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01.06.09 / 00:15
Heft 11/2009 Repetitorium
Repetitorium

Unverträglichkeiten bei Nahrungsmitteln

Viele Menschen glauben, an einer Nahrungsmittelallergie zu leiden. Oft steckt hinter den Beschwerden auf einzelne Nahrungsmittel wie etwa Milch oder bestimmte Obstsorten aber keine immunologische Reaktion und damit keine Allergie, sondern eine Nahrungsmittelunverträglichkeit.




Rund ein Viertel aller Menschen leidet an einer Allergie. Deren Häufigkeit nimmt stetig zu, und das betrifft Pollenallergien ebenso wie Nahrungsmittelallergien. Allerdings sind Beschwerden nach dem Genuss
bestimmter Nahrungsmittel längst nicht immer durch eine Allergie verursacht. Sie können ebenso Ausdruck einer Nahrungsmittelunverträglichkeit (NMU) sein wie etwa einer Fruktosemalabsorption oder einer Histamin- oder Laktose-Intoleranz. Klinisch allerdings sind Nahrungsmittelallergien und NMU oft kaum voneinander zu unterscheiden, da die Beschwerden praktisch die gleichen sein können. Die zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen aber sind grundsätzlich unterschiedlich.

Vor allem in den Industrienationen sind Nahrungsmittel- oder Lebensmittelunverträglichkeiten ein durchaus häufiges Phänomen. Sie beeinträchtigen rund 20 Prozent der Bevölkerung, wobei bei Kindern in etwa einem Viertel und bei Erwachsenen in etwa einem Zehntel der Fälle tatsächlich eine Allergie, also eine immunologisch bedingte Reaktion der NMU, zugrunde liegt. Nicht allergisch bedingte NMU beruhen dagegen oft auf einem Enzymdefekt.

Nahrungsmittelallergie

Bei einer Nahrungsmittelallergie reagiert der Organismus mit einer spezifischen Überempfindlichkeit auf bestimmte Stoffe, die in der Nahrung enthalten sind und die von Gesunden problemlos toleriert werden. Werden diese Substanzen von Menschen mit entsprechender Allergie aufgenommen, so kommt es zu einer allergischen Reaktion, also zu einer Antwort des Immunsystems. Dieses ist gegen Inhaltsstoffe der aufgenommenen Lebensmittel sensibilisiert und stuft sie als Allergen ein, was immunologische Abwehrprozesse in Gang setzt.

Bei den Allergenen handelt es sich in aller Regel um Nahrungsmittelproteine, welche nach dem Zersetzen der Lebensmittel in Magen und Darm entstehen. Im Säuglings- und Kindesalter stehen Allergien gegen Kuhmilch, Hühnerei, Weizen und zunehmend auch gegen Soja im Vordergrund. Weniger in Deutschland, aber in anderen Ländern wie den USA spielen auch Erdnüsse als Auslöser allergischer Reaktionen eine große Rolle. Sie sind ernst zu nehmen, einerseits, weil Erdnüsse respektive Erdnussbutter in sehr vielen Lebensmitteln enthalten sind, und andererseits, weil Allergien auf Erdnüsse nicht selten sehr schwer verlaufen und Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock hervorrufen können. Schwere allergische Reaktionen können bei entsprechend disponierten Personen auch durch Meeresfrüchte oder beispielsweise durch den Verzehr von Kern- oder Steinobst ausgelöst werden.

Kreuzallergien

Nicht selten besteht aber nicht nur eine Nahrungsmittelallergie, sondern diese beruht oft auf einer Kreuzallergie mit inhalativen Allergenen. Wer beispielsweise auf Birkenpollen mit einem Heuschnupfen oder einem Asthma bronchiale reagiert, muss mit einer Kreuzallergie auf Haselnüsse, Kern- und Steinobst sowie auf Karotten und Sellerie rechnen. Menschen mit einer Allergie auf Beifuß reagieren oft auch auf Früchte wie Mango, Weintrauben und Litschi sowie auf Karotten und Sellerie, Sonnenblumensamen, Pistazien und Kohl.
Und wer auf Gräserpollen allergisch ist, hat nicht selten auch Probleme beim Verzehr von Tomaten oder Melonen, während Menschen mit einer Hausstaubmilbenallergie vor allem Kreuzallergien auf Meeresfrüchte und Krustentiere aufweisen.

