probleme können einstrahlende Bändchen sein [Ochsenbein und Maynard 1974]. Die traumatische Putztechnik stellt jedoch in sehr vielen Fällen den Auslöser für die Entwicklung von Rezessionen dar. Andere mechanische Traumata, die Rezessionen begünstigen oder auslösen können, sind zum Beispiel Restaurationsränder, KFO-Apparaturen, Habits und Zungenpiercings [Raetzke 1988].

Befund, Klassifikation und Dokumentation

Die Befunderhebung vor einer geplanten Therapie soll eine Dokumentation der Ausgangssituation ermöglichen sowie wichtige Informationen zur Behandlungsplanung enthalten. Hierfür wurde von den Autoren ein Befundschema entwickelt, welches zur Dokumentation der vestibulären parodontalen und mukogingivalen Verhältnisse dient (Abb. 1a, b). Jede Rezession wird vor der Therapie einer der vier Miller-Klassen zugeordnet (Abb. 2 a bis d, Tab. 1) [Miller 1985]. Dies dient der prognostischen Einschätzung des zu erwartenden Therapie-Ergebnisses.

Eine chirurgische Therapie zur Deckung der freiliegenden Wurzeloberfläche ist bei Rezessionen der Klassen I und II mit gutem Erfolg möglich. Rezessionen der Klasse III lassen zumindest einen Teilerfolg erwarten. Bei Rezessionen der Klasse IV sollte keine chirurgische Therapie zur Wurzeldeckung angestrebt werden. Eine Reduzierung von beeinflussenden Faktoren (Umstellung der Putztechnik), aber auch eine Bändchenexzision stellen neben der lokalen Fluoridierung therapeutische Maßnahmen dar. Eine befriedigende Ästhetik kann in solchen Fällen oftmals nur über Gingivaepithesen erzielt werden.

Zur Dokumentation, aber auch zur Planung des operativen Vorgehens, haben sich Kiefermodelle vielfach als sehr hilfreich erwiesen. Das Anfertigen von Fotos rundet die sorgfältige Befunderhebung und Dokumentation ab.

Das Gaumengewebe sollte vor jeder geplanten Transplantat-Entnahme untersucht werden. In der Regel steht im Bereich der Prämolaren und Eckzähne sowie im Bereich des Tuber palatinae am Gaumen ausreichend Bindegewebe zur Verfügung [Schacher et al. 2002; Studer et al. 1997]. Durch die Untersuchung der Gaumenmorphologie (hoher oder flacher Gaumen) lassen sich Rückschlüsse auf die Lage wichtiger Strukturen (A. + V. palatina, N. palatinus major) und damit auf die zu erwartende vertikale Dimension des Transplantates ziehen [Reiser et al. 1996].

Transplantationstechniken

1. Freie Gingivatransplantate

Erstmalig haben Björn 1963 und später Nabers 1966 die Technik der Freien Transplantation von autologer Gingiva beschrieben. Freie Gingivatransplantate können einzeitig zur Verbreiterung der keratinisierten und befestigten Gingiva oder zur direkten Deckung freiliegender Wurzeloberflächen eingesetzt werden. Die sorgfältige Fixierung des Transplantates auf der ernährenden Wundfläche durch spezielle Nahttechniken ist eine Voraussetzung dafür, dass der über der Zahnwurzel liegende Anteil überlebt und eine dauerhafte Wurzeldeckung gewährleistet (Abb. 3 und 4) [Holbrook und Ochsenbein 1983]. Ein zweizeitiges Verfahren ist die primäre Verbreiterung der befestigten und keratinisierten Gingiva mit späterer koronaler Verschiebung, wie sie von Bernimoulin 1973 beschrieben wurde. Die koronale Reposition des trapezförmigen Lappens ermöglicht die entsprechende Verschiebung der apikal einer Rezession gelegenen Gingiva. Dabei wird die Verlängerung des Lappens durch Periostschlitzung erreicht. Ein Vorteil dieser koronalen Verschiebeplastik liegt darin, dass sie auch bei multiplen Rezessionen angewendet werden kann. Im Zusammenhang mit Freien Gingivatransplantaten kommt es regelmäßig zu einem so genannten „creeping attachment“, das heißt zu einer postoperativen Verlagerung des Marginalsaumes nach koronal, sodass es teilweise auch bei primär nur zur Gingivaverbreiterung gelegten Transplantaten zu einer Wurzeldeckung kommt.

