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01.01.05 / 00:15
Heft 01/2005 Medizin
Repetitorium

Vorhofflimmern

Unter den Herzrhythmusstörungen hat das Vorhofflimmern wegen seiner Häufigkeit besondere Bedeutung. Die Störung ist nicht unmittelbar lebensbedrohlich, geht aber mit einem hohen Schlaganfallrisiko einher und bedarf allein schon deshalb unbedingt einer effektiven Behandlung.




Das Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Seine Prävalenz wird auf 0,5 bis ein Prozent der erwachsenen Bevölkerung geschätzt, wobei in erster Linie ältere Menschen betroffen sind. Die Häufigkeit steigt mit dem Lebensalter an: So sind bei den über 60-Jährigen den Schätzungen zufolge rund zwei bis vier Prozent erkrankt, bei den über 80-Jährigen steigt die Rate auf etwa acht Prozent an. Generell sollen in Deutschland rund eine Million Menschen unter Vorhofflimmern leiden. Die Zahl nimmt allein schon infolge der demografischen Entwicklung stetig weiter zu.

Die Krankheitsgrundlagen

Beim Vorhofflimmern kommt es infolge einer gestörten, elektrischen Erregung im Herzen zu ungeordneten Impulsen des Herzvorhofs an die Herzkammer. Grundlage der Störung sind kreisende, elektrische Erregungen im Vorhof-Reizleitungssystem, die so genannten Reentry-Erregungen. Bei diesem Reentry-Mechanismus nimmt die Zeit zwischen der Erregung der Herzmuskulatur und dem Herzschlag immer mehr ab, was eine erhöhte Herzschlagfrequenz zur Folge hat.

Normalerweise überlagern sich dabei die Impulse, die Vorhöfe und Kammern steuern. Bei der Reentry-Erregung der Vorhöfe kann diese Koordination aber nicht mehr aufrecht erhalten werden, die Vorhöfe kontrahieren sich quasi unkontrolliert. Atrium und Ventrikel ziehen sich damit nicht mehr nach dem üblichen, aufeinander abgestimmten Rhythmus zusammen und schlagen somit nicht mehr physiologisch geordnet, sondern unabhängig voneinander und mit unterschiedlicher Geschwindigkeit.

Grundlage der kreisenden Erregungen sind meist pathologische Veränderungen der Herzmuskelzellen im Bereich der Vorhöfe, beispielsweise Fibrosierungsprozesse oder Entzündungen. Auch eine Vergrößerung der Vorhöfe kann Störungen der Erregungsleitung bedingen.

Die Folgen der Rhythmusstörung

Beim Vorhofflimmern ziehen sich die Vorhöfe, die normalerweise wie die Hauptkammern 60 bis 80 Schläge pro Minute absolvieren, bis zu 350 mal pro Minute zusammen, weshalb die Erkrankung auch den schnellen Herzrhythmusstörungen des Vorhofs, also den supraventrikulären Tachykardien, zugeordnet wird. Allerdings gibt es auch das bradykarde Vorhofflimmern, bei dem der Puls unter 50 Schläge pro Minute absinkt und das ebenfalls unkoordiniert zu der Frequenz der Ventrikel.

Durch die hohe Frequenz der Vorhöfe haben diese praktisch keine Schlagkraft mehr. Die ungeordneten Impulse und die fehlende Koordination zwischen Atrium und Ventrikel schwächen die Herzkraft. Die Kontraktion ist weniger effizient, die Schlagkraft des Herzens wird dadurch insgesamt um rund 20 Prozent vermindert.

Tritt die Rhythmusstörung erstmalig auf, so liegt ein akutes Vorhofflimmern vor. Häufig geht dieses in eine chronische Störung über, wobei zwischen einem intermittierenden, paroxysmalen Vorhofflimmern, bei dem der normale Rhythmus innerhalb von 24 Stunden zurückkehrt, und einem anhaltenden, persistierenden Vorhofflimmern, bei dem sich der Grundrhythmus ohne gezielte Behandlung nicht wieder einstellt, unterschieden wird.

Krankheitsursachen

Der Rhythmusstörung können vielfältige Ursachen zugrunde liegen. Es kann sich um Herzklappenfehler handeln, wobei insbesondere eine Mitralklappenstenose häufig Probleme bereitet. Doch auch eine koronare Herzerkrankung und ein vorangegangener Infarkt können Vorhofflimmern zur Folge haben, ebenso wie eine Herzinsuffizienz oder eine Herzmuskelentzündung. Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass in erster Linie kardiovaskuläre Erkrankungen ein Vorhofflimmern nach sich ziehen, erklärt sich einleuchtend das mit dem Alter steigende Risiko, das parallel zum häufigeren Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen verläuft.

Die Ursachen können aber auch außerhalb des Herz-Kreislaufsystems liegen. So kann die Störung Folge einer Schilddrüsenüberfunktion sein. Auch kann sie durch exzessiven Alkoholgenuss provoziert werden.

Die Erkrankung kann davon abgesehen auch plötzlich und ohne erkennbaren Grund auftreten, wobei in solchen Fällen das Herz in aller Regel rasch wieder zum gewohnten Sinusrhythmus zurückfindet.