Immunologische Grundlagen

Die allergische Reaktion erfolgt bei der Nahrungsmittelallergie IgE-vermittelt. So kommt es im Rahmen der Sensibilisierung zur Bildung von IgE-Antikörpern, die sich an Mastzellen oder Basophile binden und bei erneutem Antigenkontakt eine allergische Reaktion auslösen.

Dies kann bei einer Reaktion vom Soforttyp innerhalb weniger Stunden geschehen. Die Allergie kann dabei in einen anaphylaktischen Schock münden und das unter Umständen schon nach dem Verzehr nur kleiner Mengen der jeweiligen Lebensmittel.

Symptome der Nahrungsmittelallergie

Die Nahrungsmittelallergie muss aber längst nicht immer so dramatisch verlaufen. Vielmehr kann die Symptomatik vielfältig sein: Es kann zu Schwellungen im Bereich der Zunge, der Lippen und ganz allgemein des Gesichtes kommen, zu Niesattacken, triefender Nase und tränenden Augen. Häufig klagen die betroffenen Patienten außerdem über einen quälenden Juckreiz der Schleimhäute, ein Kratzen im Rachen- und Halsbereich und eventuell auch über Husten und Atemnot wie bei einem Asthmaanfall. Es können ferner Hautausschläge auftreten, Rötungen, Quaddeln und nicht-infektiöse Ekzeme.

Die Nahrungsmittelallergie kann sich selbstverständlich auch mit gastrointestinalen Beschwerden manifestieren. Dazu gehören Leibschmerzen bis hin zu regelrechten Koliken, aber auch Blähungen, Durchfälle, Übelkeit und Erbrechen.

Diagnostik der Nahrungsmittelallergie

Diagnostiziert wird die Nahrungsmittelallergie wie auch andere Allergieformen. Zentrale Bedeutung hat die Anamnese, mit der die Störung erfasst und bei der zugleich versucht wird, Auslöser der Reaktionen dingfest zu machen. Zum Einsatz kommen zudem spezifische Tests wie etwa der Allergiehauttest (wie Pricktest), mit dessen Hilfe versucht wird, im individuellen Fall das auslösende Allergen zu identifizieren.

Ergeben sich Verdachtsmomente, so können diese mittels einer Ausschluss- und/oder Provokationsdiät verifiziert werden. So kann zum Beispiel mittels einer Eliminationsdiät mit sich anschließendem langsamen Kostaufbau analysiert werden, auf welche Lebensmittel der Patient bei der Wiederaufweitung des Lebensmittelangebots mit erneuten allergisch bedingten Beschwerden reagiert.

Behandlung: Allergene meiden

Ein erstes Prinzip der Behandlung, die Vermeidungstherapie, beherzigen die Betroffenen meist schon von alleine. Denn zumeist verzichten sie auf den Verzehr von Lebensmitteln, von denen sie wissen, dass sie mit Bauchweh und Durchfall darauf reagieren werden.

Treten Beschwerden auf, so kann symptomorientiert behandelt werden, sei es zum Beispiel mit Antihistaminika, sei es mit antiallergisch wirksamen Augentropfen und/oder abschwellenden Nasentropfen, wenn entsprechende Beschwerden im Vordergrund stehen. Liegen Symptome eines Asthmas vor, so sind Antiasthmatika induziert, gegebenenfalls ist neben einem Beta-Sympathikomimetikum auch ein Kortikoid bei der Behandlung unvermeidbar.

Eine spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) wie sie bei der Pollen- oder Insektengiftallergie üblich ist, wird bei der Lebensmittelallergie nicht propagiert, da bislang nicht gezeigt werden konnte, dass sich über eine Aufdosierung kleiner Lebensmittelmengen eine Toleranz gegen diese induzieren lässt. An der Entwicklung entsprechender Behandlungsverfahren wird jedoch intensiv gearbeitet.

Laktose-Intoleranz

Eine vergleichsweise häufige NMU ist die Laktose-Intoleranz, also eine Unverträglichkeit von Milchzucker. Grundlage der Störung ist ein Mangel des Verdauungsenzyms Laktase. Das Enzym wird normalerweise im Bürstensaum der Dünndarmepithelien gebildet und ist für die Aufspaltung von Milchzucker (Laktose) in Glukose und Galaktose verantwortlich.

