zm-online
01.05.04 / 00:11
Heft 09/2004 Titel
Fortbildungsteil 1/2004

Wurzelspitzenresektion – Bewährtes und Neues




Die Wurzelspitzenresektion (auch als Wurzelspitzenamputation oder Apikoektomie bezeichnet) stellt einen chirurgischen Eingriff zur Sanierung des apikalen Parodontalbereiches dar. Dabei werden die im periapikalen Knochen bestehenden pathologischen Gewebeveränderung (Abszess, Granulationsgewebe, Zyste, Narbe) entfernt und prophylaktisch die apikalen Ramifikationen des Endodonts durch Resektion der Wurzelspitze beseitigt. Gleichzeitig ist eine Abdichtung des jeweiligen Wurzelkanales sicherzustellen.

In der Vergangenheit, teilweise auch heute noch, wurde und wird die WSR häufig als rasch verfügbare Maßnahme eingesetzt, um apikale „Sanierungen“ endodontisch bedingter apikaler Parodontopathien durchzuführen. Diese Praxis wird vor allem dann verfolgt, wenn der betroffene Zahn durch bereits vorgenommene Überkronungsmaßnahmen nicht mehr ohne weiteres einer endodontischen Erst- oder Revisionsbehandlung von koronal zugänglich ist (Abb.1). Diese primär chirurgische Vorgehensweise widerspricht der Logik der Ursachenbeseitigung entzündlicher Prozesse und kann demzufolge nicht als „lege artis“, sondern bestenfalls als schlechter Kompromiss betrachtet werden. Um diese Praxis zurückzudrängen, sollte jeder chirurgisch tätige Kollege mit den heute verfügbaren Techniken der ortho- und retrograden Kanalaufbereitung und Obturation vertraut sein.

Die Ursachen periapikaler Läsionen

Die periapikale Region ist der erste Gewebebereich, der einer über den Wurzelkanal fortgeleiteten Infektion mit den dem Organismus zur Verfügung stehenden Abwehrmechanismen adäquat begegnen kann. Bei mikrobieller Beteiligung – wobei das Kanalsystem des Endodonts vielen Keimspezies für ihre Entwicklung günstige Substrat- und Milieubedingungen bietet – erfolgt in der Regel eine heftigere Antwort mit entsprechender klinischer Komponente als bei nicht mikrobiell infizierten Entzündungsreizen (Tab. 1).

Akute apikale Parodontitis

Das klinische Korrelat dieser stets mikrobiell geprägten Infektion sind sichtbare Schwellungen unterschiedlichen Charakters und Schmerzhaftigkeit, je nach Stadium und räumlicher Entfernung der Entzündung (Ödem, Infiltrat, Abszess). Mit Entlastung über den Wurzelkanal oder nach Durchbruch an die Oberfläche kommt es zum Abklingen der akuten Entzündungssymptomatik.

Röntgenologisch ist zu Beginn einer primär akuten Parodontitis mit Ausnahme eines eventuell verbreiterten Parodontalspaltes kein Befund erkennbar. Erst nach fortge schrittener Demineralisierung zeigt sich eine periapikale Osteolyse. Bei einer sekundär akuten apikalen Parodontitis besteht dieser Röntgenbefund von Anfang an.

Chronische apikale Parodontitis

Diese Entzündungsform verläuft als primär chronische Entzündung klinisch meist unauffällig und wird häufig nur als radiologischer Zufallsbefund (periapikale Aufhellung) bemerkt. Zu den ursächlichen Noxen zählen beispielsweise traumatisch oder chemisch bedingte Gewebsnekrosen, materialbedingte toxische Einflüsse durch Korrosionsprodukte, direkte Zellschädigungen oder Fremdkörperreaktionen auf Wurzelfüllmaterialien, mikrobielle Kontaminationen mit reduzierter Virulenz oder Kontakt zu nekrotischem Pulpagewebe und dessen Zerfallsprodukten.

Manchmal liegt eine so genannte chronisch granulierende Form vor, die unter Ausbildung einer Fistel unterhalten wird. Diese Form tritt auch als sekundär chronische apikale Parodontitis nach vorausgegangener Akutphase eines submukösen oder subkutanen Abszesses auf (Abb.2).

