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01.06.03 / 00:15
Heft 11/2003 Repetitorium
Repetitorium

Übergewicht

Übergewicht und auch die Fettsucht, die Adipositas, sind im wahrsten Sinne des Wortes zunehmende Probleme in unserer Gesellschaft, denn die Zahl der Dicken steigt hier zu Lande und allgemein in der westlichen Welt seit Jahren an. Das hat erhebliche gesundheitliche und damit auch wirtschaftliche Konsequenzen. Es gibt deshalb immer wieder Appelle von Ernährungswissenschaftlern wie auch Ärzten, gegen das Übergewicht vorzugehen, und das unterstützt durch Schulungsprogramme und gegebenenfalls auch medikamentös oder sogar chirurgisch.




In den vergangenen Jahren ist ein dramatischer Anstieg der Zahl übergewichtiger und sogar adipöser Menschen in der westlichen Welt zu registrieren. Einer der Gründe hierfür dürfte in unseren modernen Lebensbedingungen liegen. Sie gehen mit einem Überangebot verführerisch beworbener und stets verfügbarer Nahrungsmittel einher, was leicht eine erhöhte Kalorienaufnahme nach sich zieht. Dem steht jedoch andererseits eine vorwiegend sitzende Tätigkeit und dadurch bedingt ein Bewegungsmangel gegenüber, der seinerseits einen eingeschränkten Kalorienbedarf bedingt. Es kommt zu einem Ungleichgewicht von Kalorienaufnahme und Kalorienverbrauch, und die überschüssige Energie wird in Form von Triglyceriden in den Fettzellen des Körper eingelagert – ein in früheren Zeiten vernünftiges Prinzip, das auch in den damals praktisch immer folgenden Hungerzeiten das Überleben sicherte.

Ein gewichtiges Problem

Wie gravierend das Problem des Übergewichtes inzwischen geworden ist, zeigen am ehesten Zahlen. So wurde in einem nationalen Gesundheitssurvey im Jahre 1998 ermittelt, dass in Deutschland 24,5 Prozent aller Männer und Frauen zwischen 18 und 79 Jahren nicht nur übergewichtig sondern per definitionem bereits adipös sind. Das Problem ist keineswegs auf Deutschland oder auf die westliche Welt beschränkt, vielmehr scheint die Adipositas allgemein epidemieartige Ausmaße anzunehmen. So gelten weltweit inzwischen mehr als 250 Millionen Menschen als übergewichtig. Rund 150 Millionen von ihnen dürften den Schätzungen zufolge in den USA leben, wo mittlerweile mehr als 60 Prozent der Erwachsenen und mehr als 13 Prozent der Kinder übergewichtig oder adipös sind. In Deutschland ist nach den aktuellen Erhebungen im Rahmen des MONICA-Projektes in Augsburg jeder zweite Erwachsene übergewichtig und rund jeder fünfte adipös.

Und auch in den so genannten Entwicklungsländern steht längst nicht mehr nur die Mangelernährung an. Denn so wie der westliche Lebensstil mit Fastfood, Coca-Cola und mangelnder Bewegung in diesen Ländern Einzug hält, nehmen auch dort das Übergewicht und die Adipositas an Häufigkeit zu.

Eigenständiges Krankheitsbild

Trotz vielfacher Appelle und Aufklärungskampagnen über die Gesundheitsgefahren des Übergewichtes ist es bislang nicht gelungen, dessen epidemiehafte Ausbreitung einzudämmen. Eine Grund hierfür dürfte nach Professor Dr. Arya Sharma von der Universität Berlin darin liegen, dass die Adipositas allen wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Trotz von weiten Teilen der Bevölkerung, aber auch von so manchem Arzt, nicht als Krankheit wahrgenommen, sondern eher als kosmetisches Problem betrachtet wird.

Es wird nach Sharma noch viel zu wenig realisiert, dass das krankhafte Übergewicht ein eigenständiges und komplexes Gesundheitsproblem darstellt, das einer langfristigen und spezialisieren Behandlung bedarf.

Gesundheitliche Folgen

Übergewichtige Menschen sind gegenüber verschiedensten Gesundheitsstörungen weit anfälliger als Normgewichtige. Sie entwickeln sehr viel häufiger einen Bluthochdruck und auch der Typ 2-Diabetes ist in aller Regel mit Übergewicht assoziiert. Das gilt ebenso für Fettstoffwechselstörungen, wobei alle drei Situationen, also Bluthochdruck, zu hohe Fettspiegel im Blut sowie eine diabetische Stoffwechsellage, die Blutgefäße schädigen, den Weg in die Arteriosklerose bahnen und so mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle verbunden sind. Übergewichtige Menschen tragen damit ein erhebliches Risiko für Folgeerkrankungen und insbesondere für kardiovaskuläre Störungen, und es wurde in Studien nachgewiesen, dass die kardiovaskuläre Mortalität bereits bei noch vergleichsweise geringem Übergewicht (Body-Mass-Index über 25 bei Frauen und über 26,5 bei Männern) signifikant erhöht ist.

