A. Rainer Jordan
16.06.17 / 00:03
Heft 12/2017 Zahnmedizin
DMS V im Fokus: Präventionsorientierte Inanspruchnahmemuster

Von der Zahnarztpraxis zum Mundgesundheitszentrum

„The dentition is intended to last a lifetime“ hieß ein Aufsatz von 1984, der in der Fachwelt für Aufsehen sorgte [Ainamo/Ainamo, 1984]. Die Autoren zeigten, dass völlige Zahnlosigkeit in der Entwicklungsgeschichte des Menschen eigentlich nicht vorkommt. Mit Daten aus den 1960ern und 1970ern belegten sie aber auch, dass etliche Männer und Frauen in vielen Ländern bereits mit 35 bis 44 Jahren vollständig zahnlos waren – und kamen zu dem Schluss, dass „the dental profession itself [...] created the edentulous populations of today“ – die Zahnmedizin also selbst erst die zahnlose Bevölkerung erschafft.




Wahrlich eine Provokation! Selbstverständlich geht die Rechnung so nicht auf, denn genauso gut hätte man zeigen können, dass steigende Kariesprävalenzen mit dem zunehmenden Gebrauch fluoridierter Zahnpasten korrelieren. Dahinter steht aber die Frage, ob die zur Verfügung stehenden Behandlungskonzepte und -techniken eher präventiven Charakter haben und darauf ausgerichtet sind, eine weitere Progression der Erkrankung einzudämmen – oder aber ob ein eher mechanistisches Verständnis vorherrscht, das lange Zeit eine technisch-reparative anstelle einer biologisch-präventiven Behandlungsmaxime zur Folge hatte.

„Extension for Prevention“

Historisch betrachtet stammt dieser Ansatz aus der Ära Greene Vardiman Blacks zu Beginn des 20. Jahrhunderts und gipfelte in dem Postulat „Extension for Prevention“. In seinem Buch „Konservierende Zahnheilkunde“ ist nachzulesen, was damit gemeint war: „Der Schmelz ist in Säure löslich, und wenn der Rand innerhalb des Bezirks der Empfänglichkeit für Karies liegt, kann die Karies leicht in der unmittelbaren Umgebung des Randes wieder auftreten, und die Füllung wird rasch unterminiert. Darum müssen wir, wenn unsere Füllungen schützen sollen, die Zone der Empfänglichkeit der betreffenden Zahnfläche studieren [...] und bei der Präparation die Ränder so verlegen, dass die ganze gefährdete Oberflächenpartie von der Füllung eingenommen wird“ [Black, 1914]. Gemeint war damit, dass der Übergang von Amalgam zum Zahnschmelz vor allem im Interdentalraum möglichst klein gehalten werden sollte, um Karies an Restaurationsrändern zu vermeiden. Praktisch bedeutete dies, dass möglichst viele Füllungsrandanteile nach subgingival zu verlagern waren: Extension for Prevention eben.


Inanspruchnahmeverhalten im Zeitverlauf von DMS III bis DMS V
Inanspruchnahmeverhalten
im Zeitverlauf von DMS III bis DMS V
Inanspruchnahmeverhalten DMS III (1997) DMS IV (2005) DMS V (2014)
Kinder
beschwerdenorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
29.8 % 23.8 % 18.1 %
regelmäßiges kontrollorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
70.1 % 76.2 % 81.9 %
Jüngere Erwachsene
beschwerdenorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
32.3 % 23.7 % 28.0 %
regelmäßiges kontrollorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
67.7 % 76.3 % 72.0 %
Jüngere Senioren
beschwerdenorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
43.0 % 27.5 % 10.4 %
regelmäßiges kontrollorientiertes
Aufsuchen des Zahnarztes
57.1 % 72.5 % 89.6 %
Tabelle 1
Quelle: IDZ

Seitdem haben sich die zur Verfügung stehenden Behandlungskonzepte und -techniken weiterentwickelt. Als eine der größten Errungenschaften in diesem Zusammenhang kann der präventionsorientierte Paradigmenwechsel in der Zahnheilkunde bezeichnet werden, der in Deutschland mit der Einführung der Individual- und Gruppenprophylaxe eingeleitet wurde. In diesem Licht ist es interessant zu analysieren, wie sich die Mundgesundheit seitdem entwickelt hat – und zwar in Abhängigkeit von der Inanspruchnahme zahnärztlicher Dienstleistungen. Daher soll in dieser abschließenden Analyse der Serie „DMS V im Fokus“ betrachtet werden, wie sich der Mundgesundheitszustand im Lauf der Zeit gewandelt hat – bei Menschen, die den Zahnarzt regelmäßig zur Kontrolle aufsuchen, im Vergleich zu denen, die den Zahnarzt lediglich bei Beschwerden konsultieren.