Radikuläre Zysten

Chronische periapikale Läsionen enthalten Epithelzellen, die aus den Malassezschen Epithelresten der Zahnanlage stammen [16]. Im Rahmen der zellproliferativen Vorgänge bei der Ausbildung von Granulationsgewebe erfahren diese ruhenden Epithelzellen Proliferationsreize, die zu einer Zystenbildung führen können (Abb. 3). Offensichtlich gibt es zwei Kategorien radikulärer Zysten: solche, deren Hohlräume eine geschlossene epitheliale Auskleidung aufweisen und solche, deren epitheliale Auskleidung zur Wurzelspitze hin geöffnet ist [13].

Das Problem für den Kliniker ist, dass nicht infizierte Zysten wie die übrigen chronischen periapikalen Läsionen symptomfrei sind und von diesen solange nicht radiologisch unterschieden werden können, als sie in ihrer Dimension gering sind und keine Verlaufsbeobachtungen über eine Größenzunahme vorliegen. Bei einer apikalen Taschenzyste besteht die Möglichkeit, allein durch konventionelle endodontische Maßnahmen einen Therapieerfolg zu erzielen. Dies gelingt jedoch nicht im Falle einer wahren Zyste [10]. Zuverlässige Zahlen zur Häufigkeit von Zysten unter den apikalen Läsionen scheint eine Studie von Nair et al. zu präsentieren. Die Autoren untersuchten 256 Biopsate, die noch in Verbindung mit extrahierten Zähnen standen, anhand kompletter Serienschnitte. Dabei fanden sie zu 50 Prozent periapikale Granulome, zu 35 Prozent Abszesse und nur in 15 Prozent periapikale Zysten [9].

Endodontische Therapieverfahren

Kontrollierte Studien zur Erfolgssicherheit endodontischer Maßnahmen besagen, dass die Erfolgsquote lege artis durchgeführter orthograder Wurzelkanalbehandlungen zwischen 80 und 90 Prozent liegt [6]. Eine Nachuntersuchung von über 1 000 endodontisch behandelten Zähnen mit einer permanenten Restauration zeigte, dass bei Vorliegen guter endodontischer und restaurativer Therapiequalität eine Erfolgsrate von über 90 Prozent erzielt wird. Die selbe Studie macht aber auch deutlich, dass bei einer offensichtlich schlechten endodontischen und/oder restaurativen Behandlungsqualität die Erfolgsquote dramatisch sinkt und im schlechtesten Fall bei nur knapp 20 Prozent zu liegen kommt [12].

Als Wurzelfüllmaterial hat sich Guttapercha als bevorzugtes Material etabliert. Bei den so genannten Kalttechniken gilt die laterale Kondensation als Goldstandard. Des Weiteren finden so genannte Warmtechniken (thermomechanische Kompaktion, vertikale Kondensation, Injektionstechnik) Anwendung, insbesondere bei der Auffüllung weitlumiger oder unregelmäßig geformter Kanäle. Dazu zählen auch so genannte Trägersysteme, wo genormte, guttaperchaummantelte Trägerstifte nach Erwärmung eingesetzt werden, so dass sich ein lateraler und vertikaler Kondensationseffekt für die noch warme, plastische Guttapercha ergibt. Sowohl bei den Kalt- als auch bei den Warmtechniken kann auf einen Sealer nicht verzichtet werden.

Die früher – gerade auch im Zusammenhang mit Wurzelspitzenresektionen – häufig favorisierten metallischen Stiftsysteme haben heute keine wesentliche Bedeutung mehr. Die zunächst verwendeten Silberstifte wurden auf Grund ihrer mangelhaften Korrosionsstabilität später von biokompatiblen Kobalt-Basis-Legierungen, Oxid-Keramiken und Titan abgelöst [5]. Dem Vorteil eines konfektionierten, mit Hilfe von Normaufbereitungsinstrumenten rasch applizierbaren, konischen Stiftsystems, das auf Grund seiner Biokompatibilität den (Neo-)-Apex passieren und im Kontakt mit vitalem Gewebe belassen werden kann, stehen mehrere Nachteile gegenüber. An erster Stelle sind die geradlinigen, in der Regel maschinell angetriebenen Aufbereitungsinstrumente zu nennen, die leicht durch Inzisalkanten oder gebogene Kanalverläufe abgelenkt werden und eine Via falsa produzieren. Zum zweiten müssten ovale Kanäle kreisrund aufbereitet werden, was entsprechend ihres größten Durchmessers zu erfolgen hat, wenn die Wandständigkeit der Füllung gewahrt werden soll (Abb. 4). Dies führt zwangsläufig zur Gefahr hohen Substanzverlustes oder seitlicher Perforationen. Alle genannten Aspekte treffen auch auf die nach dem selben Prinzip applizierten Transfixationsstifte zu – mit ein Grund, warum die Methode der transdentalen Fixation heute kaum noch eine Rolle spielt. Bei der Verwendung kurzer Stifte ergibt sich schließlich noch das Problem der dichten Anschlussfüllung im Wurzelkanal.