Unterbleibt aufgrund eines Enzymmangels diese Aufspaltung und die Milchsäure gelangt unverdaut in den Dickdarm, so wird sie dort von der Darmflora vergoren. Dabei entstehen organische Säuren und vor allem Gase, welche ihrerseits Blähungen und gegebenenfalls auch Leibschmerzen verursachen. Es kann ferner zu Übelkeit und Erbrechen sowie zu Diarrhoen kommen, was wiederum Reizungen der Darmschleimhaut nach sich ziehen kann sowie eine gestörte Resorption von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen.

Ob Beschwerden auftreten und wie ausgeprägt sie sind, hängt vor allem vom Ausmaß des Enzymmangels ab. So kann durchaus eine Rest-Laktaseaktivität bestehen, was dazu führen kann, dass die Laktoseintoleranz nur geringgradig ist und sich kaum mit gravierenden Beschwerden manifestiert. Die Symptome sind in solchen Fällen oft nur unterschwellig vorhanden, können aber zur Folge haben, dass die betroffenen Personen zum Beispiel Milch und Milchprodukte einfach nicht „mögen“.

Ursachen des Laktasemangels

Ursache des Laktasemangels kann ein Gendefekt sein, wobei die Art der genetischen Veränderung bestimmt, ob die Laktasebildung eingeschränkt oder gar nicht möglich ist. Kann das Enzym nicht gebildet werden, so liegt eine Alaktasie vor, eine Erkrankung, die autosomal-rezessiv vererbt wird und mit erheblichen Wachstums- und Entwicklungsstörungen der betroffenen Kinder verbunden ist.

Häufiger als diese seltene Form der Laktoseintoleranz ist der so genannte „late-on-set“-Laktasemangel, der ebenfalls genetisch determiniert ist, bei dem die Enzymaktivität aber erst im Verlaufe des Lebens nachlässt, wodurch die Symptome praktisch erst im Erwachsenenalter auftreten und sich erst mit zunehmendem Lebensalter verstärken.

Neben der genetisch bedingten Störung gibt es auch die erworbene Laktoseintoleranz. Sie kann durch eine Schädigung oder sogar Zerstörung der Laktase produzierenden Zellen im Darm hervorgerufen werden. Ursache hierfür kann zum Beispiel eine Zöliakie sein, die ihrerseits die Darmzotten schädigt und damit einen sekundären Laktasemangel hervorrufen kann. Auch ein intestinales Lymphom, eine Magenresektion, eine allgemeine Mangelernährung sowie ein chronischer Alkoholabusus können eine sekundäre Laktoseintoleranz nach sich ziehen.

Diagnostik und Therapie

Zu diagnostizieren ist die Laktoseintoleranz über einen Atemtest, bei dem der Wasserstoffgehalt der ausgeatmeten Luft bestimmt wird. Die Messung erfolgt vor und nach dem Trinken einer standardisierten laktosehaltigen Lösung, wobei ein deutlicher Anstieg des Wasserstoffgehalts in der ausgeatmeten Luft andeutet, dass die Laktose nicht im Dünndarm gespalten, sondern von den Bakterien der Darmflora verstoffwechselt wurde. Dabei entstehen neben Milch- und Essigsäure auch Kohlendioxid und Wasserstoff.
Verifizieren lässt sich die Diagnose durch eine mehrtägige Laktosekarenz bei der Nahrungsaufnahme. Verschwinden daraufhin die Beschwerden, so erhärtet dies den Verdacht auf eine NMU – und das ganz besonders, wenn die Symptome erneut auftreten, wenn laktosehaltige Kost verzehrt wird.

Da die Laktoseintoleranz nicht heilbar ist, besteht die Behandlung in einer Umstellung der Ernährung. Es wird dabei zunächst eine laktosefreie Karenzphase angestrebt. Nach dem völligen Rückgang der Beschwerden werden peu á peu wieder laktosehaltige Lebensmittel verzehrt. So versuch tman, die individuelle Toleranzgrenze zu ermitteln.

Umgang mit Milch und Käse

Allerdings kann es schwierig sein, tatsächlich eine laktosefreie Diät einzuhalten. Denn Milchzucker ist in vielen Produkten versteckt enthalten, etwa in Teigwaren, Brot, Getreideprodukten und vielen Fertiggerichten und Würzmischungen.