Der Gang zum Zahnarzt: Schmerz versus Kontrolle

Aus den DMS-Studien liegen Informationen seit dem Jahr 1997 vor – teilweise zurückliegend bis 1989. Bei Kindern und bei jüngeren Senioren ist ein kontinuierlicher Anstieg der präventionsorientierten Inanspruchnahme zu beobachten, bei jüngeren Erwachsenen dagegen kein eindeutiger Trend zu erkennen – die präventionsorientierte Inanspruchnahme pendelt in dieser Altersgruppe um einen gleichbleibend hohen Anteil von etwa 70 Prozent (Tabelle 1).

Aus der oben erwähnten Studie von Ainamo/Ainamo wäre zu erwarten, dass mit einer regelmäßigen zahnärztlichen Inanspruchnahme auch das Behandlungsaufkommen steigt. Mit anderen Worten: Je häufiger ein Zahnarzt aufgesucht wird, desto mehr Versorgung findet statt.

Karieserfahrung bei Kindern: In der Altersgruppe der Zwölfjährigen kann man sehen, dass zum Zeitpunkt der Einführung der Individual- und Gruppenprophylaxe in die zahnärztliche Versorgung Ende der 1980er-Jahre bei der aktuellen Karieserfahrung (DT-Komponente des DMFT-Index) keine Unterschiede bestanden, unabhängig davon, ob der Zahnarzt regelmäßig zur Kontrolle aufgesucht wurde oder lediglich bei Beschwerden: Durchschnittlich waren 0,7 Zähne kariös. Mit Einführung der Individual- und Gruppenprophylaxe hat sich die zahnärztliche Gesundheitsversorgung bei Kindern mit kontrollorientierter Inanspruchnahme vor allem dahingehend verändert, dass im Zusammenhang mit zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen zunehmend auch prophylaktische Maßnahmen durchgeführt wurden, sodass besonders in dieser Altersgruppe auch ein echter versorgungsbezogener Mehrwert im kontrollorientierten Inanspruchnahmeverhalten vorliegt (Abb. 1). Seitdem fällt die aktuelle Karieserfahrung in beiden Gruppen deutlich auseinander – jedoch nicht in der von Ainamo/Ainamo am Beispiel der völligen Zahnlosigkeit bei Erwachsenen postulierten Richtung, sondern dahingehend, dass ein regelmäßiger Zahnarztbesuch ein Mehr an Zahngesundheit bedeutet – und nicht weniger.

Kumulative Karieserfahrung bei Erwachsenen: Ainamo/Ainamo betrachteten die jüngeren Erwachsenen als Altersgruppe bei der völligen Zahnlosigkeit. In Deutschland liegt der Anteil zahnloser jüngerer Erwachsener kontinuierlich bei etwa 1 Prozent, weshalb eine diesbezügliche Auswertung in dieser Altersgruppe nicht sinnvoll ist. Für die kumulative Karieserfahrung (DMFT) jedoch stellen sich keine signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit vom Inanspruchnahmeverhalten dar: In beiden Gruppen ist ein anhaltender Kariesrückgang zu erkennen (Abb. 2). Dabei ist bemerkenswert, dass die Karieserfahrung im Jahr 2005 bei kontrollorientierter Inanspruchnahme geringfügig höher lag als bei beschwerdenorientierter Inanspruchnahme.