Die Wirksamkeit moderner endodontischer Verfahren wird immer wieder dann eindrucksvoll vor Augen geführt, wenn bei einer bereits bestehenden apikalen Läsion allein infolge einer suffizienten Wurzelkanalbehandlung eine Remineralisation zu beobachten ist (Abb.5 a,b). Konsequenterweise ist dann auch zu fordern, bei periapikalen Läsionen, die einhergehen mit einer erkennbar mangelhaften endodontischen oder restaurativen Versorgung des Zahnes, zunächst eine konservative Revisionsbehandlung vorzunehmen. Nur in ganz bestimmten Fällen ist eine gleichzeitige oder gar alleinige chirurgische Therapie der Wurzelspitzenregion angezeigt.

Absolute Indikationen zur Chirurgie am Apex

Austritt von Wurzelfüllmaterial

Ein geringfügiges Überpressen von Guttapercha kann toleriert und gelegentlichen Röntgenkontrollen überlassen werden, da die Gefahr einer Entzündungsreaktion äußerst gering ist [16].

Eine absolute Indikation zur Entfernung ergibt sich dagegen, wenn es zu Verlagerungen größerer Mengen in die Kieferhöhle (Abb. 6a-c) gekommen ist. Meist handelt es sich dabei um pastenförmiges Material (Sealer), das per Lentulo einrotiert wurde. Bei ZnO-haltigen Materialien besteht die Gefahr einer Aspergillose. Noch gravierender sind die möglichen Folgen nach Penetration in den Mandibularkanal in Form von Hyp-, Par- oder Anästhesien, wenn es zu Raumeinengungen oder direkten Verletzungen des Nerv-Gefäßbündels gekommen ist. Hier muss das überfüllte Material ohne Zeitverzug entfernt werden. Eine Revision der Wurzelfüllung beziehungsweise Resektion der Wurzelspitze ist nicht per se erforderlich.

Schädigung des periapikalen Gewebes durch Korrosionsprodukte

Wenn Korrosionsprodukte durch von orthograd oder retrograd applizierte Wurzelfüllmaterialien das periapikale Gewebe soweit geschädigt haben, dass es zu periapikalen Osteolysen gekommen ist, ist ein Eingriff zur Entfernung dieser Materialien einschließlich des korrosiv imprägnierten periradikulären Gewebes indiziert. Zumeist wird es sich um metallische Materialien (Amalgam, Silberstifte) handeln, deren korrosiver Zerfall häufig auch durch Kontakt mit Goldmaterialien (Stiftaufbauten) gefördert wurde. Sinnvoll ist in diesem Zusammenhang eine komplette Revision der Wurzelfüllung und die Resektion der Wurzelspitze, gegebenenfalls mit retrograder Füllung.

Radikuläre echte Zysten

Wie oben aufgeführt, besteht eine zwingende Indikation zur Zystentherapie über einen alveolären chirurgischen Eingriff nur bei den radikulären Zysten, die nicht zum Wurzelkanallumen geöffnet sind. Diese können jedoch letztlich nur pathohistologisch mit Sicherheit diagnostiziert werden, und zwar nach kompletter Enukleation von Zyste und betroffenem Wurzelapex. Daher ist bei kleineren periapikalen Osteolysen, hinter denen sich Zysten, aber auch einfache chronische Ostitiden verbergen können, zunächst ein konservatives Vorgehen angezeigt [14]. Bildet sich die periapikale Osteolyse daraufhin nicht zurück beziehungsweise ist röntgenologisch eine Größenzunahme zu konstatieren, muss ein chirurgischer Eingriff mit pathohistologischer Abklärung erfolgen.

