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16.04.06 / 00:15
Heft 08/2006 Zahnmedizin
Wurzelfüllung – ein Überblick

Vertikale Kondensationstechniken für thermisch plastifizierte Guttapercha

Die möglichst dichte Wurzelfüllung des aufbereiteten und desinfizierten Wurzelkanalsystems ist Aufgabe und Ziel einer jeden endodontischen Behandlung. Entsprechend den Qualitätsrichtlinien für endodontische Behandlungen der ESE (European Society of Endodontics) [ESE 1994] soll hierdurch die Passage von Flüssigkeiten und Bakterien entlang des Wurzelkanals ausgeschlossen werden.




Obgleich adhäsiv haftende Obturationssysteme in Entwicklung und Erforschung sind, ist das Material der Wahl hierfür immer noch die Kombination von Guttapercha mit einem Wurzelkanalsealer. Hierbei ist ein möglichst hohes Verhältnis GP/Sealer (ideal über 90 Prozent) anzustreben. Da Wurzelkanäle nur in Ausnahmefällen geometrisch vorhersagbar (sprich kreisrund mit definiertem Taper von 0.02 entsprechend ISO 3630 [EN ISO 3630-1]) aufbereitet werden können, ist für die Wurzelfüllung ein Kondensationsverfahren notwendig, bei welchem die Guttapercha entweder im kalten oder erwärmten Zustand in die Kanalform kondensiert wird. Übliche Verfahren sind hier kalte oder warme laterale Kondensation, warme vertikale Kondensationsverfahren, Verfahren auf Obturatorbasis, thermoplastische Verfahren mit Kompaktoren und Injektionsverfahren.

Vertikale Kondensation nach Schilder

Die vertikale Kondensation wurde im Jahre 1967 von Herb Schilder als Methode zur dreidimensionalen Wurzelfüllung entwickelt [Schilder, 1967]. Hierbei wird thermisch plastifizierte Guttapercha zusammen mit einem Sealer mechanisch mittels eines Planstopfers („plugger“, angelsächsische Begriffe siehe auch in Tabelle 1) nach apikal kondensiert. Es entsteht so ein hydraulischer Druck, der hilft, Sealer und Guttapercha in Seitenkanäle und nicht instrumentierte Bereiche des Kanalsystems zu pressen. Die Erwärmung der Guttapercha erfolgt hierbei mit Wärmeträgern („heat carrier“), die über offener Flamme auf Rotglut erwärmt und in den mit einem Masterpoint gefüllten Wurzelkanal eingeführt werden. Vorher in der Länge angepasste Plugger (Abbildung 1) werden verwendet, um die plastifizierte Guttapercha nach apikal zu kondensieren. Die Sequenz bestehend aus Erwärmen und Kondensieren wird solange durchgeführt (so genannter „downpack“), bis ein Bereich von drei bis fünf Millimetern vor dem Apex erreicht wurde. Dies wird röntgenologisch mit einer so genannten Downpackaufnahme überprüft. Anschließend wird der Kanal mit kleinen Guttaperchastücken und weiteren Sequenzen von Plastifizierung und Kompaktion (so genannten „backfill“) vollständig aufgefüllt. Mit dieser Methode konnten erstmals vollständige und dreidimensionale Füllungen des Kanalsystems durchgeführt werden. Die Methode hat jedoch den Nachteil, dass sie schwierig zu erlernen und zu beherrschen ist, sowie mit hohem zeitlichem Aufwand einhergeht. Voraussetzung für die Anwendung der vertikalen Kondensation ist ein stark konisch ausgeformter Kanal mit einem Taper von mindestens vier Prozent, da ansonsten beim Kondensieren nach apikal Füllmaterial in das umliegende Gewebe überpresst wird.

Die Verwendung der oben beschriebenen „heat carrier“ wurde seit 1982 zugunsten eines elektrischen Gerätes (Touch’n’Heat, Firma SybronEndo/Analytic, USA, Irvine/ CA) aufgegeben (Abbildung 2), welches die Methode sicherer, leichter beherrschbar und schneller machte. Einen weiteren Zeitvorteil kann man durch Anwendung eines Gerätes zur Guttaperchainjektion beim Backfill erzielen [Jerome, 1994]. Hierfür wird insbesondere das Gerät Obtura II (Firma Obtura Spartan, USA, Fenton/Missouri) verwendet (Abbildung 3).