In der DMS V hat sich dieses Verhältnis wie der umgekehrt. Im Jahr 2014 lag die aktuelle Karieserfahrung bei Erwachsenen mit beschwerdenorientiertem Inanspruchnahmeverhalten zwar um den Faktor 4 höher (DT bei kontrollorientierter Inanspruchnahme: 0,3; DT bei beschwerdenorientierter Inanspruchnahme: 1,2) als bei kontrollorientierter Inanspruchnahme; außerdem sind in dieser Gruppe bereits 1,1 Zähne mehr verloren gegangen (MT bei kontrollorientierter Inanspruchnahme: 1,8; MT bei beschwerdenorientierter Inanspruchnahme: 2,9). Da auf der anderen Seite jedoch weniger Restaurationen vorhanden waren (FT bei kontrollorientierter Inanspruchnahme: 9,2; FT bei beschwerdenorientierter Inanspruchnahme: 7,3), ist bei der Gesamtbetrachtung des DMFT nur ein geringer Vorteil von 0,2 DMF-Zähnen bei Kontrollorientierung zu verzeichnen (Abb. 2).

Zahnlosigkeit bei Senioren: Schließlich ist die Betrachtung der völligen Zahnlosigkeit bei den Senioren von Interesse. Hier ist ein Trendverlauf jedoch erst ab der DMS III (1997) möglich, da diese Altersgruppe in den ersten beiden DMS-Studien nicht untersucht wurde. Auch hier kann die Beobachtung von Ainamo/Ainamo für Deutschland nicht nachgestellt werden, denn diejenigen, die den Zahnarzt regelmäßig zur Kontrolle aufsuchten, hatten seit dem epidemiologischen Monitoring einen besseren Zahnzustand als diejenigen, die lediglich bei Beschwerden zum Zahnarzt gingen. Der Anteil zahnloser Senioren mit beschwerdenorientiertem Inanspruchnahmeverhalten ist im Vergleich von DMS III zu DMS V stabil geblieben und liegt bei gut einem Drittel. Eine Ausnahme stellt die DMS IV dar. Bei Senioren mit kontrollorientierter Inanspruchnahme ist hingegen eine Abnahme der Zahnlosigkeit zu verzeichnen – um knapp ein Drittel (Abb. 3).

Fazit

Bei dieser Betrachtung sollte man die Limitationen des DMFT-Indexes nicht außer Acht lassen [Benigeri et al., 1998; Schuller/Holst, 2001], weshalb abschließend ein Blick auf die funktionstüchtigen Zähne erlaubt sei: Auffällig ist, dass die Anzahl der funktionstüchtigen Zähne als Summe der gesunden und restaurierten Zähne (FST) bei den jüngeren Erwachsenen bei kontrollorientierter zahnärztlicher Inanspruchnahme bereits um fast zwei Zähne höher liegt als bei beschwerdenorientiertem Inanspruchnahmeverhalten. Bei den jüngeren Senioren sind es sogar acht Zähne (Tab. 2).


Mundgesundheit von jüngeren Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) und jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige) im Jahr 2014
Inanspruchnahme
beschwerdenorientiert kontrollorientiert
Jüngere Erwachsene
DMFT (MW) 11,4 11,2
Initialläsionen (MW)  2.1  1.3
FST* (MW) 24 25,9
BOP (%) 35,1 24,2
Jüngere Senioren
DMFT (MW) 21,1 17,3
Initialläsionen (MW)  0.7  0.4
FST* (MW)  9.3 17,2
BOP (%) 57,9 35,8
Völlige Zahnlosigkeit (%) 34,1 9,9
Tabelle 2. *FST: funktionstüchtige Zähne = Summe der gesunden und der gefüllten Zähne Quelle: IDZ

Aus den DMS-Studien lässt sich demnach schlussfolgern: In einem zahnmedizinischen Versorgungskontext, der in vielen Bereichen auf Prävention ausgerichtet ist, ist die These von Ainamo/Ainamo aus den 1980er-Jahren nicht zu halten. Vielmehr begünstigen der regelmäßige Zahnarztbesuch und ein präventionsorientiertes Inanspruchnahmeverhalten die Mundgesundheit: die Zahnarztpraxis als Mundgesundheitszentrum [Hellwig, 2016], q. e. d.

Prof. Dr. med. dent. A. Rainer Jordan, MSc. ist wissenschaftlicher Direktor des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ), Universitätsstr. 73,in 50931 Köln.



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