Bei größeren Läsionen, die den Verdacht auf einen Zystenbefund ohnehin nahelegen, ist der chirurgische Eingriff Mittel der Wahl. Hier erfolgt situationsabhängig eine Zystostomie oder Zystektomie.

Relative Indikationen zur periapikalen Chirurgie

Apikale Parodontitis

Wie eben ausgeführt sollen periapikale Osteolysen zunächst konventionell endodontisch in Form einer Primär- oder Revisionsbehandlung angegangen werden. Nachteilig ist die fehlende histologische Diagnosesicherung, so dass röntgenologische Nachkontrollen unbedingt erforderlich werden. Die Diagnose muss somit „ex juvantibus“ gestellt werden. Keine Ausheilung ist zu erwarten bei Vorliegen von Narbengewebe beziehungsweise echten Zysten. Im letzteren Falle wird meist eine weitere Größenzunahme festzustellen sein, so dass dann ein chirurgischer Eingriff zwingend indiziert ist.

Blockade des orthograden Weges durch die prothetische Rekonstruktion bei vorhandener apikaler Parodontitis

Bei noch unbehandeltem Endodont gibt es keine Alternative zu einer konservativen endodontischen Behandlung. Solche Fälle sind nicht selten als Folge eines Präparationstraumas zu sehen. Die betroffene Krone oder Füllung sollte möglichst entfernt werden, um einen sicheren Zugang zu schaffen. Auch für mangelhaft gefüllte, offensichtlich leicht revidierbare Wurzelkanäle gilt diese Priorität. Zu einer chirurgischen Revision der Wurzelregion wird man sich dagegen eher entschließen, wenn die genannten Schwierigkeiten bei einer röntgenologisch als befriedigend einzuschätzenden Wurzelfüllung bestehen und es trotzdem zu einer apikalen Läsion gekommen ist beziehungsweise eine bereits bestehende Läsion nach der endodontischen Behandlung keine Rückbildung zeigt. In der Regel sollte ein zusätzlicher retrograder Verschluss des Kanalquerschnittes am abgetrennten Apex erfolgen.

Besondere Gesichtspunkte ergeben sich bei Vorliegen von Stiftaufbauten, deren Entfernungsversuch ein gewisses Risiko der Wurzelfraktur birgt, vor allem bei sehr langen oder voluminösen Stiften. Hier kann ein chirurgischer Zugang mit retrograder Wurzelfüllung unter Belassen des Stiftes die sicherere Methode zur Zahnerhaltung sein. Kleinere Wurzelkanalstifte sind oftmals aber ohne große Schwierigkeiten, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Ultraschall, zu entfernen.

Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Ursache für Osteolysen an stiftgefüllten Zähnen nicht selten feine Wurzellängsfrakturen sind, die sich erst intra operationem dem mit Lupenbrille oder OP-Mikroskop bewaffneten Auge präsentieren (Abb. 7). Unter diesen Umständen muss der Zahn extrahiert werden.

Via falsa

Bei Zustandekommen einer via falsa ist zunächst der konservative Weg einzuschlagen, mit dem Versuch, die Perforation gegen das Desmodont möglichst dicht abzuschließen. Zeichnet sich bei einer späteren Röntgenkontrolle eine deutliche osteolytische Entzündungsreaktion ab, so kann jetzt noch versucht werden, nach direkter chirurgischer Darstellung eine zusätzliche Abdichtung von außen herbeizuführen.

Instrumentenfraktur

Zunächst sind alle technischen Möglichkeiten zu nutzen, ein frakturiertes Instrument von orthograd zu entfernen; allerdings sollte dabei ein zu großer Materialabtrag von Dentin vermieden werden. Gelingt die Entfernung nicht, so kann versucht werden, das in der Regel aus korrosionsfester Legierung hergestellte Instrumentenfragment in die Wurzelfüllung zu integrieren. Erst bei Hinweisen auf eine entzündliche apikale Veränderung ist eine chirurgische Revision erforderlich.