Durch das Übergewicht, das schwer auf den Gelenken lastet, werden insbesondere die Gelenke der unteren Extremität über Gebühr beansprucht und es kommt vergleichsweise häufig zu Gelenkerkrankungen, die dann Knieoperationen oder ein künstliches Hüftgelenk erforderlich machen können. Außerdem ist durch epidemiologische Untersuchungen bekannt geworden, dass Übergewicht offenbar auch die Entwicklung von Tumorerkrankungen begünstigen kann, ein Zusammenhang, der beim Brustund auch beim Darmkrebs gesehen wird.

Wirtschaftliche Belastung

Durch die erhöhte Morbidität hat das Übergewicht für die Gesellschaft auch wirtschaftliche Konsequenzen: Die direkten Folgekosten der Erkrankung belaufen sich nach Angaben von Professor Sharma in Deutschland auf rund 15 bis 20 Milliarden Euro. Sie entsprechen damit etwa sieben bis acht Prozent der Gesamtkosten im Gesundheitswesen.

Definition von Übergewicht und Adipositas

Als normal gilt ein Body-Mass-Index (BMI) bis zu 25 kg/m2. Darüber spricht man von Übergewicht und ab einem BMI von 30 kg/m2 von einer Adipositas und ab einem BMI von 40 kg/m2 von einer Adipositas magna mit entsprechend hohen Gesundheitsrisiken. Legt man diese Definition zugrunde, so ist nach Professor Dr. Hans Hauner vom Diabetesforschungsinstitut in Düsseldorf jeder dritte Deutsche übergewichtig.

Nach den Empfehlungen der Deutschen Adipositas Gesellschaft muss abgespeckt werden, wenn

• der BMI den Wert von 30 erreicht oder überschreitet, der BMI zwischen 25 und 29,9 liegt und ein stammbetontes abdominelles Fettverteilungsmuster vorliegt,

• begleitende Risikofaktoren, wie ein Diabetes oder eine Hypertonie, bekannt sind,

• andere Krankheiten bestehen, die durch eine Gewichtszunahme verschlimmert werden können, zum Beispiel eine Herzinsuffizienz, ein Asthma bronchiale oder Arthrosen.

Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen

Ein besonderes Problem stellt Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen dar und auch hier ist die Rate der Betroffenen steigend. So beginnt nach Professor Hauner bei fünf bis zehn Prozent der Deutschen die Adipositas bereits im Kindes- und Jugendalter. Weltweit geht man derzeit von 22 Millionen übergewichtiger Kinder unter fünf Jahren (!) aus und in den USA wurde in den letzten 30 Jahren eine Verdoppelung der Zahl übergewichtiger Kinder registriert. Seit Jahren schon schlagen die Experten deshalb Alarm und weisen darauf hin, dass das Problem sich dramatisch verschärft.

Denn Kinder und Jugendliche sind besonders gefährdet, wenn sie übergewichtig werden. So gibt es Berichte aus den USA, dass dort die Zahl der Kinder mit einem Typ 2-Diabetes – früher auch Altersdiabetes genannt – massiv ansteigt. Diese Diabetesform ist geht fast immer mit Übergewicht (und auch mit Bluthochdruck und einer Fettstoffwechselstörung) einher und birgt ein hohes Potenzial für Gefäßschäden und einen vorzeitigen Tod durch Herz-Kreislaufkomplikationen.

Dafür, dass die Erkrankung zunehmend schon im Kindesalter auftritt, machen die Experten neben den Essgewohnheiten und vor allem dem FastFood das geänderte Freizeitverhalten verantwortlich. So bewegen die Kinder sich heutzutage erheblich weniger als früher draußen an der frischen Luft und ziehen in der Regel Fernsehen und Computer der sportlichen Aktivität vor, was ähnlich wie beim Erwachsenen den Weg zu Übergewicht und Adipositas bahnt.

Speck ist nicht gleich Speck

Allerdings ist Fettgewebe nicht gleich Fettgewebe. Man unterscheidet vielmehr das braune und das weiße Fettgewebe, wobei ersteres insbesondere der Wärmeproduktion dient. Es findet sich vor allem im Tierreich und hier speziell bei kleinen Nagetieren, die ohne dieses Gewebe durch ihr ungünstiges Oberflächen/Volumen-Verhältnis erhebliche Probleme mit der Thermoregulation hätten. Beim Menschen spielt das braune Fettgewebe praktisch nur bei Neugeborenen und Säuglingen eine wichtige Rolle, indem es sie vor Wärmeverlusten bewahrt.