Wie der Name der Milchzuckerunverträglichkeit bereits andeutet, werden die Betroffenen in erster Linie Milch und Milchprodukte meiden müssen. Das aber gilt nicht zwangsläufig für Käse und insbesondere nicht für Käsesorten mit langer Reifungsdauer. Denn während der Käsereifung wird die aus der Milch stammende Laktose durch die Milchsäurebakterien weitgehend abgebaut. Lange ausgereifte Käsesorten wie etwa Parmesan werden deshalb von den Betroffenen in der Regel besser vertragen als zum Beispiel junger Gouda.
Fruktose-Malabsorption Magen-Darm-Beschwerden sind auch das Leitsymptom der Fruktose-Malabsorption, einer Störung, bei der Fruktose nicht mehr vollständig resorbiert werden kann. Ursache der Fruchtzucker­unverträglichkeit ist allerdings nicht ein Enzymmangel, sondern eine Störung des Transportes durch die Dünndarmwand. Sie basiert auf einem Defekt des Transportproteins GLUT-5, was zur Folge hat, dass der Fruchtzucker nicht mehr oder nur noch unzureichend vom Lumen des Dünndarms in die Enterozyten transportiert werden kann.

Schnell anflutende Mengen an Fruchtzucker können dadurch nicht mehr adäquat verarbeitet werden, gelangen ins Kolon und werden dort bakteriell zersetzt. Dabei entstehen kurzkettige Fettsäuren sowie Gase wie zum Beispiel Methan, welche Blähungen, Leibschmerzen, Krämpfe und auch Diarrhoen verursachen können. Kommt es zu einer massiven Anflutung von Fruchtzucker, etwa durch das Trinken von Trauben- oder Apfelsaft, so reagieren entsprechend disponierte Menschen darauf in aller Regel mit Durchfall. Durch den gleichzeitigen Verzehr von Glukose lässt sich die Absorption von Fruktose steigern, während Zuckeralkohole wie Sorbit die Problematik eher verstärken.

So wie die Laktose-Intoleranz lässt sich auch eine Fruktose-Malabsorption durch einen Atemtest diagnostizieren, da auch bei der bakteriellen Zersetzung von Fruktose vermehrt Wasserstoff freigesetzt wird. Bestätigt der Test die Verdachtsdiagnose, so ist eine Umstellung der Kost mit eingeschränktem Verzehr stark fruktosehaltiger Lebensmittel, also Obst und Obstprodukte, erforderlich. Von einer Fruktose-Malabsorption ist in Mitteleuropa rund ein Drittel der Bevölkerung betroffen. Die Störung ist eine häufige Ursache von Blähungen, Durchfällen, kolikartigen Bauchschmerzen sowie „Reizmagen“ und „Reizdarm“.

Histamin-Intoleranz

Ähnlich wie der Laktose-Intoleranz liegt auch der Histamin-Intoleranz ein Enzymmangel zugrunde. Es fehlt das Enzym Diaminoxidase (DAO), welches für den Abbau des Botenstoffs verantwortlich ist. Histaminhaltige Lebensmittel wie zum Beispiel Rotwein, Champagner, Käse, Fisch und Sauerkraut führen bei den Betroffenen bereits in geringer Menge zu gastrointestinalen und auch zu neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen und Schwindel.

Es gibt ferner Intoleranzen gegen andere biogene Amine wie das vor allem in Schokolade, Rotwein und Käse enthaltene Tyramin oder gegen Serotonin, einen Botenstoff, der in relevanten Mengen mit Bananen, Walnüssen oder Ananas aufgenommen wird. Auch gegenüber Glutamat kann eine Nahrungsmittelunverträglichkeit bestehen, die als „Chinasyndrom“ bekannt wurde. Denn in der chinesischen Küche wird den Speisen vergleichsweise viel Glutamat zugesetzt, worauf Menschen mit entsprechender Unverträglichkeit mit zum Teil starken Kopfschmerzen reagieren.