Kontraindikationen zu Wurzelspitzenresektionen

Spezielle Kontraindikationen liegen vor, wenn die Erhaltung des betroffenen Zahnes generell nicht sinnvoll erscheint. Dies kann verschiedene Gründe haben: fragliche prothetische Wertigkeit (vor allem im Hinblick auf ein Gesamtsanierungsbeziehungsweise Rehabilitationskonzept, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Verkürzung der Gesamtwurzel), nicht therapierbare, von marginal ausgehende Parodontopathien, allgemeiner Gebissbefund (Mundhygiene). Aus heutiger Sicht besonders zu betonen ist das Verlustrisiko an knöcherner Substanz, was Chancen mindernd wäre für eine alternativ in Frage kommende Implantattherapie.

Chirurgische Techniken der Wurzelspitzenresektion

Zeitpunkt der Wurzelfüllung

Schon aus Gründen der gebotenen Zeitbegrenzung des chirurgischen Eingriffes ist es sinnvoll, die meist zeitaufwändige Wurzelfüllung im Regelfalle präoperativ durchzuführen. Die Kontrolle auf dichten Verschluss des Endodonts ist nach der Resektion stets mit Hilfe einer Lupenbrille oder des OPMikroskopes am „Neoapex“ vorzunehmen und gegebenenfalls durch einen retrograden Verschluss zu optimieren.

Ist der Wurzelkanal jedoch durch endodontische Vorbehandlungen am Apex weit eröffnet oder auf Grund einer bestehenden Sekretion aus der periapikalen Region von orthograd nicht trocken zu legen, was bei zystischen Läsionen vorkommen kann, muss die Wurzelfüllung intraoperativ vorgenommen werden. Dies gilt auch für jene Fälle, wo der Wurzelkanal im Apexbereich durch frakturierte Instrumententeile, Stifte oder retrograde Füllungen blockiert ist und im Zuge der Resektion vor der orthograden Wurzelfüllung freigelegt werden muss.

Zugang zur Apikalregion

Schnittführungen und Lappenpräparation

Von Vorteil ist das Vorhandensein einer Panorama-Übersichtsaufnahme (OPG), um die Größe der vorhandenen oder zu erwartenden knöchernen Läsion sowie die Lagebeziehung des Operationsfeldes zu sensiblen Strukturen (For. mentale) abzuklären und damit das Lappendesign (Wundverschluss auf knöcherner Unterlage) festlegen zu können. Als Standardschnittführungen gelten der zum Trapezschnitt erweiterbare Winkelschnitt (Abb. 8a), der Bogenschnitt (Abb. 8b) sowie - bei größerer Ausdehnung des zu erwartenden knöchernen Defektes oder geringer Breite der keratinisierten, befestigten Mukosa – der Zahnfleischrandschnitt (Abb. 8c). Ein Zahnfleischrandschnitt ist auch obligat für den operativen Zugang an eine palatinal gelegene Wurzel. Vorhandene Fisteln sind vor der Schnittführung zu sondieren. Zeigt sich, dass die knöcherne Läsion, wie meist zu erwarten, direkt darunter liegt, muss der Schnitt in entsprechender Entfernung darum herum geführt werden.

Knochenpräparation

Der Knochen soll zielgerichtet auf die zu resezierende Wurzelspitze hin abgetragen werden.

Während im gesamten Oberkiefer die Knochenschicht über den Wurzeln – mit Ausnahme der palatinalen Wurzeln – von vestibulär her relativ begrenzt ist, kann diese im Unterkiefer, und hier vor allem im Molarenbereich (linea obliqua externa), eine beträchtliche kortikale Dicke erreichen. Bei Resektionen im Unterkiefer-Molarenbereich empfiehlt sich daher die Präparation eines so genannten kortikalen Knochenfensters [8]. Eine Verletzungsgefahr für den N. alveolaris inf. besteht kaum, da dieser unterhalb der Wurzelspitzen verläuft und erst im Zuge der Abtragung tieferer Knochenpartien in Erscheinung tritt. Der Knochendeckel wird am Ende durch Verkeilungseffekte fixiert. Auf diese Weise lässt sich der knöcherne Zugangsdefekt wesentlich verkleinern.