Die „Continuous Wave of Obturation“ – (Buchanan)

Die klassische Methode nach Schilder wurde durch Dr. Stephen Buchanan im Jahre 1987 weiterentwickelt [Buchanan, 1994; Buchanan, 1996; Buchanan, 2004; Nahmias et al., 2001]. Sind beim klassischen Verfahren noch mehrere Schritte für die Downpack-Phase notwendig, so ermöglichte eine Weiterentwicklung des elektrisch beheizten „heat carrier“ hier eine vereinfachte Prozedur. Eine Weiterentwicklung des Touch’n’Heat zum System B (Sybron- Endo, USA, Orange/CA, Abbildung 4) mit präziser Regelung der Spitzentemperatur und die Entwicklung von beheizten Pluggern (Abbildung 5) für dieses Gerät ermöglichen den Downpack in einer Arbeitsphase. Methoden, welche die Kondensation von thermoplastifizierter Guttapercha durch einfaches Vorschieben eines Instrumentes erreichen, werden als so genannte „centered condensation“-Methoden bezeichnet [Buchanan 2004]. Hierzu gehört die „continuous wave of obturation“-Technik, sowie alle Verfahren mit thermisch plastifizierter Guttapercha und einem zentralen Träger (Obturatoren).

Vorbereitung

Bedingung ist ein mindestens auf ISO30-35 Spitzendurchmesser aufbereiteter Wurzelkanal mit einem Taper von mindestens 0.04 und einer möglichst erhaltenen apikalen Konstriktion. Der Wurzelkanal sollte ausreichend gereinigt und desinfiziert sein. Ein standardisierter (möglichst mit einem Taper entsprechend der Aufbereitung) oder nicht standardisierter (wie AutoFit Guttapercha von SybronEndo, USA, Orange/CA, Abbildung 6) Guttaperchapoint wird so angepasst (Abbildung 7), dass eine Klemmpassung im apikalen Bereich erzielt wird („tug back“). Die Passung des Masterpoints wird gegebenenfalls röntgenologisch kontrolliert. Ein System-B-Ansatz wird nun so angepasst, dass die Spitze etwa drei bis fünf Millimeter vor dem Apex klemmt („binding point“). Die biegsamen und bleitoten Ansätze können auch bei engen und gekrümmten Kanälen sehr leicht eingepasst werden. Zusätzlich kann man noch Handplugger für die Backfill-Phase anpassen und ihre Eindringtiefe mit Gummistoppern markieren.

Downpack Phase

Der Masterpoint wird nun mit Sealer beschickt und in den Kanal eingeführt. Der Anteil über dem Kanaleingang wird mit der erwärmten System-B-Spitze abgetrennt. Diese wird nun in erwärmtem Zustand (Einstellung 200°C, Stufe 10) in den Kanal eingebracht und kontinuierlich bis etwa drei bis vier Millimeter vor den „binding point“ nach apikal vorgeschoben. Dieser Vorgang dauert etwa zwei Sekunden. Hierdurch wird die Guttapercha plastifiziert, und es baut sich in der viskösen Guttapercha eine kontinuierliche hydraulische Druckwelle (daher der Name „continuous wave“) bis zum Apex auf, welche die Guttapercha in Seitenkanäle und nicht instrumentierte Räume hineinpresst. Der Downpack-Vorgang muss also nicht wie bei der klassischen Methode mehrfach unterbrochen werden.

Etwa drei bis vier Millimeter vor dem „binding point“ wird die Wärmequelle abgeschaltet, die Vordringbewegung des Pluggers wird somit langsamer und kommt kurz vor dem „binding point“ zum Stillstand. Der Plugger verbleibt nun etwa zehn Sekunden unter Druck (Abbildung 8). Während dieser Zeit hat die Guttapercha Gelegenheit, weiter zu fließen, und die thermische Kontraktion kann ausgeglichen werden. Der Plugger sollte nicht bis zum „binding point“ vorgeschoben werden, da dann möglicherweise kein genügend hoher hydraulischer Druck gewährleistet bleibt. Die Wärmequelle wird nun für eine Sekunde aktiviert („separation burst“). Nach einer weiteren Sekunde Pause wird der Plugger zusammen mit dem koronalen Guttaperchaüberschuss herausgezogen. Ein typischer Anfängerfehler ist es, wenn hierbei der apikale Guttaperchaanteil mit herausgezogen wird. Dies wird entweder durch einen schlechten Sitz des Masterpoints oder durch einen zu kurzen „separation burst“ begünstigt. Buchanan empfiehlt in diesem Fall, den Plugger zusammen mit dem Guttaperchastumpf sofort wieder einzuführen und einen weiteren zweisekündigen „separation burst“ anzuwenden [Buchanan, 2004].

