zm-online
16.11.06 / 00:10
Heft 22/2006 Zahnmedizin
Fortbildungsteil 2/2006

Verdachtsdiagnose Materialunverträglichkeit

Geboren 1956, Studium 1976 bis 1977 Musik an der Musikschule Braunschweig, WS 1976/77 bis SS 1978 Chemie an der Technischen Uni Clausthal-Z, Oktober 1978 Dipl.-Vorprüfung, 1978/79 bis 1984 Medizin in Göttingen, 1984 Approbation, 1986 Promotion, 1991 Facharzt für Dermatologie. Bis 1997 folgende Anerkennungen der„Allergologie“, „Phlebologie“, „Umweltmedizin”, 1999 Fachkunde „Laboruntersuchungen Haut- und Geschlechtskrankheiten”. Seit 1987 wiss. Ass. Dermatologie Münster, seit 1992 OA für den Bereich Allergologie/Berufsdermatologie/Umweltmedizin, Venia legendi 1999.




Von Patienten werden Allergien gegen zahnärztliche Werkstoffe insbesondere dann vermutet, wenn es in zeitlichem Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Versorgung zu anhaltenden Problemen an der Mundschleimhaut kommt. Symptome, wie Mundschleimhautbrennen, Schmerzen, Entzündungen der Schleimhaut, Aphthen aber auch Metallgeschmack und Missempfindungen, werden auf allergische Reaktionen zurückgeführt. Andererseits führen Patienten auch andere Erkrankungen und Gesundheitsstörungen, insbesondere wenn keine Erklärung für die Symptome gefunden werden kann, auf eine Unverträglichkeit beziehungsweise Allergie zurück. Da Allergien im Allgemeinen häufig sind, haben Patienten gewisse Teilkenntnisse, die in der Regel auf Berichten in der Laienpresse oder aus dem Internet basieren. Viele dieser Berichte sind populistisch oder pseudowissenschaftlich und inhaltlich nicht haltbar.

Umfassende epidemiologische Studien zur tatsächlichen Häufigkeit von Kontaktallergien und insbesondere der Häufigkeit von Kontaktallergien gegen zahnärztliche Werkstoffe liegen nicht vor. Es wird geschätzt, dass 15 bis 20 Prozent der gesamten Bevölkerung gegen zumindest ein Kontaktallergen sensibilisiert sind. Etwa 5 bis 10 Prozent der Bevölkerung leiden zumindest ein Mal pro Jahr unter einem allergischen Kontaktekzem.

Allergische Reaktionen

Allergien basieren definitionsgemäß auf immunologischen Mechanismen. Prinzipiell werden zumindest vier unterschiedliche Allergie Typen unterschieden, die in der Tabelle dargestellt sind.

Für die Unverträglichkeit von zahnärztlichen Werkstoffen ist die Typ-4-Allergie (Kontaktallergie) als zellvermittelte Reaktion von besonderer Bedeutung. Klassische Krankheiten dieser zellulären Immunreaktion sind das allergische Kontaktekzem, die Tuberkulinreaktion und auch Transplantatabstoßungsreaktionen. Symptome treten typischerweise 24 bis 48 Stunden nach Allergenkontakt auf. Typ-4-Reaktionen richten sich in der Regel gegen Haptene, die sich an körpereigene Proteine binden. Nach heutigem Wissensstand spielt für den Sensibilisierungsprozess der Allergenkontakt mit der Haut eine entscheidende Rolle. Allergene durchdringen die oberflächlichen Hautschichten (Epidermis) und treffen auf Langerhanszellen (allergenpräsentierende Zelle), die das Allergen aufnehmen. Langerhanszellen wandern in den Lymphknoten und präsentieren Allergene naiven T-Zellen. Es werden allergenspezifische T-Zellen gebildet, die im Organismus zirkulieren und bei erneuter Allergenexposition eine Entzündungsreaktion einleiten. Für den Vorgang der Sensibilisierung sind einerseits Allergeneigenschaften von Bedeutung, daneben die Allergenmenge pro Fläche, die Applikationszeit und auch der Hautzustand. Es kann gezeigt werden, dass eine Sensibilisierung durch Allergenkontakt auf entzündeter Haut leichter auszulösen ist als auf intakter Haut. Die Co-Exposition mit anderen hautirritierenden Substanzen erleichtert den Sensibilisierungsvorgang.

In Tierversuchen kann gezeigt werden, dass eine Sensibilisierung durch Allergenkontakt mit der Schleimhaut prinzipiell möglich ist. Allerdings werden Allergene durch den Speichel relativ rasch abtransportiert, und im Vergleich zur Haut ist die Anzahl der für die Sensibilisierung notwendigen Langerhans- Zellen in der Mundschleimhaut niedriger. Auf der anderen Seite kann im Tierversuch durch Haptenexposition Toleranz erzeugt werden. In Analogie dazu konnte in klinischen Studien gezeigt werden, dass eine Zahnregulierung in der Kindheit das Risiko für eine Nickelallergie zu vermindern scheint. Biologisch wäre das Überwiegen einer Toleranzentwicklung durch mukosen Allergenkontakt durchaus sinnvoll, da gerade über die Mundschleimhaut verschiedenste Allergene (Nahrungsmittel) mit dem Organismus in engen Kontakt treten und bei Auslösung von Sensibilisierungen auf diese Substanzen mit einer Vielzahl für den Organismus schädlicher Sensibilisierungen zu rechnen wäre.