Resektion der Wurzelspitze

Nach Lokalisation der Wurzelspitze stellt sich – bei Vorhandensein einer periapikalen Knochenläsion – auch das umgebende Granulations- oder Zystengewebe dar. Dieses wird mit Hilfe geeigneter Instrumente (Exkavator, scharfer Löffel) vom peripheren Knochen und der Wurzelspitze gelöst oder zusammen mit der resezierten Wurzelspitze entfernt und zur pathohistologischen Untersuchung gegeben. Die Länge der resezierten Wurzelspitze beträgt zwei bis drei Millimeter – ein Maß, das der Ausdehnung des apikalen Kanaldeltas entspricht. Die oft ausgesprochene Empfehlung, die Resektionsfläche leicht nach vestibulär abzuschrägen, gilt der dadurch verbesserten Inspektionsmöglichkeit. Nicht notwendig ist das Absenken der Resektionsfläche auf das Niveau der umgebenden Knochenläsion mit Ausnahme der Fälle, wo eine Via falsa oder ein größerer Seitenkanal revidiert und gefüllt werden muss.

Inspektion der Resektionsfläche

Die sorgfältige Inspektion der Resektionsfläche ist mit entscheidend für den Erfolg einer Wurzelspitzenresektion. Dazu ist unbedingt eine Sehhilfe zu benutzen, am besten ein Operationsmikroskop [17]. Dieses ist einer einfachen Lupenbrille durch den stärkeren und variabel wählbaren Vergrößerungsfaktor (sinnvoll ist eine Vergrößerung von vier- bis 25fach) und vor allem die koaxiale Beleuchtung deutlich überlegen [3]. Allerdings gibt es mittlerweile auch eine Reihe von Lupenbrillen mit Headset und integrierter Beleuchtung (Übersicht siehe bei [7]).

Neben Wandständigkeit und Dichte der vorhandenen Wurzelfüllung wird der gesamte Resektionsquerschnitt auf Isthmusverbindungen zwischen Wurzelkanälen, offene, nicht abgefüllte Foramina und mögliche Frakturlinien überprüft. Manchmal wird mit einer Wurzellängsfraktur die Erklärung gefunden, warum ein scheinbar perfekt endodontisch behandelter Zahn eine apikale Symptomatik entwickelt hat. Da die Fraktur meist in vestibulo-oraler Richtung verläuft, zeigt sich die Frakturlinie oft schon nach Darstellung der Wurzelspitze. Die Extraktion des Zahnes ist dann unvermeidlich.

Isthmusverbindungen werden im Prämolaren- und Molarenbereich zwischen den beiden Kanälen einer Wurzel mit Hilfe des Operationsmikroskopes bei 15- bis 25facher Vergrößerung praktisch immer gefunden [4], wohingegen sie bei bis zu vierfacher Lupenvergrößerung kaum in Erscheinung treten. Diese Strukturen müssen, ebenso wie zusätzliche Foramina, präpariert und gefüllt werden.

Retrograde Wurzelfüllung

Mit den eben gemachten Feststellungen wird deutlich, dass im Zuge einer Wurzelspitzenresektion immer die Notwendigkeit einer retrograden Wurzelfüllung auftreten kann. Auch hier hat sich in den letzten Jahren ein offensichtlicher Wandel ergeben. Die retrograde Wurzelfüllung galt bislang vielfach als vertretbare Kompromisslösung bei insuffizienten Endobehandlungen. Das früher häufig benutzte Amalgam ist seit längerem in Deutschland für die retrograde Wurzelfüllung wegen möglicher toxisch-allergischer Wirkungen auf Grund seiner Korrosionsprodukte oder Legierungsbestandteile nicht mehr zugelassen. Gold, Glasionomerzemente und Komposite traten an seine Stelle, wobei die beiden letztgenannten Materialien sehr feuchtigkeitsempfindlich sind. Die Präparationen erfolgten mit dem Mikrowinkelstück, welches auf Grund seiner Bauhöhe entweder die Anlage einer großen Knochenhöhle oder ein starkes Einkürzen der zu resezierenden Wurzel erforderlich machten (Abb. 9a,b). Dazu war eine Präparation in der Kanalachse nur selten möglich. Für grazile Isthmuspräparationen waren die Bohrerköpfe außerdem zu groß.