Im Vergleich mit Bindegewebstransplantaten eignen sich Freie Gingivatransplantate zur direkten Wurzeldeckung weniger gut, da sie nicht in gleicher Weise wie Bindegewebstransplantate eine voraussagbare gute Wurzeldeckung gewährleisten und außerdem einen ästhetischen Nachteil aufgrund der helleren Farbe haben.

2. Bindegewebstransplantate

Mit Bindegewebstransplantaten aus dem Gaumenbereich kann eine direkte Deckung freiliegender Wurzeloberflächen erzielt werden. Langer und Langer [1985] sowie Raetzke [1985] sehen als Vorteil gegenüber der Freien Gingivatransplantation die bessere Blutversorgung des Transplantates, seine verminderte Tendenz zur Schrumpfung, die bessere farbliche Anpassung an das benachbarte Gewebe sowie eine Verbesserung des Patientenkomforts nach dem operativen Eingriff.

Bindegewebstransplantate können mit unterschiedlichen Verfahren kombiniert werden (Tab. 2). Bei der von Raetzke 1985 erstmalig beschriebenen Envelope-Technik wird das Transplantatbett auf besondere Weise gestaltet: Nach Exzision eines marginalen Gewebekragens, dessen Breite der Sulkustiefe entspricht, wird in der Umgebung der Rezession eine Gewebetasche zwischen Mukosa und Periost angelegt, indem von koronal aus eine unterminierende Inzision durchgeführt wird. Die so geschaffene Gewebetasche dient zur Aufnahme des Bindegewebstransplantates. Das Bindegewebe wird aus dem Gaumenbereich entnommen und so in die Gewebetasche eingebracht, dass einerseits die freiliegende Wurzeloberfläche möglichst vollständig bedeckt ist, andererseits der größere Anteil des Transplantates in der Gewebetasche liegt und somit beidseitig ernährt werden kann (Abb. 5, 6).

Im Bereich von multiplen Rezessionen können mehrere Envelopes nebeneinander präpariert werden („Tunneltechnik“). Bei dieser Technik wird die Mukosa unter Schonung der Interdentalpapillen unterminierend präpariert. Das aus dem Gaumen entnommene Bindegewebstransplantat wird in den präparierten „Tunnel“ positioniert (Abb. 7).

Auch in Kombination mit der Koronalverschiebung eines Lappens lassen sich Bindegewebstransplantate einsetzen. Dabei wird das Transplantat nach Aufklappung auf die freiliegende Wurzeloberfläche platziert, am Periost fixiert und mit dem Lappen teilweise oder vollständig bedeckt [Langer und Langer 1985, Trombelli et al. 1998, Zucchelli et al. 1998].

Auch zur „Unterfütterung“ von Kieferkammdefekten können Bindegewebstransplantate eingesetzt werden. Dabei wird ähnlich wie bei der „Tunneltechnik“ in dem zu behandelnden Bereich die Mukosa unterminierend präpariert und das Bindegewebstransplantat positioniert.

Allerdings bedarf es hierbei eines größeren Transplantates, um eine sichtbare Verbesserung des Defektes zu bewirken.

Ergebnisse und prognostische Faktoren

Die mittlere Wurzeldeckung wird bei Freien Gingivatransplantaten mit elf bis 87 Prozent (durchschnittlich 72,1 Prozent) angegeben. Deutlich höher liegt sie bei den Bindegewebstransplantaten mit 52 bis 98 Prozent (im Durchschnitt 89,3 Prozent) [Wennström 1996].

In einer neueren Übersichtsarbeit von Roccuzzo et al. [2002], in der verschiedene Verfahren zur Wurzeldeckung miteinander verglichen wurden, schnitt das Bindegewebstransplantat in Bezug auf Abnahme der Gingivaretraktion am besten ab. Da für Freie Gingivatransplantate nur geringe Datenmengen existieren, ist die Voraussagbarkeit des Therapieerfolges nicht gegeben.