Völlig andere Aufgaben hat das weiße Fettgewebe, es fungiert als Energiedepot und speichert die Energie in Form von Triglyceriden. Dies geschieht in Zeiten des Nahrungsüberflusses, damit in Zeiten des Nahrungsmangels Energie aus dem weißen Fettgewebe bereitgestellt werden kann, so dass der Organismus auch in Hungerszeiten überleben kann. Stellen sich solche Hungerszeiten nicht ein und lebt der Mensch ständig im Überfluss, wie dies für unsere modere Gesellschaft charakteristisch ist, so kommt es zu einer übermäßigen Bildung von weißem Fettgewebe und somit zur Fettsucht, zur Adipositas.

Als besonders gefährlich gilt das viszerale Fettgewebe, also der berüchtigten Speckgürtel in der Bauchregion. Liegt der Taillenumfang bei Frauen über 90 Zentimetern und bei Männern über 100 Zentimetern, so besteht nach Hauner Handlungsbedarf, da unabhängig vom Körpergewicht von einem erhöhten Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen auszugehen ist.

Fettgewebe – ein endokrines Organ

Allerdings hat das Fettgewebe nach neueren Erkenntnissen noch eine weitere Funktion, denn es dient auch als endokrines Organ: Es bildet bioaktive Peptide und Proteine, die an der Steuerung zahlreicher Körperprozesse beteiligt sind. Unter anderem ist das Fettgewebe dabei selbst an der Regulation der Gewichtshomöostase beteiligt, es produziert Botenstoffe, die das Essverhalten und damit das Körpergewicht regulieren. Der wohl bekanntestes Botenstoff in dieser Hinsicht ist das Leptin, ein körpereigenes Hormon, das ursprünglich bei Mäusen entdeckt wurde. Es wird von Fettzellen gebildet und hat quasi die Funktion eines Anti-Adipositas-Faktors. Denn es meldet Energiereserven zum Gehirn und zwar konkret an den Hypothalamus, was im Normalfall zur Bildung von Neuropeptiden führt, die ein Sättigungsgefühl induzieren und so die Nahrungsaufnahme regulieren.

Leptin wirkt somit als Adipositasbremse und es lag die Vermutung nahe, das Hormon als Therapieoption gegen die Adipositas entwickeln zu können. Diese Hoffnungen aber haben sich bislang nicht bestätigt. Zwar konnte gezeigt werden, dass die Leptinspiegel auch beim Menschen mit der gespeicherten Fettmenge korrelieren, und in Einzelfällen waren entsprechende Therapieversuche auch erfolgreich, für die breite Masse der Adipösen scheint die Behandlung mit Leptin nach neueren Erkenntnissen aber wenig Erfolg versprechend zu sein. In jüngster Zeit sind nun andere Botenstoffe in die Diskussion geraten, und zwar das Ghrelin, ein Signal, das im Magen sezerniert wird und Hunger signalisiert, sowie das Peptid YY3-36, das dem Hunger steigernden Ghrelin entgegen wirkt. Ob sich einer dieser neuen Kandidaten als Therapieoption für die Adipositas entwickeln lässt, ist derzeit noch völlig offen.

Behandlung von Übergewicht und Adipositas

Schwierig ist die Behandlung der Adipositas. Die meisten Betroffenen versuchen immer wieder, durch Diäten Kilos los zu werden, doch die Versuche verlaufen zumeist frustran. Zwar gelingt es in aller Regel, in einigen Wochen oder Monate eine durchaus beachtliche Zahl an Kilos abzunehmen, dieser Erfolg aber ist nur selten von Dauer. Denn der Körper stellt sich automatisch auf die geringere Nahrungszufuhr ein und drosselt seinen Grundumsatz. Isst der Übergewichtige dann wieder normal nachdem er sein Zielgewicht erreicht hat, so bleibt die Drosselung zunächst noch erhalten, der Körper ist auf eine geringere Kalorienzufuhr programmiert. Das erklärt, warum nach der Abspeckkur sehr rasch wieder zugenommen wird, obwohl der Betreffende vermeintlich „normal“ isst. Die verlorenen Kilos sind dadurch rasch wieder auf den Hüften – und oft noch ein bis zwei Kilogramm zusätzlich, ein Phänomen, das auch als Jo-Jo-Effekt bekannt ist.