Symptome

Das klinische Bild beim Vorhofflimmern ist von vielen Faktoren abhängig, beispielsweise der Schlagfrequenz des Herzens, der Schlagkraft und auch der Verlaufsform der Rhythmusstörung, also von der Frage, ob diese erstmals auftritt oder ob es sich um ein paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern handelt.

Nicht selten bleibt das Vorhofflimmern dabei symptomfrei. Die betroffenen Patienten geben keinerlei Beschwerden an und die Rhythmusstörung wird bei einer Routineuntersuchung festgestellt. Bei 85 Prozent der Patienten aber verursacht die Störung Symptome und zwar in erster Linie Palpitationen, die durch die unterschiedliche Füllmenge der Herzkammer entstehen sowie ein Unruhegefühl. Belastend empfinden viele Betroffenen vor allem die mit dem Vorhofflimmern meist einhergehende Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Beim tachykarden Vorhofflimmern kommt es außerdem oft zu Herzrasen oder Herzstolpern, zu Luftnot und Schmerzen hinter dem Brustbein. Die Patienten empfinden oft starke Übelkeit und müssen unter Umständen auch erbrechen. Beim bradykarden Vorhofflimmern sind die Symptome etwas anders gelagert. Die Betroffenen klagen eher über Schwindel, und es kann zu Synkopen kommen.

Risikofaktor Vorhofflimmern

Nicht die Symptome alleine machen eine effektive Behandlung des Vorhofflimmerns notwendig. Die Störung des Herzrhythmus ist auch ein ernst zu nehmender Risikofaktor für den Schlaganfall und bedarf aus diesem Grund einer wirkungsvollen Therapie.

Da das Herz nicht koordiniert schlägt, wird das Blut in den Kammern nicht adäquat weitertransportiert. Es kann dadurch zur Bildung von Thromben kommen, die mit dem Blutstrom ausgeströmt werden und Embolien verursachen. Eine gefürchtete Komplikation ist dabei der Schlaganfall. Besonders hoch ist die Gefahr einer Thrombenablösung, wenn es nach Behandlung des Vorhofflimmerns zum Wiedereinsetzen der normalen Vorhofaktivität und des normalen Herzrhythmus kommt.

Vorhofflimmern belastet allerdings auch unabhängig von einem potenziellen Schlaganfall die Prognose des Patienten. Denn rund jeder fünfte Betroffene entwickelt im Verlauf der Zeit eine Herzinsuffizienz. Außerdem ist die allgemeine Mortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern um das 1,7fache und die kardiovaskuläre Mortalität sogar um das 2,3fache erhöht.

Diagnostik

Oftmals fällt das Vorhofflimmern schon durch einen unregelmäßigen Pulsschlag auf. Diagnostizieren lässt sich die Rhythmusstörung durch eine elektrokardiografische Untersuchung, wobei neben dem normalen EKG auch ein Langzeit-EKG indiziert ist, um abzuklären, wie häufig die Episoden auftreten und wie lange sie anhalten. Auch ein Belastungs-EKG kann angezeigt sein. Zur Beurteilung des Herzens können ferner eine echokardiographische Untersuchung und gegebenenfalls ein transösophagealer Ultraschall, also eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens von der Speiseröhre aus, notwendig werden.

Behandlung

Basis der Behandlung des Vorhofflimmerns ist es, möglichst die Grunderkrankungen zu beheben, was jedoch nicht immer möglich ist. Dann muss eine symptomatische Therapie erfolgen, mit dem Ziel, möglichst den normalen Herzrhythmus wieder herzustellen.

Wird ein Vorhofflimmern neu diagnostiziert, so ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Episode spontan beendet wird und das Herz zum normalen Sinusrhythmus zurückfindet. Hält die Störung des Herzrhythmus aber länger als 48 Stunden an, so ist eine gezielte Behandlung notwendig. Dabei wird versucht, die Erregungsleitung im Herzen so zu modulieren, dass dieses wieder zu seinem normalen Schlagrhythmus zurückfindet. Am besten lässt sich das erreichen, wenn das Vorhofflimmern neu aufgetreten ist. Je länger die Rhythmusstörung aber besteht, desto schwieriger wird es, einen Therapieerfolg zu verbuchen. Bei der Behandlung gibt es grundsätzlich zwei Möglichkeiten: einerseits die medikamentöse Therapie und andererseits die elektrische Kardioversion durch kurze Elektroschocks.

Eine weitere Therapieoption ist die Katheterablation, bei der versucht wird, über einen Herzkatheter Gewebestellen im Herzmuskel zu zerstören, die für die Störung der Erregungsleitung und damit für das Vorhofflimmern verantwortlich sind. Solche Regionen des Herzmuskels können auch chirurgisch entfernt werden, ein Verfahren, das durch die Möglichkeiten der Katheterablation jedoch nur noch selten praktiziert wird. Tritt das Vorhofflimmern immer wieder auf, so kann der Einsatz eines implantierbaren Defibrillators notwendig werden. Das kleine Gerät gibt immer dann, wenn das Herz zum Vorhofflimmern übergeht, einen kurzen Stromstoß ab, um den Grundrhythmus wieder herzustellen. Bei bradykardem Vorhofflimmern kann außerdem die Implantation eines Herzschrittmachers notwendig sein.