Auch Al-Hamdan et al. [2003] kommen in ihrer Meta-Analyse zu ähnlichen Ergebnissen. Im Vergleich zur GTR-Therapie liegt die Technik der Bindegewebstransplantation in Bezug auf Wurzeldeckung, Zunahme an keratinisierter Gingiva und kompletter Wurzeldeckung vorne. Diese Aussagen stehen in Einklang mit eigenen Studienergebnissen [Ratka-Krüger et al. 1999]. Auch über einen Beobachtungszeitraum von zwei bis 15 Jahren erwiesen sich Bindegewebstransplantate als sehr stabil [Schacher et al. 1999].

Neben der Miller-Klasse hat auch die Rezessionstiefe Einfluss auf das Endergebnis. Insbesondere ab Rezessionstiefen von mehr als fünf Millimetern kann trotz günstiger Miller-Klasse keine vollständige Wurzeldeckung erzielt werden. Auch sehr weit labial stehende Zähne mit starker Wurzelwölbung können sich nachteilig auf den Therapieerfolg auswirken [Bouchard et al. 2001]. Neben der Defektanatomie können natürlich auch patientenbezogene Risikofaktoren das Endergebnis beeinflussen. So ist bei Rauchern immer mit einem schlechteren Ergebnis nach Wurzeldeckung zu rechnen [Müller et al. 1998]. Deshalb sollte man prinzipiell bei Rauchern auf derartige Eingriffe verzichten.

Spezielle Aspekte der Nachsorge

Nach Transplantation wird der Empfängerbereich mit einem Zahnfleischverband abgedeckt. Dieser soll zum einen das Transplantat vor mechanischer Beanspruchung schützen, zum anderen vermittelt er dem Patienten ein Gefühl der Sicherheit. Nach einer Woche wird entschieden, ob ein neuerlicher Verband für eine weitere Woche benötigt wird.

Für die Dauer der Verband-Tragezeit wird die häusliche Mundhygiene mit Chlorhexidin-Spülungen (0,2 Prozent, dreimal täglich) unterstützt. Besonders bei Freien Gingivatransplantaten im unteren Frontzahnbereich sollte der Patient zur Beschränkung seiner mimischen Bewegungen aufgefordert werden, um eine bessere Einheilung zu gewährleisten.

Für die Versorgung der Entnahmestelle empfiehlt sich vor der Therapie die Anfertigung einer tiefgezogenen Verbandplatte, deren dorsale Ausdehnung die geplante Wundstelle vollständig abdeckt. Die Verbandplatte dient der Stabilisierung des Blutkoagulums und bietet vor allem bei Freien Gingivatransplantaten einen verbesserten Kaukomfort durch die Bedeckung der Gaumenwunde.

Zusammenfassung

Die Behandlung parodontaler Rezessionen ist angezeigt, wenn eine erhöhte Sensibilität des betroffenen Zahnes, eine Wurzeloberflächenkaries, eine persistierende Gingivaentzündung oder eine Beeinträchtigung der gingivalen Ästhetik vorliegt. Ziel der Plastischen Parodontalchirurgie ist es, die exponierte Wurzeloberfläche zu decken und den harmonischen Verlauf des Zahnfleischrandes wiederherzustellen. Hierfür stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung. Neben der früher häufig beschriebenen Anwendung von Verschiebelappen stehen heute Methoden der Freien Transplantation von Gingiva oder Bindegewebe im Vordergrund. In einer kurzen Übersicht wird der aktuelle Stand dieser Techniken unter Berücksichtigung spezieller Befunde und prognostischer Wertungen vorgestellt.

Priv.-Doz. Dr. Petra Ratka-Krüger
Abteilung für Zahnerhaltungskunde
und Parodontologie
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg i. Br.
E-Mail: ratka@zmk2.ukl.uni-freiburg.de

Thomas Bürklin
Dr. Erik Neukranz
Parkstr. 11
65812 Bad Soden
E-Mail: praxis@neukranz-buerklin.de

Dr. Beate Schacher
Zentrum ZMK Carolinum
Poliklinik für Parodontologie
Theodor Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/M.



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