Heute stehen mit ultraschallbetriebenen Instrumentenspitzen (Abb. 9c) ausreichend klein dimensionierte Ansätze für eine Mikropräparation von Kanaleingängen und Isthmusverbindungen zur Verfügung (EMS, KaVo). Der benötigte Freiraum beträgt über dem Apex nur vier bis fünf Millimeter. Die Arbeitsspitzen erlauben ein drei Millimeter tiefes, parallelwandiges Präparieren von Kanaleingängen und feinen Isthmusverbindungen (Abb. 9d,e). Konische Instrumentenspitzen sollten nicht Verwendung finden, da sie in der Tiefe des Wurzelkanals eine Keilwirkung ausüben und zu Frakturen führen können [18]. Auch dürfen keine Unterschnittpräparationen bei schmalen Wurzelkonfigurationen durchgeführt werden, um die Dentinsubstanz nicht zu schwächen oder zu perforieren [1].

Als Füllungsmaterialien werden neben Glasionomerzementen heute ZnO-Zemente, denen Al2O3, Silikate und Akrylate beigegeben sind und deren Eugenolanteil zu etwa 60 Prozent durch o-Ethoxy-Benzoesäure substituiert wurde, bevorzugt verwendet (Super-EBA, IRM). Als weiteres Material wird MTA-Zement (Mineral Trioxid Aggregate) empfohlen, der bei In-vitro-Untersuchungen besonders gute Abdichtungseigenschaften aufweist [2] und sich in Vergleichsstudien als biokompatibel gezeigt hat [19]. Die Materialien werden in die gereinigte und getrocknete Mikrokavität mittels geeigneter Träger appliziert und dann kondensiert und geglättet. Die Entfernung des so genannten Smear-layers mittels EDTA vor der Füllung optimiert den dichten retrograden Wurzelkanalverschluss [1].

Für die Zeit der Manipulation wird ein übersichtliches, das heißt blutleeres Operationsfeld benötigt. Durch Lokalanästhetika mit vasokonstringierenden Zusätzen lässt sich diese temporäre Blutleere vielfach erreichen. Bewährt hat sich insbesondere eine Nachinjektion unmittelbar vor Beginn der gezielten Inspektion und Behandlung des Resektionsquerschnittes, und zwar zu beiden Seiten des Alveolarfortsatzes im Sinne einer Infiltrationsanästhesie in Höhe oder leicht oberhalb der betroffenen Wurzelspitzenregion. Eine diffuse Blutung des Knochens kann mit Eisen-III-Sulfat oder einem kleinen, in Adrenalinlösung getränkten sterilen Tupfer gestillt werden. Auch eine temporäre Verblockung mit Knochenwachs wird empfohlen. Bei punktuell stärkeren Knochenblutungen erfolgt eine stumpfe Verbolzung der Blutungsquelle.

Intraoperative Wurzelfüllung/ Stiftversorgung

Im Falle einer bestehenden Obturation des Apex, beispielsweise durch eine retrograde Amalgamfüllung oder ein apikal frakturiertes Endoinstrument, kann es sinnvoll sein, das Hindernis im Zuge der Wurzelspitzenresektion zu beseitigen und erst dann von orthograd abzufüllen. Es kommen prinzipiell die bereits erwähnten Wurzelfülltechniken zur Anwendung. Bei entsprechend ungünstigen Querschnittsformen des oder der Kanäle muss eine zusätzliche retrograde Abdichtung vorgenommen werden.

Nur noch selten werden aus den oben bereits genannten Gründen die früher häufig angewandten kurzen Stiftsysteme oder gar Transfixationssysteme eingesetzt. Neben den anatomischen Schwierigkeiten bezüglich eines wandständigen und dichten Verschlusses engen zwei weitere Probleme deren Anwendungsspektrum ein: die Gefahr der Wurzelsprengung durch die relativ großen Stiftkaliber bei zierlichen Zähnen und die oft erschwerte prothetische Versorgbarkeit durch den vorgegebenen Stiftkern. Aus heutiger Sicht ist eine medizinische Indikation für diese Therapievariante als „letzte Rettungsmöglichkeit“ für den betroffenen Zahn tatsächlich kaum mehr zu erkennen, nicht zuletzt deshalb, weil bei einem Scheitern ein größerer lokaler Knochenverlust droht. Ein Zahn, dessen Erhaltbarkeit nur noch durch transapikale Fixation möglich erscheint, sollte besser extrahiert und durch ein in seiner Prognose wesentlich günstigeres enossales Implantat ersetzt werden.