Elektrische Kardioversion

Bei der elektrischen Kardioversion wird in Kurznarkose über einen von außen auf den Brustkorb aufgesetzten Defibrillator über zwei Elektroden ein kurzer Stromschlag abgegeben. Ziel dieser Maßnahme ist es, die Reentry-Erregung im Vorhof abrupt zu unterbrechen, um so einer geordneten, elektrischen Reizleitung wieder den Weg zu bahnen. In 90 Prozent der Fälle führt die Maßnahme zumindest vorübergehend wieder zu einem normalen Sinusrhythmus.

Indiziert ist die elektrische Kardioversion, wenn das Vorhofflimmern nicht länger als sechs Monate besteht. Nach diesem Zeitraum sinken die Erfolgsraten deutlich ab. Nicht geeignet ist diese Maßnahme zudem, wenn die Rhythmusstörung durch morphologische Veränderungen, wie etwa einen Herzklappendefekt, bedingt ist.

Medikamentöse Kardioversion

Bei der medikamentösen Kardioversion wird mit Antiarrhythmika behandelt, wobei die jeweilige Substanz entsprechend der individuellen Situation des Patienten und vor allem unter Berücksichtigung der kardialen Grunderkrankung zu wählen ist. So wird man bei tachykardem Vorhofflimmern Medikamente mit frequenzverlangsamender Wirkung wählen, etwa Betablocker oder bestimmte Kalziumantagonisten, während bei bradykardem Vorhofflimmern solche Wirkstoffe nicht geeignet sind und andere Antiarrhythmika zum Einsatz kommen. Die Konversionsrate liegt bei der medikamentösen Behandlung je nach Arzneimittel zwischen 60 bis 80 Prozent.

Die Therapie mit Antiarrhythmika kann auch der Rezidivprophylaxe dienen und damit nach einer elektrischen Kardioversion indiziert sein. Denn ohne eine solche rezidivprophylaktische Behandlung sind nach einem Jahr nur mehr 25 Prozent der Patienten im Sinusrhythmus. Allerdings ist die antiarrhythmische Langzeitbehandlung nicht ganz unproblematisch. Denn Antiarrhythmika haben ihrerseits ein arrhythmogenes Potenzial und können andere Herzrhythmusstörungen provozieren.

Antikoagulation zur Risikominimierung

Gelingt es durch die geschilderten Maßnahmen nicht, den Sinusrhythmus wieder herzustellen, so muss eine Behandlung mit Antikoagulantien erfolgen, um der Thrombosierung und möglichen Embolie vorzubeugen und so die Schlaganfallgefahr zu senken. Indiziert sind Antikoagulantien, wenn das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden anhält. Behandelt wird üblicherweise mit Phenprocoumon (besser bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar®), wobei die Therapie durch die regelmäßige Bestimmung der Gerinnungswerte gesteuert werden muss. Es wird der so genannte Quick-Wert bestimmt oder der INR (International Normalized Ratio), wobei ein Bereich von INR zwei bis drei angestrebt wird, um einerseits die Thrombosegefahr gering zu halten und andererseits kein übermäßig erhöhtes Blutungsrisiko in Kauf zu nehmen.

Bei jüngeren Patienten ohne besondere zusätzliche Thromboserisiken kann alternativ Acetylsalicylsäure als Thrombozytenfunktionshemmer eingenommen werden. Kontrollen der Blutgerinnung sind dann nicht notwendig. Es wird außerdem intensiv an der Entwicklung neuartiger Antikoagulantien gearbeitet.

Die blutverdünnenden Medikamente werden zunächst für vier Wochen gegeben. Chronifiziert die Störung jedoch oder liegen weitere Risikofaktoren vor, die Thrombose begünstigen, so müssen die Antikoagulantien dauerhaft eingenommen werden.

Wichtig ist der Schutz durch Antikoagulantien außerdem vor und nach einer Kardioversion, weil dann die Gefahr, dass sich Thromben ablösen und in andere Organsysteme ausgeschwemmt werden, besonders hoch ist. Deshalb wird mit der Antikoagulantiengabe bereits vier Wochen vor der elektrischen Kardioversion begonnen. Da direkt nach der Kardioversion meist eine mechanische Pumpfunktionsstörung der Vorhöfe vorliegt, die ihrerseits ein erhöhtes Thromboserisiko bedingt, sollte die Behandlung außerdem nach vier Wochen über die Kardioversion hinaus fortgeführt werden.

Die Antikoagulation senkt das Schlaganfallrisiko um etwa zwei Drittel. Sie geht jedoch mit einem geringfügig erhöhten Blutungsrisiko einher, weshalb unter der Behandlung auch vermeintlich geringfügige Verletzungen ernst genommen werden müssen.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, wollen wir Sie mit dieser Serie auf den neuesten Stand bringen. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm- Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter

Merkenicher Str. 224

50735 Köln



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