Diagnostisch zu fassen sind solche NMU durch das Meiden der entsprechenden Nahrungsmittel: Gehen damit auch die Symptome zurück, liegt der Verdacht nahe, dass eine Unverträglichkeit besteht. Die Behandlung besteht ebenfalls im Weglassen der jeweiligen Nahrungsmittel. Ist das nicht möglich, so kann im Falle einer Histamin-Intoleranz auch mit einem Antihistaminikum oder Cromoglycinsäure behandelt werden.

Pseudoallergien auf Nahrungsmittel

Unverträglichkeiten können auch beim Verzehr von Erdbeeren, Zitrusfrüchten, Tomaten, Meeresfrüchten oder Nahrungsmitteln mit speziellen Zusatzstoffen auftreten, wenn diese zu einer unspezifischen Mastzellaktivierung führen. Die Reaktionen ähneln klinisch den Allergien und werden deshalb als „Pseudoallergien“ bezeichnet.

Anders als bei „echten“ Allergien sind die Reaktionen aber nicht an IgE-Antikörper gebunden. Sie können damit auch ohne Sensibilisierung beim ersten Kontakt mit dem jeweiligen Lebensmittel auftreten.

Nahrungsmittelunverträglichkeit / Nahrungsmittelallergie

Nahrungsmittelunverträglichkeiten können sich auch an den Schleimhäuten im oralen Bereich manifestieren und sind differentialdiagnostisch schwierig einzuordnen, da viele Auslöser möglich und diese dem Patienten nicht immer bekannt sind. Sie können auch im höheren Lebensalter erst symptomatisch werden. Eine mögliche orale Manifestationsform ist die rezidivierende Stomatitis aphthosa (RSA). Mit einer Prävalenz von bis zu 70 Prozent stellt sie eine der häufigsten Schleimhauterkrankungen dar. Im Mundraum bilden sich Aphthen, das heißt ulzerierende und schmerzhafte Erosionen, die mit einem weißlichen Fibrinbelag und einem erythematösen Randsaum versehen sind. Sie lassen sich in kleine (Minor-) und große (Major-) Aphthen einteilen. Eine narbenlose Abheilung erfolgt in der Regel nach 1-2 Wochen. Weder Ätiologie noch Pathogenese der Erkrankung sind bisher ausreichend geklärt. Eine genetische Prädisposition ist wahrscheinlich. Neben einer Vielzahl zusätzlicher Faktoren (unter anderem Traumata, Eisen- und Folsäuremangel, HIV-Infektion, geschwächtes Immunsystem, Stress, Hormonschwankungen) werden Reaktionen auf Nahrungsmittel für die Erkrankung als Auslöser vermutet. Das sind vor allem frisches, ungekochtes Obst (zum Beispiel Äpfel, Kiwi, Erdbeeren) und/oder Gemüse beziehungsweise Kräuter (zum Beispiel Sellerie, Tomaten, Anis, Fenchel, Koriander, Kümmel) und Nüsse. So kann es bei einem kleinen Teil der Patienten nach Karenz des verdächtigten Nahrungsstoffes zu einem Abklingen der Aphthen kommen.

Bei einer Sonderform der Nahrungsmittelunverträglichkeit, der Zöliakie (Syn.: glutensensitive Enteropathie, Sprue; Prävalenz circa 1 Prozent der Bevölkerung), einer Überempfindlichkeit gegen das in vielen Getreidesorten vorkommende Klebereiweiß Gluten, werden häufiger orale Manifestationen im Sinne einer RSA beobachtet. Bei glutenfreier Diät kommt es üblicherweise zu einer Remission.

Die Indikation zur symptomatischen Therapie der Aphthen ist für jeden Patienten individuell und entsprechend der spezifischen Bedürfnisse zu stellen. Hierbei kommen vor allem lokal anästhesierende Maßnahmen zur Schmerzreduktion in Betracht.

Akute allergische Reaktionen (Kreuzreaktionen mit inhalativen Allergenen beachten) können aufgrund der sehr häufig auftretenden klassischen initialen Schleimhautsymptome Schwellung, Jucken, Rötung gegebenenfalls auch Atemnot relativ leicht erkannt werden. Da die Symptome sich meistens auf Mundhöhle und Rachen beschränken, stellen sie keine lebensbedrohlichen Situationen dar, Asthmaanfall und Schock sind jedoch möglich und erfordern eine sofortige notfallmedizinische Intervention.

PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Dr. Peer W. Kämmerer

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln



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