Ist eine Sensibilisierung bereits erfolgt, kann der Allergenkontakt mit der Mundschleimhaut aber durchaus zu einer Entzündungsreaktionen führen. Damit spielen Sensibilisierungen gegenüber denjenigen zahnärztlichen Werkstoffen eine besondere Rolle, die auch in anderen Materialien vorkommen, mit denen der tägliche Umgang häufig ist.

Klinisches Bild der Kontaktallergie

Zu einem Kontaktekzem an der Haut kommt es etwa 24 bis 48 Stunden nach Allergenkontakt. Im Bereich der exponierten Haut finden sich je nach Stadium und Ausprägung Rötung, Bläschen, Ödem, Infiltration, Schuppung, Rhagaden und Hyperkeratosen. Streureaktionen an der übrigen Haut sind möglich.

Das klinische Bild einer Kontaktallergie an der Mundschleimhaut ist weniger gut definiert. Eine Kontaktallergie gegen zahnärztliche Werkstoffe sollte bei Schleimhautentzündungen in räumlicher Nähe zu zahnärztlichen Werkstoffen in die Differentialdiagnosen einbezogen werden. Ebenso, wenn persistierende Beschwerden in zeitlichem Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Behandlung auftreten. Lichenoide Schleimhautreaktionen als Folge von Kontaktsensibilisierungen, insbesondere gegen Amalgam, wurden in der Literatur beschrieben. Burning-Mouth-Syndrom und periorales Ekzem mögen in Einzelfällen ebenfalls auf Sensibilisierungen zurückzuführen sein, gelten aber nicht als typisch für Kontaktallergien gegen zahnärztliche Werkstoffe. Ein Zusammenhang zwischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, Darmentzündungen im Sinne des Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa, Depressionen, Konzentrationsstörungen, kardiovaskulären Erkrankungen und mehr und vermeintlichen Werkstoffallergien wird verschiedentlich von Patienten angenommen, kann aber aufgrund der wissenschaftlichen Literatur keinesfalls belegt werden. In einer umfangreichen Untersuchung der Zahnklinik der Universität Bergen wurden im Zeitraum1993 bis 1997 insgesamt 296 Patienten wegen des Verdachts auf eine Unverträglichkeit gegenüber zahnärztlichen Werkstoffen untersucht.

Nur ein geringer Teil der Patienten litt unter Beschwerden, die sich an der Mundschleimhaut oder im Gesicht beziehungsweise an den Lippen manifestiert hatten. Der überwiegende Teil der Patienten klagte über unspezifische Beschwerden, wie Muskelschmerzen Unwohlsein, Schwindel und Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Depressionen, visuelle Störungen, Magenprobleme und mehr. Ursächliche Kontaktallergen ließen sich nur bei wenigen Patienten belegen.

Wichtige Allergene und deren Vorkommen

Metalle:

Nickel ist aufgrund des weit verbreiteten Gebrauchs in Metalllegierungen eines der wichtigsten Kontaktallergene. Im zahnärztlichen Bereich kann Nickel in Drähten von Zahnspangen zu Problemen führen, wobei Kontaktsensibilisierungen bei Kindern und Jugendlichen aber insgesamt seltener sind als bei Erwachsenen.

Nickelallergiker reagieren häufig gleichzeitig auf Palladium. Palladium ist in unterschiedlichen Konzentrationen in Legierungen enthalten, aus denen Kronen und Inlays gefertigt werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Kontaktsensibilisierung auf Palladium bei Patienten mit entsprechenden Metallen im Mund nachgewiesen werden kann, ist hoch. Die Beurteilung der klinischen Relevanz einer Palladiumsensibilisierung ist nicht einfach. Gerechnet werden muss bei hoch sensiblen Patienten gegebenenfalls mit entzündlichen Veränderungen im Kontaktbereich des Metalls mit der Mundschleimhaut.

Positive Reaktionen auf Gold werden in Hauttests relativ häufig beobachtet. Getestet werden Goldsalze (Natriumthiosulfatoaurat und Kaliumdicyanoaurat), die auch irritative Reaktionen hervorrufen können. Die exakte Unterscheidung zu allergischen Reaktionen kann im Einzelfall sehr schwierig sein. Der Epikutantest mit Goldlegierungen fällt meist negativ aus, wobei zu berücksichtigen ist, dass aus Goldlegierungen kaum Goldionen freigesetzt werden. Die klinische Relevanz einer positiven Reaktion auf Gold ist ebenfalls extrem schwer zu bestimmen. Geachtet werden muss – wie bei Palladium – auf entzündliche Mundschleimhautveränderungen im Bereich von Kontaktstellen.