Der Downpack wird nun gegebenenfalls mit einem Plugger nachkondensiert, mit dem OP-Mikroskop kontrolliert (Abbildung 9) und anschließend röntgenologisch (Abbildung 10) überprüft. Buchanan hat hierfür Plugger aus Nickel-Titan entwickelt (Abbildung 11), die sich auch leichten Krümmungen anpassen.

Backfill Phase

Die Backfill-Phase wird in der Praxis durch Injektion von thermisch plastifizierter Guttapercha durchgeführt. Geeignete Geräte sind hier die Obtura Geräte I-III (Firma Obtura Spartan, USA, Fenton/Missouri) sowie einzelne Kombinationsgeräte wie das E&Q Plus (Meta Dental Corp., USA, Elmhurst/ NY, Abbildung 12) oder die Elements Obturation Unit (SybronEndo, USA, Orange/CA, Abbildung 13).

Das Backfill (Abbildung 14) kann hiermit komplett in einer Arbeitsphase durchgeführt werden [Johnson&Bond, 1999], wobei die Injektionsnadel auf der applizierten Guttapercha „schwimmt“ und während der Abgabe zurückgezogen wird. Das Vorkommen von Inhomogenitäten und Luftblasen kann dadurch reduziert werden, dass kleine Portionen eingebracht und unter Mikroskopkontrolle mit Handpluggern (Abbildung 15) kondensiert werden. Buchanan empfiehlt, vor dem Backfill die Obtura- Kanüle etwa fünf Sekunden im Kanal zu halten, damit die Kanalwände bereits angewärmt sind [Buchanan, 2004].

Auf die Backfill-Phase folgen die optische (Abbildung 16) und die Röntgenkontrolle (Abbildung 17) und der abschließende adhäsive Verschluss der Kanaleingänge.

Die THC-Technik („Thermo Hydraulic Condensation“)

Diese Technik arbeitet mit einer relativ hohen Pluggertemperatur. Hierdurch schneidet der Plugger durch die Guttapercha wie ein warmes Messer durch Butter. Es wurde in der Literatur vorgeschlagen, durch eine niedrigere Pluggertemperatur der Guttapercha mehr Zeit zum Fließen zu geben und durch die bei niedrigerer Temperatur höhere Viskosität einen höheren Stopfdruck zu generieren. Diese Technik wurde 2001 von Nahmias et al. [Nahmias et al., 2001] unter dem Namen „Thermo Hydraulic Condensation Technique“ vorgeschlagen. Hierbei wird die Spitze des System B auf eine Temperatur von 100°C für den Downpack eingestellt. Vor Einbringung des Pluggers wird der obere Kanalanteil mit erwärmter Obtura-Guttapercha aufgefüllt, um bereits eine dichtschließende Masse für die vertikale Guttaperchawelle zu schaffen. Der Plugger wird nun im erwärmten Zustand eingeführt und nach apikal vorgeschoben. Kurz vor dem „binding point“ wird das System B von der Assistenz auf 300°C eingestellt, es wird ein apikaler Druck ausgeübt und der System-B-Plugger wird sofort entfernt. Die weitere Kondensation und der Ausgleich der Schrumpfung erfolgen mit einem vorher angepassten Dogvan-Plugger (NiTi Plugger mit einem Taper von 0.04). Der Backfill wird normal durchgeführt. Als Vorteil dieser Technik wird ein höherer hydraulischer Druck verteilt über eine größere Zeitspanne bei insgesamt niedrigerer Temperatur angeführt [Nahmias et al., 2001].