Versorgung der Knochenhöhle

Nur bei größeren Knochenläsionen (Zysten) ist, je nach Ausdehnung und zu erwartender regenerativer Potenz des Umgebungsknochens, eine Auffüllung mit Biomaterialien oder autogenem Knochen zu erwägen [11].

Nachsorge

Im Anschluss an die Wundversorgung erfolgt eine röntgenologische Dokumentation des postoperativen Befundes zur Kontrolle der resezierten Wurzel und der Größe des Knochendefektes. Diese Aufnahme dient vor allem zum Vergleich mit späteren Aufnahmen nach sechs Monaten und einem Jahr, um die periapikale Knochenregeneration als wichtiges Kriterium für den Heilungserfolg zu erfassen.

Der Erfolg einer Wurzelspitzenresektion ist dann gegeben, wenn es zu einer röntgenologisch vollständigen knöchernen Ausheilung dieser Defektbereiche kommt und der betroffene Zahn klinisch symptomfrei und trotz verkürzter Wurzel funktionell vollwertig ist. Ein Erfolg kann auch angenommen werden, wenn es im Endeffekt zu keiner kompletten periradikulären Ossifikation kommt, die periapikale Restläsion jedoch in der Folgezeit röntgenologisch in ihrer Größe konstant und der Zahn symptomlos und funktionsstabil bleibt. Als Zeichen eines Misserfolges sind zu nennen: zunehmende Lockerung, apikale Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkeit, Fistelbildung. Auch das Ausbleiben einer röntgenologisch sichtbaren Hartgewebskonsolidierung muss als Misserfolgskriterium gewertet werden, selbst wenn der Zahn bei fehlender klinischer Auffälligkeit noch seiner Funktion nachkommen kann. Er darf jedoch nicht als vollwertiger prothetischer Pfeiler gesehen werden.

Alle Versuche, einen Zahn zu erhalten, sollten eingestellt werden, sobald erkennbar ist, dass weitere Behandlungen den Erhalt des alveolären Knochens gefährden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Wurzelspitzenresektion erfolglos geblieben ist; eine Zweit- oder Drittresektion sollte in der Regel nicht stattfinden.

Zusammenfassung

Aus heutiger Sicht ist festzustellen, dass dank verbesserter endodontischer Therapieverfahren die Notwendigkeit zu einem chirurgischen Eingriff an der Wurzelspitze deutlich zurückgegangen ist. Wenn es zu einem Eingriff kommt, sollten die aktuellen Präparations- und Füllungstechniken für eine suffiziente ortho- und retrograde Obturation des Wurzelkanals unter Verwendung geeigneter Sehhilfen genutzt werden.

Prof. Dr. Georg-H. Nentwig
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie
des ZZMK
der Universität Frankfurt (Carolinum)
60590 Frankfurt am Main
Mail: G.H.Nentwig@em.uni-frankfurt.de

Anmerkung:
Die Abbildungen 6 und 7 stammen aus dem
Band Zahnärztliche Chirurgie, Praxis der
Zahnheilkunde, 4. Auflage, Urban & Fischer,
2003; die Abbildung 8 aus der 3. Auflage,
Urban & Schwarzenberg, 1995

• Nicht mikrobiell infizierte Gewebsnekrosen der Pulpa (so genannte nicht infizierte Nekrose)

• Mikrobiell infizierte Gewebsnekrosen der Pulpa (so genannte infizierte Nekrose)

• Traumatisierung der periapikalen Region durch Überinstrumentierung des Wurzelkanals

• Mikrobielle Infektion des Periapex durch Überinstrumentierung des Wurzelkanals

• „Fremdkörperreaktion“ auf eingebrachte beziehungsweise überfüllte Materialien (Medikamente, temporäre, definitive Wurzelfüllmaterialien)

• Mikrobielle Restinfektionen nach Endotherapie

• Reinfektionen nach endodontischer Therapie ( koronales Leakage)

• Traumatisierung der periapikalen Region durch chirurgische Therapie (WSR)

• Mikrobielle Infektion des Periapex durch chirurgische Therapie (WSR)

• Unvollständige Regeneration nach chirurgischer Therapie (WSR)  

Tab. 1: Ursachen für endodontisch bedingte periapikale Läsionen




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