Sensibilisierungen gegen Quecksilber sind wegen Verwendung von Quecksilberverbindungen, wie in Impflösungen und Augentropfen, ebenfalls nicht selten. Quecksilbersensibilisierte Patienten können in seltenen Fällen allergische Reaktionen auf Amalgamfüllungen zeigen. Andere Legierungsbestandteile, wie Kupfer und Zinn, sind nur in Einzelfallberichten für Reaktionen auf Amalgam verantwortlich gemacht worden.

Kunststoffe:

Acrylate sind wichtige Werkstoffe zur Herstellung von Prothesen. Der Monomergehalt in Prothesenkunststoffen kann deutlich variieren, reicht aber in der Regel für die Sensibilisierung gegen Acrylate nicht aus. Allergische Reaktionen auf Prothesenkunststoffe finden sich daher in der Regel bei Patienten, die sich früher durch beruflichen Kontakt mit Acrylaten oder durch Umgang mit beispielsweise Sekundenklebern im privaten Bereich sensibilisiert haben. Als Markersubstanz kann die Sensibilisierung gegen Methylmetacrylat (MMA) angesehen werden, Kreuzreaktionen zu anderen Acrylaten finden sich aber häufig. Im Einzelfall kann zunächst versucht werden, den Monomergehalt in Prothesen durch Nachbearbeitung der Werkstoffe zu vermindern. Gegebenenfalls muss auf Acrylate komplett verzichtet werden.

Expositionstests an der Mundschleimhaut können in Einzelfällen durchgeführt werden, sind insgesamt aber relativ schwer zu bewerten und aufwendig in der Durchführung. Zelluläre Tests im Sinne von Lymphozytentransformationstests können derzeit für die Diagnostik nicht empfohlen werden.

Klinische Relevanz einer Sensibilisierung

Der Nachweis einer Kontaktsensibilisierung bedeutet noch nicht, dass das Allergen für geschilderte Krankheitsbeschwerden verantwortlich sein muss. Die klinische Relevanz einer Sensibilisierung muss zunächst an Hand anamnestischer Angaben und des klinischen Befundes kritisch geprüft werden. Unter Umständen kann zur Überprüfung der Relevanz einer Sensibilisierung gegenüber einem zahnärztlichen Werkstoff eine Lutschprobe in Analogie zu einem ROAT (Repeated Open Application Test) hilfreich sein. Dabei wird eine Bonbon-artig geformte Materialprobe für mehrere Tage mit der Wangenschleimhaut möglichst über mehrere Stunden pro Tag in Kontakt gebracht. Beurteilt wird die klinische Reaktion im Kontaktbereich.

Fazit

Kontaktallergien gegen zahnärztliche Werkstoffe werden von Patienten häufig für verschiedenste Beschwerden verantwortlich gemacht. Tatsächlich sind entsprechende Allergien aber nur für einzelne Patienten von klinischer Bedeutung. Eine exakte Anamnese und die klinische Untersuchung in Verbindung mit allergologischen Testverfahren sind in der Diagnostik unabdingbar. Eine prädiktive beziehungsweise prophetische Testung bei Patienten ohne Hinweise auf Kontaktsensibilisierungen vor einer zahnärztlichen Versorgung ist aus allergologischer Sicht abzulehnen. Nachgewiesene Kontaktallergien müssen bei zahnärztlicher Versorgung aus medizinischen aber auch juristischen Gründen allerdings strikt beachtet werden.

Priv.-Doz. Dr. med. R. Brehler
Zentrum für Dermatologie
Westfälische Wilhelms Universität Münster
Von-Esmarch-Straße 58
48149 Münster
r.brehler@uni-muenster.de

INFO

Ein Zusammenhang zwischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, Darmentzündungen im Sinne des Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa, Depressionen, Konzentrationsstörungen, kardiovaskulären Erkrankungen und mehr und vermeintlichen Werkstoffallergien wird verschiedentlich von Patienten angenommen, kann aber aufgrund der wissenschaftlichen Literatur keinesfalls belegt werden.


Tabelle : Allergietypen

INFO

Eine prädiktive beziehungsweise prophetische Testung bei Patienten ohne Hinweise auf Kontaktsensibilisierungen vor einer zahnärztlichen Versorgung ist aus allergologischer Sicht abzulehnen. Nachgewiesene Kontaktallergien müssen bei zahnärztlicher Versorgung aus medizinischen aber auch juristischen Gründen allerdings strikt beachtet werden.

PD Dr. med. Randolf Brehler

Geboren 1956, Studium 1976 bis 1977 Musik an der Musikschule Braunschweig, WS 1976/77 bis SS 1978 Chemie ander Technischen Uni Clausthal-Z, Oktober 1978 Dipl.-Vorprüfung, 1978/79 bis 1984 Medizin in Göttingen, 1984 Approbation, 1986 Promotion, 1991 Facharzt für Dermatologie. Bis 1997 folgende Anerkennungen der„Allergologie“, „Phlebologie“, „Umweltmedizin”, 1999 Fachkunde „Laboruntersuchungen Haut- und Geschlechtskrankheiten”. Seit 1987 wiss. Ass. Dermatologie Münster, seit 1992 OA fürden Bereich Allergologie/Berufsdermatologie/Umweltmedizin,Venia legendi 1999.



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