Diskussion

Mit warmen vertikalen Kondensationstechniken kann eine dichte und homogene Wurzelkanalfüllung (Abbildung 18) produziert werden, insbesondere im Vergleich zu kalten Kondensationstechniken [Jacobson et al. 2002; Gencoglu et al., 2002]. Seitenkanälchen lassen sich mit warmer Guttapercha und „centered condensation“-Methoden in allen Bereichen des Wurzelkanals besser abfüllen [DuLac et al., 1999]. Hierbei ist die „continuous wave technique“ schneller durchzuführen als die beliebte laterale Kondensation [Kececi et al., 2005].

Für die Kondensationsqualität im apikalen Bereich ist die Vordringtiefe des System-BPluggers ein entscheidendes Kriterium [Jung et al., 2003]. Im Gegensatz zur von Buchanan vorgeschlagenen Technik können deutliche Verbesserungen in der Obturationsqualität erzielt werden, wenn der Plugger bis auf drei Millimeter [Bowmann & Baumgartner, 2002] respektive 3,5 bis 4,5 Millimeter [Guess et al., 2003] an den Apex herangebracht wird. Hierbei sollte auch eine genügend hohe Temperatur erreicht werden [Villegas et al., 2005]. Hinsichtlich der Auswirkungen einer hohen Temperatur auf das periradikuläre Gewebe ist die Anwendung des System B bei den vorgeschlagenen Temperaturen gefahrlos [Silver et al., 1999; Venturi et al., 2002], es sollte aber davon abgesehen werden, vertikale Kondensation mit dem Touch´n´Heat Gerät durchzuführen, da hierbei die Gefahr eines thermischen Schadens für das Parodont besteht [Silver et al., 1999].

Eine Veränderung der Temperatureinstellung brachte im In-vitro-Modell (artifizielle ovale Kanäle, 100°, 200°, 350°C) keine Veränderungen im Verhältnis Guttapercha zu Sealer [Jung et al., 2003]. Techniken wie die THC-Technik, die hauptsächlich auf der Temperaturreduzierung beruhen, müssen ihre Wirksamkeit also noch unter Beweis stellen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die „continuous wave of obturation“- Technik nach Buchanan eine schnelle und qualitativ so hochwertige Technik darstellt, dass diese derzeit zu Recht als Goldstandard angesehen wird.

OA Dr. Richard Stoll
Vitus Stachniss
Philipps Universität Marburg
Med. Zentrum für ZMK
Abt. Zahnerhaltung
Georg Voigt Str. 3
35033 Marburg
stoll@mailer.uni-marburg.de


Tabelle 1: „Endo Talk“ – Häufig verwendete englische Begriffe in der Endodontie im Zusammenhang mit vertikalen Kondensationsmethoden
Englische Bezeichnung Deutsche Übersetzung
backfill Auffüllen des Wurzelkanals von apikal nach koronal mit
plastifizierter Guttapercha nach dem „downpack“
binding point Punkt an dem der System-B-Plugger im Kanal klemmt
(tiefstmögliche Eindringtiefe)
cone fit Vollständige und bestmögliche Anpassung des Masterpoints,
möglichst mit Klemmpassung im apikalen Drittel
downpack Kondensation der thermisch plastifizierten Guttapercha von
koronal nach apikal
downpack Hitzeträger, in der klassischen Schilder-Technik metallisches
Handinstrument entsprechend einer dicken Sonde, welches über einer Alkoholflamme auf Kirschrotglut erwärmt wurde
heat source Wärmequelle, meist auf elektrischer Basis zur kontrollierten
Plastifizierung von Guttapercha
obturator Kunststoffträger, äußerlich mit Guttapercha beschickt, welche
in einem Ofen thermisch plastifiziert wird. Der Kunststoffträger verbleibt nach der Füllung im Wurzelkanal.
plugger Endodontischer Planstopfer
separation burst Kurzzeitige Erwärmung des System-B-Pluggers zur Trennung vom
apikalen Kondensat nach dem „downpack“
taper Einheitenloses Maß für die Konizität eines Wurzelkanalinstrumen-
tes. Durchmesseränderung in mm pro Längenänderung in mm. Instrumente nach ISO 3630 haben einen „taper“ von 0.02.
tug back Klemmpassung des Masterpoints bei erfolgreichem „cone fit“



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