Hinzu kommt, dass viele Diäten einseitig sind und somit Mangelerscheinungen provozieren können. Deshalb plädieren die Ernährungsexperten dafür, statt Diäten eine allgemeine Umstellung des Ernährungsverhaltens zu propagieren. Konkret bedeutet dies, dass der Übergewichtige eine niedrig energetische Kost anstreben soll, was in aller Regel heißt, dass er sich primär fettarm ernähren sollte.

Begleitet werden sollte die Ernährungsumstellung durch ein spezielles Bewegungsprogramm, um den Kalorienverbrauch zu forcieren.

Medikamentöse Hilfe

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die allgemeinen Maßnahmen zu unterstützen und zwar medikamentös durch Wirkstoffe wie das Sibutramin, welches das Sättigungszentrum im Gehirn beeinflusst sowie durch Orlistat, welches die Fettaufspaltung im Darm hemmt. Für beide Präparate ist in Studien belegt worden, dass sie zu einer Gewichtsreduktion beitragen und paralleldazu zu einer Reduktion des Blutdrucks sowie einer günstigen Beeinflussung der metabolischen Situation.

Sibutramin greift dabei in den Serotoninund Noradrenalin-Stoffwechsel ein und bewirkt über diesen Weg ein rascheres Sättigungsgefühl. Es steigert außerdem geringfügig den Energieverbrauch. Bei adipösen Diabetikern wurde nach Hauner durch diese Medikation bei entsprechender Schulung ein zusätzlicher Gewichtsverlust von durchschnittlich drei bis sechs Kilogramm registriert. Allerdings muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden, wobei Mundtrockenheit, Schlafstörungen und eine Neigung zur Obstipation im Vordergrund stehen. Kontraindikationen für Sibutramin sind eine unkontrollierte Hypertonie, eine fortgeschrittene koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen sowie psychiatrische Erkrankungen.

Orlistat hemmt im Darm das Enzym Lipase, welches für die Fettverdauung wichtig ist. Diese wird durch die Medikation um rund 30 Prozent vermindert, das Medikament wirkt somit vor allem bei fettreicher Kost. Die mittlere zusätzliche Gewichtszunahme bei entsprechendem Schulungsprogramm lag gegenüber alleiniger Schulung nach Hauner in den Studien bei drei bis vier Kilogramm. Bei Diabetikern wurde von einem mittleren Gewichtsverlust von zwei Kilogramm bei gleichzeitiger Verbesserung der Stoffwechselsituation berichtet. Allerdings kann auch Orlistat Nebenwirkungen bedingen. Im Vordergrund stehen Fettstühle und Meteorismus, und in rund zehn Prozent der Fälle kommt es zu einem deutlichen Abfall der Serumkonzentration fettlöslicher Vitamine.

Es gibt darüber hinaus die Möglichkeit, mit Hilfe von Quellstoffen für eine vorzeitige Sättigung zu sorgen und so die Gewichtsreduktion zu unterstützen.

Doch auch medikamentös unterstützt werden die Abspeckversuche in aller Regel erfolglos bleiben, wenn sie nicht durch spezielle Schulungsprogramme begleitet werden. In diesen lernt der Patient, wie er dem Übergewicht langfristig begegnen kann, er erhält Tipps zur Umstellung seiner Lebensweise und wird immer wieder in seiner Motivation zur Gewichtsabnahme bestärkt. Geschieht dies konsequent, so kann dauerhaft Gewicht reduziert werden, wobei schon eine Senkung des Körpergewichtes um fünf bis zehn Prozent, wie sie langfristig mit solchen Methoden erzielt und auch gehalten werden kann, die Gesundheitssituation entscheidend verbessert.

Notfalls hilft nur der Griff zum Skalpell

Als weitere Therapiemöglichkeit bieten sich operative Verfahren an, bei denen es allgemein darum geht, den Magen zu verkleinern und dadurch die Nahrungsaufnahme per se zu bremsen. Die Verfahren sind – allein schon bedingt durch die gesundheitliche Belastung des Patienten – mit Risiken behaftet und erst ab einer Adipositas magna, also ab einem BMI über 40 mg/m2 medizinisch indiziert. Mit den chirurgischen Verfahren lassen sich den derzeitigen Erfahrungen zufolge Gewichtsreduktionen von 20 bis 40 Kilogramm erzielen. Allerdings bedürfen die Patienten auch postoperativ einer kontinuierlichen und langfristigen Betreuung.  

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

Medizinisches Wissen erlangt man während des Studiums. Das liegt für Sie wahrscheinlich schon lange zurück. Inzwischen hat sich in allen Bereichen viel getan, denn Forschung und Wissenschaft schlafen nicht. Wir wollen Sie mit dieser Serie auf den neuesten Stand bringen. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

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